小儿贫血诊治进展-PPT课件.ppt

定义,贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数（RBC）或血红蛋白量（Hb）低于正常小儿的RBC和Hb随年龄不同而有差异WHO标准：Hb低限值（注意海拔影响）6个月6岁者为110gL，614岁为120g/L6个月以下的婴儿(我国小儿血液会议暂定)：Hb新生儿期145g/L16个月时100g/L,1,贫血的分类,贫血程度分类：轻度、中度、重度、极重度注意：新生儿贫血的标准不同病因分类：生成不足、溶血性、失血性形态分类：大细胞性、正细胞性、小细胞性、小细胞低色素性,2,病因分类红细胞和血红蛋白生成不足造血物质缺乏骨髓造血功能障碍：再障、纯红再障其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，MDS，癌症性贫血等,3,溶血性贫血红细胞内在异常红细胞膜结构缺陷红细胞酶缺乏：G6PD、PK、GPI、P5N血红蛋白合成或结构异常：地贫,4,红细胞外在因素免疫因素：如新生儿溶血症、AIHA、药物所致的免疫性溶血性贫血等非免疫因素：感染因素（败血症、支原体、EB等）物理化学因素：如烧伤、苯、铅、砷、蛇毒等可直接破坏红细胞其他：如脾亢、DIC、PNH、TTP（血栓性血小板减少性紫癜）、HUS（溶血尿毒综合征）、肝豆状核变性、AIPS(自身免疫性淋巴细胞增生综合征)等,5,贫血的形态分类小细胞低色素性贫血：IDA，地贫，慢性疾病（感染、炎症、恶性肿瘤、慢性肾病），维生素B6效应性贫血，铁粒幼红细胞性贫血，铜缺乏性贫血，肺含铁血黄素沉着症，铅中毒，转铁蛋白缺乏症大细胞性贫血：B12/叶酸缺乏、MDS、肝病、甲低（部分）、B6缺乏（部分）、B1缺乏（部分）、乳清酸尿症、网织红增多症、正常新生儿,6,正细胞性生成减少：再障，纯红再障骨髓浸润（白血病、恶性肿瘤、骨髓纤维化）血液损失（早期）溶血：红细胞酶缺乏，红细胞膜缺陷（部分），免疫性溶血，中毒，感染，微血管病性溶血（DIC、溶血尿毒症综合征、高血压、心脏疾病）等,7,实验室检查,外周血检查血常规：红细胞计数和血红蛋白，MCV、MCH、MCHC，白细胞和血小板计数，白细胞分类，嗜酸中性粒细胞红细胞形态：对贫血的诊断有较大启示，如缺铁性贫血、红细胞呈球形、遗传性球形细胞增多症、地中海贫血等有特征性变化网织红细胞计数：反映骨髓造红细胞的功能红细胞宽度（RDV）：区分IDA和轻型地贫（MCV，RDV14%为IDA,14%轻地贫）,8,骨髓检查具有诊断意义的贫血：如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼细胞性贫血支持或符合：增生性贫血如溶血性贫血，感染性骨髓象，ITP大便检查潜血试验寄生虫,9,尿检查颜色：溶血时颜色改变尿胆红素和尿胆原：溶血时尿胆原增高潜血：血红蛋白尿时阳性含铁血黄素尿阳性（Rous试验）：是肾小管重吸收的血红蛋白分解为血红素，进一步分解为原卟啉和铁，过多的铁以含铁血黄素形式沉着在肾小管上皮细胞，脱落即为含铁血黄素尿,10,铁代谢的检查血清铁蛋白（SF）红细胞游离原卟啉（FEP）锌卟啉（ZPP）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS）骨髓可染铁红细胞内碱性铁蛋白（EF）转铁蛋白受体（TfR）,11,确定溶血的检查溶血证据：RBC、Hb降低；尿胆原：急性溶血增高，慢性溶血不一定高；血红蛋白尿阳性；血清间接胆红素（血管外溶血不增高）、血浆游离血红蛋白增高，血浆结合珠蛋白降低，血浆高铁血红素白蛋白（Schumm试验）一次溶血后可存在多日；含铁血黄素尿阳性代偿增生证据：网织红细胞升高，白细胞、血小板可能增高，增生性骨髓象,12,红细胞膜缺陷的检查红细胞形态：球形红细胞10%？