成人股骨头无菌性坏死课件

成人股骨头无菌性坏死 天津中医药大学第一附属医院 骨伤教研室 概 述 成人股骨头无菌性坏死也称为股骨头缺 血性坏死，属于骨坏死的一种。它是指股骨 头由于血液供应障碍，导致股骨头失去正常 营养供给，进而出现坏死，最终发展成骨性 关节炎，而导致髋关节功能障碍的疾病。中 医认为骨坏死归属于“骨痹”、“骨蚀”、“历节 ”、“骨痿”，属痹症范畴。 解剖学基础 n支持带动脉 n干垢动脉 n股骨头圆韧带动脉 n股骨滋养动脉 解剖学基础 n支持带动脉：由环绕股骨颈 基底部的动脉环发出后，分 3支进入关节囊，分别是后 上支持带动脉3，后下支持 带动脉5，前支持带动脉4。 后上和后下支持带动脉主要 来源于旋股外侧动脉2，主 要供应股骨头上23和下1 3区域；前支持带动脉起 源于旋股内动脉1升支。 解剖学基础 n干骺动脉 ： 由环绕 股骨颈基底部的动 脉环发出，分成两 支，上干骺动脉和 下干骺动脉，各自 分成细小支进入关 节囊小孔，距关节 边缘处进入股骨颈 ，沿骺线进入软骨 下骨与支持带动脉 相吻合。 解剖学基础 n股骨头圆韧带动 脉6：动脉多数 起自闭孔动脉， 经髋臼横韧带下 方，沿股骨头圆 韧带进入股骨头 ，此动脉供应血 液量少，容易受 年龄影响，发生 硬化和闭塞。 解剖学基础 n股骨滋养动脉 ： 由股骨干髓腔 进入股骨颈， 与支持带动脉 形成吻合网， 对股骨颈血液 供给很少，仅 及股骨颈基部 。 股骨头坏死发病因素及发病机理 n创伤：股骨颈囊内骨折、股骨 头骨折及髋关节脱位，均可损 伤供应股骨头血液的血管，阻 断股骨头血供导致股骨头缺血 性坏死。 n血液疾病：最常见的是镰状细 胞贫血、高血氏病、血友病、 镰状细胞血红蛋白病等。产生 小血管阻塞，微循环栓塞和梗 塞，使髓内血供减少或阻断， 产生骨坏死。 n激素性股骨头坏死：是导致股 骨头坏死发病率上升的主要原 因。超过外伤所造成的股骨头 坏死而列第一位。 n酒精中毒：是股骨头坏死的重 要因素，骨坏死率上升于饮酒 量呈正比的关系。酒精中毒性 股骨头坏死发病时间较长，说 明缺血性骨坏死并不是酒精直 接影响股骨头血液供应。酒精 影响脂类代谢，导致脂类代谢 紊乱，脂肪酸氧化过程受阻， 使体内甘油三酯在骨髓中积聚 ，产生骨内高压或脂肪栓子， 使血管阻塞导致缺血。 n减压病：是工作在特压力条件 下的人员，由于压力过大或减 压过快发生的疾病，而股骨头 坏死则是减压病的晚期并发症 。减压病引起股骨头坏死的病 理为气体栓塞。 股骨头坏死发病因素及发病机理 n辐射损伤引起的 股骨头坏死：放 射性核素损伤是 由于长期超量蓄 积于体内所致特 别是镭和锶，他 们对骨组织有特 强的亲和力，并 参与骨组织内成 份，排出率很低 ，引起造血功能 和故微循环障碍 ，以致骨坏死。 n先天性髋关节脱 位治疗中并发股 骨头坏死：股骨 头骨骺骨化中心 的缺血坏死往往 是在采取复位治 疗后所出现的一 种严重并发症。 非手术疗法较手 术疗法的坏死发 生率低，尤其在 治疗前有两周以 上牵引者。 骨质疏松学说 n骨质疏松学说（机械应力理论）：由 于机械应力的集中，使病变区产生于 关节软骨下区，易因轻微压力发生骨 小梁细微骨折，受累骨由于细微损伤 的积累，机械抗力下降，从而出现塌 陷。压缩病变区出现被压缩的髓细胞 和相应的毛细血管，从而导致缺血坏 死。骨质疏松是股骨头缺血坏死时所 并存的现象。 血运障碍学说 n血运障碍学说：支持这类观点的学者占绝大 多数 1.脂肪栓塞的观点认为其股骨头的坏死是脂肪 栓子造成骨内血管的栓塞所致，而脂栓来源 于囊性脂肪肝。 2.小血管病变的观点：尤其是saito合并使用马 血清使兔致敏，产生血管炎和股骨头坏死模 型，对揭示其病机具有十分重要的意义。股 骨头坏死不是随着股骨头单一的血供损害发 生，而是血管再生的反复中断所导致的结果 。 3.血管内凝血（栓塞和出血）的观点认为髓内出 血可能是骨坏死的原因。触发血管内凝血（DIC ）的因素很多，如变态性或过敏性反应，血管内 抗原抗体反应，创伤性脂栓，严重酸中毒，顽固 性休克，长时间微循环的瘀滞，低血氧症，大量 外源性肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）的 使用等。 4.骨内压增高的观点（进行性缺血学说）长期使 用皮质类固醇的实验动物中，股骨头的血流逐渐 降低，是由于软骨下的动脉脂栓、脂肪细胞肥大 及股骨头髓内压逐渐增加的缘故。 