汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表_第1页
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1 / 2汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表姓名性别年龄身份证 号码照片参保单位参保地市本级（）县（区）定点医疗机构名称定 点 零 售 药店名称申报时间年月日联系电话申请病种申请病种恶性肿瘤门诊放化疗多耐药肺结核器官移植术后抗排斥药糖尿病慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析曼性肾功能衰竭（不透析）心脏病干硬化（失代偿期）帕金森综合征风湿、类风湿关节炎白血病脑血管病恢复期慢性活动性肝炎慢性再生障碍性贫血精神疾病系统性红斑狼疮原发性高血压恶性肿瘤晚期（不放疗、化疗）简要病史及 相关检查 报告申请人：年 月日鉴定结果及治疗用药方案2 / 2鉴定结果及诊断医生（签名）：治疗用药方案年 月日专家组鉴定 意见鉴定医院（盖章）年 月日县（区）社保经办（签章）机构意见：年 月日市社保经办机构意见：（签章）年 月日说明：1 申请人需提供二级（含二级）以上医疗机构出具的诊断证明，近期住院病案首页、 出入院记录或门诊病历、检查化验报告单等病历资料一份，并张贴近期证件照片。本表一式两份，社保经办机构留存一份，申请人留存一份。诊断医师需在该表指定注明相关病种详细地用药治疗方案，此表作为购药就医依据。

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