红细胞渗透脆性：增高24小时孵育脆性，100%阳性（地中海贫血和血红蛋白病降低）其他：酸化甘油试验、红细胞膜蛋白电泳、红细胞膜蛋白定量检查（放免法）、基因检查等,13,红细胞酶检查G-6PD的筛查MHb还原试验荧光斑点法硝基四氮唑蓝（NBT）法G-6PD活性测定:注意不同方法正常值不同G-6-PD/6-PGD比值测定变性珠蛋白小体生成试验（Heinz）：G-6PD缺乏溶血期阳性（不稳定血红蛋白病阳性）,14,地中海贫血和血红蛋白病的检查地贫筛查试验（6项）溶血度（脆性）：正常值：60%HbF血红蛋白电泳HbA2G-6-PDMHb,15,地贫（组合）筛查（5项）：溶血度（脆性）：正常值：60%HbF血红蛋白电泳：HbA2、HbH红细胞形态ZPP,16,异常血红蛋白病的检查Hb电泳：除HbE外，多需高/中压电泳热变性试验/异丙醇试验：阳性变性珠蛋白小体生成试验（Heinz）：阳性肽链分析基因分析：对诊断和产前诊断有重要意义基因分析阴性能否定诊断？,17,PNH的实验酸化血清溶血（Ham试验）糖水溶血实验蛇毒因子溶血试验补体溶血敏感CD55、CD59表达,18,自身免疫性溶血性贫血的检查Coombs试验：阳性有诊断意义，阴性？不断提高阳性率，不断改良方法常规试管法(CTT)：虽经改良，敏感性有所提高，但仍不能满足临床需要仍有阴性单克隆抗体特异性的凝胶法(geltest,GT)：其敏感性有所提高流式细胞仪（FCM）：敏感性高但昂贵血管内溶血证据红细胞形态改变,19,诊断思路,有关病史询问发病年龄：出生后，婴儿期，儿童期病程经过：急、慢；伴随症状：出血、黄疸、骨痛、神经症状、肝脾淋巴结肿大喂养史过去史家族史（含籍贯）,20,有关体格检查生长发育营养状况指甲、毛发皮肤、黏膜肝、脾、淋巴结,21,有关实验检查的选择血常规、网织红细胞、外周血细胞形态贫血不伴白细胞和血小板变化小细胞低色素性大细胞性正细胞（正色素）性贫血伴有白细胞和/或血小板变化白血病/恶性肿瘤出血性免疫性（Evens，TTP，HUS，AILP）,22,小细胞低色素性MCV、MCH、MCHC均降低（单纯小细胞性MCHC不降低）网织红细胞升高伴有红细胞异形、靶形：地贫有关检查红细胞无异形：肺含铁血黄素沉着症检查红细胞有嗜碱点彩：铅中毒网织红细胞降低或正常红细胞大小不等、中央浅染：IDA检查慢性感染/炎症贫血，铁粒幼红细胞贫血，转铁蛋白缺乏症等检查,23,大细胞性贫血MCV、MCH升高，MCHC正常网织红细胞降低或正常巨幼细胞性贫血,乳清酸尿症MDS、甲低、B6缺乏、B1缺乏、肝病正常新生儿网织红细胞升高网织红细胞增多症,24,25,血常规贫血不伴WBC/PLT变化贫血伴WBC/PLT变化小/低大/高正性骨髓/出血检查网高网低网高网低网高网低异形形正异形形正异形形正异形形正形正形正地贫肺铁缺铁炎症网高巨幼甲低出血再障铅毒铁粒乳尿B6溶血纯红转铁MDSB1酶白血肝病膜恶瘤新儿免疫感染DIC中毒TTPHUS心病,26,小细胞低色素性贫血的鉴别诊断,疾病临床特征形态网红骨髓SITIBCTSSFFEP缺铁6月2岁高发大小不等/N内铁有缺铁原因浅染扩大外铁地贫阳性家族史不等异形铁粒婴儿期起病靶形,HbF幼特殊面容电泳改变肝脾肿大炎症炎症或感染有时仅小/N感染SR/CRP细胞性象铁粒顽固贫血铁/N外铁幼剂治疗无效环状家族史铁粒幼,27,疾病临床特征形态网红骨髓SITIBCTSSFFEP肺含发作苍白无力铁咳嗽，痰带血胸X线网点影痰/胃液含铁血黄素细胞铅中血铅嗜碱性铁粒不定毒长骨X线改变点彩幼转铁自幼贫血内铁蛋白肝脾轻大外铁缺乏铁剂无效铜缺脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少，浅表静脉扩张，自发性肋乏贫骨、干骺端骨折，精神发育障碍。白细胞减少，血清铜蓝血蛋白下降,28,溶血性贫血的鉴别,类型急性、慢性溶血先天、获得性溶血血管内、血管外溶血,29,临床表现急性溶血：急性起病，全身不适，寒颤、高热、头疼、腰背四肢酸痛及腹痛,有时伴恶心、呕吐、腹泻，有些患者腹痛严重，有腹肌痉挛,甚似急腹症；同时出现贫血、黄疸、尿色棕红(血红蛋白尿)慢性溶血起病缓慢，主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大；胆结石及小腿溃汤在小儿较少见，慢性重度贫血常致骨骼异常。