成人非创伤性股骨头坏死分期 nFicat分期法（1980） n0期： X线片表现正常 期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨 质疏松 期：股骨头轮廓正常，广泛骨质疏松，有 骨硬化或囊性变 期：股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷， 有新月征，关节间隙正常 期：关节间隙变窄，髋臼出现继发性改变 如关节炎，股骨头塌陷 成人非创伤性股骨头坏死分期 n国际分期法骨循环研究协会推荐（1992） O期：骨活检证实为骨坏死，其他检查正常 期：骨扫描或MRI阳性，或二者均阳性。分为内侧 、中心及外侧型。依MRI所见，股骨头受累少于 15%者为-A，15%30%为-B，大于30% 者为-C 期：X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化 、囊性变、骨质稀少），X线及CT上无塌陷表现 期：X线片上出现新月征 期：X线上股骨头扁平、关节间隙变窄，髋 臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变 化，可见软骨下骨折。 Steinberg分期 n0期平片、骨扫描与磁共振正常 nI期平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常（A轻 度股骨头病变范围30%） II期股骨头出现透光和硬化改变（A轻度:30%） III期软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁（A 轻度关节面长度30%） IV期股骨头变扁（A轻度30% 关节面或塌陷4-mm） nV期关节狭窄或髋臼病变（A轻度；B中度；C重度 ） nVI期严重退行性改变 n n 中医学病因病机 n气滞血瘀 ： 筋出槽、骨错缝使气不流通，血离经脉， 脉络被气血瘀阻不通，气滞血瘀，经络不畅，则骨失血 濡，筋失津养，则骨痿无力，发生骨坏死。 n正虚邪侵： 风寒湿是引起痹症的外因，当久居湿地或汗 出受风，或营卫不调时，外邪容易侵入人体。风寒湿为 阴邪易伤阳气；邪局脏腹则功能失职，使正气更加不足 ，正气不足以抗邪，阳气不足以温煦，则寒湿、风湿痹 阻于脉络，则骨痿而枯。 n肝肾亏损： 先天不足或后天失养，房室过劳或七情伤肝 ，久病不愈伤及肝肾，均使肝肾不足，肾主骨生髓，肝 主筋藏血，肾精不足，无以充髓，肝阴亏损，不足以养 筋，骨枯而筋挛，发为本病。 临床表现 疼痛、跛行、髋关节功能障碍是股骨头坏死的 主要症状 n早期: 常不表现症状或症状不明显，如大腿肌肉无力，酸胀感，髋关 节旋转不适感，臀部有时酸痛等，部分病人劳累后髋关节或膝关节轻 度疼痛，休息后疼痛消失。此期检查多无明显异常，有时髋旋转时轻 度受限伴不适感，腹股沟可能有轻度压痛，“4”字试验有时为阴性阳 型之间。 n中期: 髋关节出现疼痛并逐渐加重，可有部分患者表现膝关节、股骨 髁部疼痛。髋关节功能多数表现明显受限，部分患者出现跛行。腹股 沟压痛明显，大转子叩击痛，股骨头有塌陷时患肢较对侧短，髋关节 活动明显受限，“4”字试验阳性，Thomas征阳性。 n晚期: 髋关节持续性疼痛，患肢短缩，肌肉萎缩，“4”字试验阳性， Thomas征阳性。 X线检查 n不能有效诊断股骨头坏死早期病变（无症状期） n成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973） 一期：有或不明显的股骨头前上负重阶段的改变，在X线表 现上有一些密度稍有增加的模糊区 二期：X线可见一明显坏死区，在该区底部有骨密度增 加带 。 三期：正位或侧为X线像可见有扁平或新月型X线透亮区， 有时正位不如侧位明显。 四期：缺血坏死部分有明显塌陷，骨坏死边缘处的关节面 发生骨折，股骨头形态改变。 五期：明显的退行性关节炎改变，关节间隙明显变窄，股 骨头塌陷变形 X线检查 n成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973） 一期：有或不明显的股骨头前上负重阶段的改变，在X线表 现上可有一些密度稍有增加的模糊区，症状可见内旋受限 。 