妇产异位妊娠

异位妊娠,山东省千佛山医院 闫莉,异位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP),定义：指受精卵着床于子宫体腔外部位的妊 娠。又称宫外孕（extrauterine pregnancy)。发病率：明显上升。 1：561：93,排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图,子宫内膜,子宫肌层,子宫外膜,卵巢,发育中的卵泡,阔韧带,受精, 受精卵进行卵裂并逐渐向子宫运行,胚泡开始脱离透明带, 胚泡与子宫内膜接触准备植入, 桑椹胚进入子宫,输卵管壶腹部,卵泡破裂排卵,输卵管,子宫,异位妊娠的几种类型,输卵管妊娠 95 壶腹部（60） 峡部 （25）卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠阔韧带妊娠子宫残角妊娠,1. 慢性输卵管炎 慢性输卵管黏膜炎；输卵管周围炎； 管腔狭窄，功能受损。 2. 输卵管发育不良或功能异常,一输卵管妊娠的病因,3.避孕失败：IUD、输卵管绝育术后再通4. 受精卵游走 5.辅助生殖技术 6.其他 肌瘤 卵巢肿瘤 输卵管成形术后,二.异位妊娠的病理生理,1.输卵管变化,2.子宫变化,子宫变软、增大。子宫内膜呈蜕膜反应，真蜕膜形成；或出现A-S反应，内膜腺体增大，腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡抹状、浆内含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%异位妊娠具有此种表现。,3.转归结局,输卵管妊娠流产（tubal abortion),输卵管妊娠破裂(tubal rupture), 继发性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy) 陈旧性宫外孕 胚胎死亡，机化,三.诊断,病史临床表现 症状 体征3. 辅助检查,1. 病史,慢性盆腔炎 人工流产 STD 盆腔手术史 IUD 辅助生殖史,2. 临床表现,症状 1.停经史 一般病人均有68周停经史 2.腹痛 多样；多突然发作，呈持续性、撕裂样痛，伴有肛门坠痛。 3.阴道流血 4.晕厥与休克 出血与阴道流血量不成比例 5.盆腔块物,体征 1.一般状况：贫血貌，血压下降、休克。 2.腹部检查：肌紧张，压痛、反跳痛；移 动性浊音。 3.妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛、摇摆痛，附件区压痛。,（1）妊娠试验 尿 血 -hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可测出，受精第10天即着床2-3天后，放免法可测出-hCG。,3. 辅助检查,异位妊娠时hCG表现有两个特点：,1.hCG值较宫内早孕低。一般不超过6500mIU/ml（1000ng/ml）。2.hCG倍增时间延长。宫内早孕hCG倍增时间为1.4-1.9天（孕23-35天为1.6天；孕35-42天为2.0天；43-49天为2.5天）。而宫外孕可能大于3天，或不增、或反而下降由于其受精卵在宫外，不能形成完好的蜕膜反应，以抵抗滋养细胞的侵蚀，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成hCG减少。,（2）超声检查,1.宫内无妊娠囊；2.子宫旁一侧可见边界不清、回声不均的混合性包块：3.直肠陷窝内有液性暗区；4.有些病例在宫旁包块内可见胚囊或胚囊内见到胚芽及原始心管搏动。1991年曹来英将输卵管妊娠的超声表现分为四型：流产型、破裂型、未破型及陈旧型。,输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型 流产型 破裂型 未破型 陈旧型 子宫变化 大小 15.6cm 15.6 15.6-16.8 14.8 形态 正常 正常 正常或侧角凸起 正常宫内回声 强光点分布不均 同左 强光团间质部时子 宫腔内强光带 或有假孕囊 宫角内有妊囊胎心 回声无妊囊宫外混合性包块 形态 不规则 同左 规则 尚规则 包膜 无 无 有 假包膜厚不光滑 双环征 有 有或不清 有 一般显示不清 双环壁 完整光或不光 回声中断缺损 完整光滑 - 双环内经 1.0cm 1.0cm或不清 1.0cm内有孕 - 囊、胎儿、胎心 盆腹腔积液 均有以盆腔 均有大片液性 无或盆腔内少 无 为主 暗区 许液性暗区,（3）阴道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）用于怀疑有腹腔内出血者。,（4）腹腔镜(laparoscopy),通过腹腔镜检查不仅可以明确诊断，避免贻误病情，同时可以手术治疗。,（5）子宫内膜病理检查 （诊断性刮宫）,1.适用于阴道流血多，排除宫内妊娠流产 2.目前少用。异,（一）黄体破裂,1.诱因：外伤、间接外因、炎症。2.发生时间：黄体期3.症状、体征：腹腔内出血表现，较宫外孕轻。4.实验室检查：hCG(-),WBC正常。5.治疗：手术。,四.鉴别诊断,（二）急性输卵管炎（出血性）,1.病因：炎症2.诱发因素：宫内操作（近期内）史3.病理改变：炎症改变。单侧或双侧。 4.症状、体征：症状较宫外孕轻些。腹腔内出血较少。5.实验室检查：hCG(-),WBC6.治疗：药物、手术,（三）急性阑尾炎,1.病因2.