病程中可出现危象（急性溶血、再生障碍危象）溶血的实验室证据（见前）,30,血管内溶血和血管外溶血的鉴别血管内溶血血管外溶血病程急慢病因获得性溶血性贫血（如同先天性遗传性溶血性贫血种免疫性溶血、蚕豆病）（如性球形细胞增多症）溶血场所在血管内破坏红细胞在单核巨噬细胞系统中贫血程度+/溶血危象时+黄疸+/溶血危象时明显肝脾肿大+血红蛋白尿常见无,31,血管内溶血常见：免疫性溶血（AIHA、同种免疫），药物性，G6PD，HbH，HS,DIC少见：PNH，HUS，TTP，肝豆状核变性，物理化学因素，败血症，感染（支原体、EB等）血管外溶血常见：地贫（感染诱发血管内溶血，尤其HbH），异常血红蛋白病，HS，少见：脾亢,32,几个特殊临床问题,轻型地贫合并缺铁轻型地贫一般无输血，如喂养不当常合并缺铁，此时贫血可较明显，且HbA2不增高，易漏诊，纠正缺铁后HbA2升高。鉴别注意家族史，基因分析有助确诊。球形红细胞不高的HS部分HS病人外周血和骨髓的红细胞未见球形红细胞，此时诊断注意：家族史，脾大明显，感染容易诱发溶血而加重贫血和脾大，脆性试验有助确诊,33,Coombs阴性的AIHA原因试剂敏感性不够试剂局限性，仅IgG，无IgM、IgA红细胞洗涕不充分如何诊断充分了解临床特征排除其他溶血性疾病诊断性治疗,34,缺铁性贫血研究的一些进展,35,缺铁发生率2000-2001年全国（15省市）7月-7岁调查儿童铁缺乏发生率年龄IDIDAIDIDA7-12月44.720.565.21-3岁35.97.843.74-7岁26.53.530.07月-7岁32.57.840.3（中华儿科杂志2004，42：887-91）,36,铁代谢的一些问题茶对铁吸收的影响MenmenL等对成人（954男1639女）研究结果显示：红、绿、草药茶与铁消耗无影响（EurJClinNutr,2007,61:1174-9）HogenkampPS等对1605例成人研究显示：红茶与SF无关（男p0.059,女p0.49）与Hb无关（男p0.33,女p0.49）（BrJNutr,2008Feb14）,37,海帕西定（Hepcidin）在铁代谢中的作用Hepcidin是肝脏合成的一种小肽作用：调节肠道铁的吸收、调节胎盘母-婴铁运转、巨噬细胞对铁从Hb的再循环、储存铁释放等通过与ferroportin结合及诱导其变性来抑制细胞外流（cellularefflux）铁超负荷时Hepcidin合成增加，缺铁、缺氧时合成减少（CurrOpinHematol.2004,11:251-4;AmJPhysiolGastrointestLiverphysiol,2006,290:199-203）,38,孕妇SF与婴儿出生状况的关系（120例）孕妇SF与婴儿出生体重正相关（r0.430,p0.001）；与出生身高正相关（r0.430,p0.001）（FoodNutrBull,2007,28:419-25）哺乳期母亲补铁对纯母乳喂养婴儿铁影响82mg/d，69/82完成；对照63/86完成4月后：Hb、SI、SF均无差别（TurkJPediatr,2006,48:301-7）,39,临床表现严重缺铁可致三少39岁、女，严重IDA血象三少，IV铁剂后三少加重，继续后好转（JMedCaseReport,2007Des,1:175）IDA与缺血发作（ischemicstroke）1238月婴幼儿158例发作组（15例）：8例IDA（53%）对照组（143例）：13例IDA（13%）比对照组高10倍（Pediatrics,2007,120:1053-7）,40,IDA与神经系统发育IDA与运动（motor）发育足月出生，912月婴儿77例，无急、慢性疾病：28IDA,28ID,21ISIDA/ID:与以下几项相关PeabodygrossmotorINFANIBstandingitemmotorquolityIDA:还与toyretvieval相关结论：铁状况与运动发育线性相关,41,缺铁对认知的影响全世界14个研究中除1个研究外，都显示：IDA的认知测试得分比正常低（WHO1998;JNutr,2001,131:649s-668s;SeminPediatrNeurol2006,13:158-65）所有接受铁剂治疗