亚健康调查表通用版.doc

亚健康调查表姓名性别男 女填表日期年 月 日身高体重血压mmHg / mmHg已婚 未婚其他以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易乏力，不易复原？ 经常 偶尔 无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? 经常 偶尔 无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ 经常 偶尔 无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ 经常 偶尔 无 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ 经常 偶尔 无 6 您是否有体重减轻？ 严重（半年内减轻510公斤）不严重（半年内减轻5公斤） 无减轻7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? 经常 偶尔 无 8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? 经常 偶尔 无 9 您是否感到局部肢体麻木？ 经常 偶尔 无 10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ 经常 偶尔 无 11 您是否感到舌燥口干？ 经常 偶尔 无 12 您是否感到自感低烧，夜有盗汗 （盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ 经常 偶尔 无 13 您是否感到腰酸背痛？ 经常 偶尔 无 14 您是否有口舌溃疡？ 经常（3次/年） 偶尔（12次/年） 无 15 您是否有食欲不振，反酸嗳气？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 16 您是否有便稀或便秘？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 17 您是否感到腹部饱胀？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 18 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ 经常（2次/年） 偶尔（1次/年） 无 19 您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？ 经常（2次/年） 偶尔（1次/年） 无 20 您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 21 您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 22 您是否感到心悸心慌，心律不整？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 23 您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 24 您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？ 经常（2次/月） 偶尔（1次/月） 无 25 您是否感到性功能减退？ 经常 偶尔 无 26 您是否月经不调？ （女） 经常 偶尔 无 27 您是否感到精神紧张，焦虑不安？ 经常 偶尔 无 28 您是否感到孤独和忧郁苦闷 经常 偶尔 无 29 您是否感到注意力分散？ 经常 偶尔 无 30 您是否感到容易激动，容易生气？ 经常 偶尔 无 31 您是否感到无事自烦，情绪低落？ 经常 偶尔 无 32 您是否感到记忆减退和健忘？ 经常 偶尔 无 33 您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？ 经常 偶尔 无 34 您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？ 经常 偶尔 无 35 您是否感到精神不振，反应迟钝？ 经常 偶尔 无 36 您是否感到想象力贫乏？ 经常 偶尔 无 37 您是否感到过于在乎别人对自己的评价？ 经常 偶尔 无 38 您是否常有无助感，无望空虚？ 经常 偶尔 无 39您是否感到自卑，自闭？ 经常 偶尔 无 40 您是否经常上网 经常（1次/日） 偶尔（1次/周） 无 41您每次上网时间经常在四小时以上吗？ 经常 偶尔 无42您是否感到工作生活压力很大？ 经常 偶尔 无 43 您是否觉得自己和他人相处很融洽？ 非常融洽 一般融洽 不融洽 完全无法与人相处44 您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？ 经常（2次/周） 偶尔（1次/周） 无 45 您经常因各种原因熬夜吗 经常 偶尔 无46 您学习或日常生活中(8小时)坐着的时间： 几乎全部 口多于4小时 口少于4小时口几乎没有47 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式口步行 口骑自行车 乘车或开车 口很少外出办事 48日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动： 经常 口有时 口很少 口没有49 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的) 口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯 球类 口游泳 口其他 口无 50 您平均每周锻炼的次数？ 2次 口3-4次 口5次 51 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口20 口21-40 口41-60 6052 有无被动吸烟？ 经常 偶尔 无 53 您是否吸烟？ 经常（2次/周） 偶尔（1次/周） 无口已戒 54吸烟年数： 口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上55 您是否经常饮酒： 口是 口否 很少 口已戒56主要饮酒种类： 口白酒 啤酒 口果酒 口其他57 有否经常饮食台湾产(大多含塑化剂)饮料或零食 经常 偶尔 无 58有否经常饮食肯德基麦当劳？ 经常 偶尔 无 59 每日主副食比例： 口主食为主 主副食各半 口主食为辅 口副食为主60豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 经常吃 口偶尔吃 口不吃61奶和奶制品摄入量： 口每天吃 经常吃 口偶尔吃口不吃62平均每天吃蔬菜： 口8两 口5-7两 2-4两 口2两 63平均每天吃水果： 口5两 3-4两 口2两 口不吃64平均每天吃鸡蛋： 口3个 口2个 1个 口1个65平均每天吃鱼和肉： 口8两 5-7两 口2-4两 口1两66您通常每日吃几餐？ 口两餐 三餐 口四餐 口五餐以上67您饮食习惯如何爱吃甜食爱吃辛辣爱吃油腻口爱吃清淡68您经常洗手吗 经常 偶尔 无 69您皮肤情况干性 油性 中性 过敏性70您的皮肤看上去有哪些表象黯黄 易红晦暗 细腻 泛油光 局部皮屑 大量皮屑正常71您眼部皮肤呈现的状态是黑眼圈 眼袋鱼尾纹 油脂粒 正常72您是否有龋齿 有 无 73您是否经常牙痛 经常 偶尔 无 74您是否经常牙龈出血 经常 偶尔 无 75您是否有非生理性脱发