心内膜炎肝脓肿病例的临床用药分析（李勇）课件

感染病例用药分析 北京军区总医院药理科 李勇 心内膜炎一例 刘某某，48岁，男，既往患高血压6年，未规律 治疗，无其他明显健康问题。 入院时间 2013年8月26日 主诉 间断低热、乏力20天，左侧肢体活动不利2天 心内膜炎一例 现病史 2013年8月初，无明显诱因地出现间断乏力和低热 2013年8月24日晚，睡眠中突感身体灼热、头热，随即出 现左侧肢体无力，意识清楚，语言清晰，就诊当地医院 MRI提示“右顶急性大面积脑梗” 心动超声发现“主动脉瓣赘生物，最长径4cm” 2013年8月26日入住我院神经外科 心内膜炎一例 体格检查 体温36.5，脉搏65次/分，呼吸19次/分，血压 140/85mmHg 神志清楚，语言流利 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线 内1cm，心律齐，二尖瓣、主动脉瓣、主动脉瓣第二听诊 区可闻及舒张期杂音。 左侧面纹变浅，伸舌偏左，右侧肢体活动良好，左侧上肢 肌力0级，下肢肌力4级 辅助检查：见前 心内膜炎一例 初步诊断： 1. 感染性心内膜炎 2. 右顶急性大面积脑梗 3. 高血压3级 心内膜炎一例 主要治疗药物 甘露醇注射液 125ml iv 8月26日9月1日 依达拉奉注射液 30mg iv 1/d 8月26日9月8日 阿司匹林肠溶片 100mg po 1/d 8月26日9月8日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po 1/d 8月26日9月8日 硝苯地平控释片 30mg po 1/d 8月26日9月8日 苯磺酸氨氯地平片 5mg po 1/d 9月9日9月9日 注射用头孢唑啉钠 2g iv 3/d 8月28日9月10日 心内膜炎一例 诊疗经过 8月26日入院后，病人一般情况逐步好转，神经系统病情 趋于稳定，偏瘫情况未进一步加重，左侧面瘫不明显，体 温恢复正常，多次血培养结果阴性，肝肾功能正常。 9月9日，病人转科至心内科，继续治疗心内膜炎，准备择 期行心脏手术。转科当日，病人诉头痛、恶心，呕吐，头 部CT示右顶叶大面积脑出血（6 45cm），随即转回神 经外科，病人意识变差，由嗜睡转为昏睡，刺激难以叫醒 ，刺激不睁眼，再次CT示颅内出血增多。 9月10日，家属放弃治疗出院。 心内膜炎一例 用药分析 抗菌药物 心内膜炎常见致病菌为阳性球菌，包括草绿色链 球菌、金葡菌，占80%以上。 N Engl J Med 2013;368:1425-33 头孢唑林对草绿色链球菌、金葡菌IE有效，社区 获得感染，耐药率较低，且价格低廉 。 中国临床药理学杂志，2012；28：:916920 心内膜炎一例 用药分析 抗血小板药物 急性缺血性脑卒中病人，无溶栓适应证，如果没 有阿司匹林禁忌证，应在卒中后尽早（最好48 小 时内）开始使用阿司匹林 感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子 ，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂 。 中国脑血管病防治指南（2012年） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010年） 心内膜炎一例 用药分析 抗血小板药物 22%55%的IE病人会出现栓塞事件，其中65%的病 人累及中枢神经系统。除特殊情况（如人工瓣膜 心内膜炎）外，不推荐抗凝、抗血小板治疗。 European Heart Journal(2009) 30, 2369-2413 Circulation 2005; 111; e394-434 心内膜炎一例 用药分析 抗血小板药物 试验组，84人，阿司匹林325mg/d；安慰剂组，55 人。栓塞事件，试验组18/84（21.4%），安慰剂 组14/55（25.5%），P = 0.681。各种出血事件， 试验组24/84（28.6%），安慰剂组8/55（14.5%） ，P = 0.065。 