的孩子从婴儿到青少年的随访都报道得分较低的结果（NutrRev2006,64:s34-s43）Hb每下降10g/L，智商将下降1.7（WHO2004）,42,有关缺铁和认知关系的研究6-24月IDA高发年龄缺铁和认知记忆的关系用事件相关电位（ERP）作为评价注意力和记忆力的手段以熟悉（面对母亲）刺激反应注意力不熟悉（陌生人）刺激反应记忆更新结果：IS组：9月龄时表现与年龄一致的发育模式IDA组：12月时才表现这种反应模式（Pediatrics2007,120:e336-345）,43,铁缺乏婴儿发生认知发育落后的机制多年研究显示：几个神经系统发育重要过程（髓鞘形成、树突形成、突触形成、神经传递）都高度依赖含铁酶和血红蛋白（YoudimMBH1988）近年研究显示：缺铁对髓鞘形成、神经解剖和神经递质功能都会产生短期或长期的影响，尤其在纹状体和海马区（NutrRev2006,64:s34-s43）,44,海马区在识别记忆中负责区分新的和熟悉的刺激IDA婴儿，这个区域受到影响最大神经代谢（细胞色素C氧化酶的活性）减弱以及海马区树突结构的改变，与空间记忆作业和高度特异性背部海马区作业（如跟踪任务）的执行能力下降有关（PediatrRes2000,48:169-76;DevNeurosci2003,25:412-20BehavBrain2006,171:261-70）,45,IDA脑血流速率的变化36例，6-36月，男27例，女9例Hb100g/L：23例Hb100g/L：13例测定end-diastolicvelocity(EDV)结果：前脑动脉：EDV无差异（P0.051）中脑动脉：EDV有差异（P0.016）后脑动脉：EDV、peak-systolicvelocity与Hb水平明显相关（JPediatrHematolOncol,2007,29:747-51）,46,铁代谢的检查可溶性转铁蛋白受体（sTfR）意义sTfR和骨髓铁状况比较sTfR骨髓铁例数Hb、MCV、MCHC正常正常49正常升高正常13轻度降低升高降低14降低（Pathology2007,Dec7,1:175）,47,治疗有关右旋糖酐铁（irondextran）全量注射（TDI，totalironinfusion）回顾214例TDI结果；效果：Hb升20g/L，Hct升5.3%副作用：恶心：2.2%头痛、呕吐、寒战、背痛:1.1%发热、腹泻：0.5%结论：有效、安全（IntJPract2008,62:413-5）,48,儿童70例（20例溃疡性结肠炎、50例克隆病）119次TDI的结果：效果：Hb升29g/L副作用：即时过敏反应：9%结论：对口服无效者，安全、有效（JPediatrGastroenterolMutr2002,34:286-290）,49,地中海贫血诊治的一些进展,50,有关产前诊断植入前诊断：是国外常用方法，在胚胎28个细胞期分离出单个细胞进行检测脐带血穿刺：目前在国内较普遍使用，在B超引导下于妊中期1732周经母腹抽取脐带静脉血检查母体外周血分离胎儿细胞，进行胎儿的DNA分析,51,母体血浆中胎儿DNA分析母体血浆中存在胎儿血浆（3%4%）于孕1117周期间抽10ml母血分离可得到胎儿DNA以供分析采用肽核酸富集PCR方法（peptide-nuceicacid-meditedenrichedPCR）对41例进行检测，与绒毛DNA分析完全一致（Haematologica,2008May6）,52,诊断的一些问题家族史、籍贯、现病史、临床表现、血常规（Hb、MCV）、红细胞形态、网织球、地贫6项是临床诊断的基础分子生物学方法帮助诊断和产前诊断CD177表达增加，原是真性红细胞增多症的特征，现认为是骨髓造血增高的一个特征，包括轻、中、重地贫，HbS/-地贫等（BrJHaematol,2008,141:100-104）,53,有关铁负荷的评估传统方法：SF、肝活检测肝铁含量、MRI造血活动评估：血sTfR、EPO、尿hepcidin中间型地贫：Hepcidin明显缺乏，与sTfREPO呈明显负相关重型地贫：Hepcidin增加（可能因输血后造血减少，铁负荷增加）两者肝铁含量一样