症状、体征：转移性右下腹痛，阑尾点压痛3.实验室检查：hCG(-),WBC4.治疗：保守、手术,（四）卵巢囊肿扭转,1.病史：盆腔内包块史2.症状、体征：盆腔内包块边界清楚3.实验室检查：hCG(-)4.超声检查：子宫一侧有卵巢肿块5.治疗：手术,（五）先兆流产,1.病史：停经史2.症状、体征：较轻3.实验室检查：hCG(+)4.超声检查：宫内见妊娠囊5.治疗,五.处理,早期诊断异位妊娠可使处理有选择性，除消除死亡，减少发病外，可有助于保留生育功能，减少再次宫外孕的危险。 保守治疗 1. 期待疗法 2. 药物治疗 手术,1.期待疗法 (expectant management),1955年Lund提出期待疗法。1991年Pansky观察61例自愈50例（84%），输卵管通畅率为85%（23/27），以后妊娠率为52%（12/23）。1994年Ballasch观察114例自愈89例（78%），输卵管通畅率为81%（31/38）期待疗法中60%住院1个月以上。,适应症, 疼痛轻微（无临床症状）。 无腹腔内出血或输卵管破裂证据（子宫直肠窝积液少于100 ml）。 附件包块3cm。 -hCG逐渐降低。（1000IU/l） 有随诊条件。应注意观察临床表现、生命体征、测量- hCG、超声检查。连续2次- hCG不降或升高，不宜继续观察。,2.药物治疗（medical treatment),适应症 无药物治疗禁忌证 输卵管未破裂或流产 输卵管妊娠包块4cm 无明显内出血 - hCG2000U/L,（1）甲氨喋呤（MTX）,甲氨喋呤是一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸、氨基酸丝氨酸及甲硫丁氨酸的合成，从而抑制DNA合成及细胞复制，因此它对妊娠滋养细胞也有抑制作用。有许多有关氨甲喋呤治疗宫外孕的报道。Stowall及Ling报道氨甲喋呤治疗的成功率高达94.2%。1956年始用于治疗滋养叶疾病。1965年Hreshchyshyn用于治疗腹腔妊娠。1982年Tanaks治疗间质部妊娠成功。1983年Farabow治疗宫颈妊娠成功。,用药方式：,单次给药 即一次深部肌肉注射MTX 50mg/m体表面积。可在治疗一周后重复应用。分次给药 MTX 0.4mg/kg/day, 连续5。局部注射 异位妊娠包块内局部注射氨甲喋呤10-25mg（腹腔镜下或B超指引下）,监测： 临床症状-腹痛 -hCG隔日测定 B超监测 保守失败： - hCG不降或上升，出现内出血征象，及时手术。,毒性反应：,消化道反应骨髓抑制药物皮疹脱发药物性肝炎肾功障碍大部分反应是可逆的,(2)其他药物 米非司酮、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖、中药天花粉等。 (3)中药治疗 以活血化瘀为主，包块型兼用散积消瘀。号方 丹参、赤芍、桃仁。号方 加三棱、莪术。,3 手术(surgery),根治性手术：切除患侧输卵管 保守性手术：保留患侧输卵管,适应症 腹腔内出血或生命体征不稳定者 诊断不明确者 异位妊娠有进展，附件包块增大或- hCG升高者 随访不可靠者 保守治疗禁忌者,保留输卵管手术的适应症：,年龄小于35岁； 有生育要求； 一侧输卵管已经被切除； 希望再孕要求保留输卵管且理解再吻合手术的危险；,3.腹腔镜手术,1973年Shapiro施行首例腹腔镜下输卵管开口术。腹腔镜手术以其手术效果好，病人痛苦少，术后恢复快在妇产科的应用越来越普及。腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式。它适合那些输卵管未破裂或者输卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例。可选择输卵管切除术或输卵管开窗术。卵巢妊娠可在腹腔镜下切除妊娠灶。但需要有丰富的腹腔镜手术经验者施行。,结 局：首次EP 后，1/3获正常宫内妊娠。1/3继发不孕。1/3再次发生EP。 （1）持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP) 发病率大约在3%-20%。到目前为止仍无一个统一的诊断PEP的定义。其特点为输卵管妊娠保守性手术后血-hCG下降缓慢或上升（15%或不降）； 手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞；部分患者因腹痛或内出血需药物或手术治疗。 有人认为术后第1天hCG水平应下降50%，否则易发生PEP。,（2）重复性EP（repeated ectopic pregnancy, REP) 首次EP经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者。 间隔时间：一般半年到3年。 发生率：初次EP，对侧输卵管正常，REP为7.7%，对侧输卵管缺如或有病者，REP为28.5%，证明对侧输卵管状态与REP相关。,七.特殊部位异位妊娠,（一）宫颈妊娠（cervical pregnancy)：宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育，是异位妊娠中罕见和危重的、处理较困难的类型。以停经后持续或无痛性阴道大量流血及宫颈管增大增粗为其临床特征。大量流血或严重感染可危及患者生命。,诊断标准,妇科检查发现膨大的宫颈上方为正常大的子宫；妊娠囊完全位于宫颈管内（在宫颈内口以下） ；分段诊刮宫腔内