成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（ 1973 n二期：X线可见一明显坏死区，在该区底部有骨密 度增 加带。 成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（ 1973） n三期：正位或侧为X线像可见有扁平或新月型X线透 亮区，有时正位不如侧位明显。 成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（ 1973） n四期：缺血坏死部分有明显塌陷，骨坏死边缘处的 关节面发生骨折，股骨头形态改变。 成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（ 1973） n五期：明显的退行性关节炎改变，关节间隙明显变 窄，股骨头塌陷变形 其他检查 nCT扫描:对早期诊断股骨头缺血性坏死 和确定股骨头坏死灶的位置和范围有 极大价值（星芒征变形或消失）。 n动脉造影:可发现股骨头动脉的异常改 变，为诊断早期坏死提供可靠依据。 n同位素扫描（骨闪烁摄影）用99MTc 标记磷酸盐作为骨追踪剂，有助于早 期诊断股骨头坏死。 MRI检查 nMRI成像能比较早期准确诊断股骨头坏死。 MRI成像征像分为四种模式： 股骨头内均匀的低信号区，通常边缘清楚并局 限在股骨头最上部。 较大片不规则、不均匀低信号区，通常充满整 个股骨头并向头颈延伸，在较大片不规则区内 可包含局灶性高信号区。 低信号带横行穿越股骨头。 环形低信号带围绕一个信号强度相对正常的中 心，这种MRI表现称为双线征，是股骨头缺血 坏死在MRI上的特征性表现。 双线征 n股骨头缺血性坏死早期损害部位由于 反应性硬化缘呈现低信号区，而坏死 区内脂肪的高信号仍可保存，由于硬 化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增 加，故在T2加权像上信号可呈带状升 高，形成所谓“双线症” 诊断标准 特异性要点 股骨头塌陷 关节软骨下X线透亮线 股骨头前外侧死骨 骨同位素扫描可见摄取 减少区域周围有摄 取增加区域 在MRI T2加权像上有 双线征 骨活体标本上可见骨小 梁上有空的骨腔隙 非特异性要点 股骨头塌陷， 关节间隙变窄 股骨头影像模糊， 有囊肿形成及骨硬化， 同位素扫描显示同位素摄取增 加 MRI可见骨髓水肿及纤维化 髋关节活动有疼痛，但X片未见 异常 有饮酒史或使用过肾上腺皮质 激素 骨活体检查可见不正常但非特 异性表现如骨髓水肿及纤维 化 鉴别诊断 髋关节扭伤 梨状肌综合征 诊断标准 n一、特异性要点 n 股骨头塌陷 n 关节软骨下X线透亮线 n 股骨头前外侧死骨 n骨同位素扫描可见摄取减少区域周围有摄取增加区域 n在MRI T2加权像上有双线征 n骨活体标本上可见骨小梁上有空的骨腔隙、 n二、非特异性要点 n 股骨头塌陷，关节间隙变窄 n股骨头影像模糊，有囊肿形成及骨硬化，同位素扫描显示同位素摄 取增加 nMRI可见骨髓水肿及纤维化 n髋关节活动有疼痛，但X片未见异常 n有饮酒史或使用过肾上腺皮质激素 n骨活体检查可见不正常但非特异性表现如骨髓水肿及纤维化 治疗 现代医学治疗 （1）、非手术疗法 非手术疗法的目的是观察和保护性负重，在早期怀疑 股骨头坏死的患者，在X没有明显改变时，采用各 种方式减轻负重以降低髋关节压力的方法，有一定 的疗效。 （2）、手术疗法 n内収肌切断 n股骨头髓心减压术 n截骨术 n不带血管的植骨 n血管植入和带血管蒂骨瓣植入 n髋关节融合术 n人工关节置换术 中医治疗 n中医中药对股骨头坏死的治疗，着重 于股骨头坏死的早期，特别是在股骨 头形态改变前，即塌陷前期治疗，有 明显的疗效，不仅能有效地缓解症状 ，恢复功能，而且X线上能显示骨修复 的征像。 辨证治疗 n（1）、气滞血瘀型 活血行气 舒筋 通络 n（2）、寒湿阻络型 疏风散寒 温经 通络 n（3）、脾肾阳虚型 补益脾肾 温经 通络 n（4）、痰热阻络型 清热利湿 化痰 通络 n（5）、肝肾阴虚型 补益肝肾 养血 通络 中西医结合治疗 n股骨头坏死在保守治疗阶段以中医治 疗为主，内服中药配合外用药物，药 浴及针灸推拿，病变早期中医治疗及 减压术同时进行，可以互