CID, 2008; 46:3741 心内膜炎一例 手术时机 赘生物巨大，应该在数日之内行手术（urgent） ，首次脑梗死不是手术禁忌证。 N Engl J Med 2013;368:1425-33 European Heart Journal(2009) 30, 2369-2413 肝脓肿一例 李某，41岁，男，维修工人。既往患2型糖尿病3 年，降糖不规律，血糖控制情况不详，无其他明 显健康问题。 入院日期 2013年8月1日 主诉 发热伴肌酐升高7天 肝脓肿一例 现病史 2013年7月25日无明显诱因出现发热伴寒战，测 体温最高达40。自服“感冒药”无效后，于第二 日当地诊所给予药物（具体不详）肌注治疗，第 三日下午再次肌注药物后出现晕厥，就诊于当地 医院，以“发热待查”收住入院。 肝脓肿一例 现病史 当地医院查血常规：白细胞3.57109/L；血生化 ：谷丙转氨酶123u/l,谷草转氨酶333 u/l，尿素 氮8.27 mmol/l，肌酐98.4 umol/l，葡萄糖21.2 mmol/l，钠128.9 mmol/l；尿常规：红细胞+-， 蛋白+。 肝脓肿一例 现病史 头颅CT：桥脑似见低密度影，可疑脑梗塞，左侧 基底节及侧脑室旁脑软化灶 胸片：两肺下叶纹理增粗，两侧胸膜增厚 腹部CT；肝右叶类圆形低密度影，建议增强扫描 除外占位。 肝脓肿一例 现病史 给予“奥拉西坦、七叶皂苷、更昔洛韦、谷胱 甘肽、脑苷肌肽、奥美拉唑”静滴治疗。 恶心、呕吐、腹泻数次。 复查生化：乳酸脱氢酶441.8mmol/l，钾 5.76mmol/l，白蛋白26.4g/l，肌酐 612.1umol/l，葡萄糖26.36 mmol/l，钠 119.9mmol/l。转入我院进一步治疗。 肝脓肿一例 体格检查 体温36.0，呼吸18次/分，脉搏93次/分，血压 117/84mmHg 颜面部轻度浮肿，双上肺呼吸音清晰，双下肺 呼吸音弱，未闻及啰音，心律齐，未闻及心脏 杂音。腹平坦，腹肌紧张，无压痛，肝脾未闻 及肿大，双下肢轻度指凹性水肿。右手指间及 右肘内侧皮肤可见点片瘀斑。 辅助检查：见前 肝脓肿一例 初步诊断 1、急性肾损伤 2、发热原因待查 3、2型糖尿病 4、肝损伤 肝脓肿一例 诊疗经过 8月1日入院后，一般情况较差，间断高热，肌酐 清除率18ml/min（8月3日）。转氨酶升高。血糖 控制差。血常规提示血小板减少，最低值为 21109/L（8月5日、6日）。降钙素原超过 100ng/L。血培养示肺炎克雷伯菌（4次），对多 种药物敏感。 肝脓肿一例 诊疗经过 水电解质未见明显紊乱，出入院第一天尿量低于 1000ml外，其后尿量大于2000ml/d，血钾水平一 直在正常范围内，保守治疗，未行肾替代治疗 经控制血糖、补液、维持电解质平衡、改善肾脏 循环、抗感染治疗，血小板、肝功恢复正常，肾 功明显改善（血肌酐浓度降至145umol/L）。 肝脓肿一例 诊疗经过 间断发热，治疗7天时血培养仍为阳性（8月7日）。 8月14日，经两周抗感染治疗，再次寒战、高热。 回顾抗感染治疗 哌拉西林他唑巴坦，2.25g, 2/日，8月1日3日 亚胺培南西司他丁，0.5g，2/日， 8月4日6日 亚胺培南西司他丁，0.5g，3/日， 8月6日14日 头孢他啶 1g， 3/日，8月15日26日 左氧氟沙星 0.3 ， 2/日，8月15日26日 肝脓肿一例 诊疗经过 因外院腹部CT示肝内囊性占位，不除外脓肿，请 肝胆外科会诊。抗菌药物改为头孢他啶、左氧氟 沙星 8月22日，行“超声引导下肝脓肿穿刺引流置管术” ，抽出黄白色脓性液体10ml 8月25日，未再发热，引流液少，引流管自行脱 出，病情无反复，出院，院外继续服用左氧氟沙 星7天 肝脓肿一例 用药分析 肾功能不全病人的给药剂量 血清肌酐清除率 18ml/min 哌拉西林他唑巴坦，2.25g/8hr 亚胺培南西司他丁，0.250.5g/12hr 肾功能动态变化 头孢他啶、左氧氟沙星接近正常剂量 肝脓肿一例 用药分析 不同抗菌药物疗效的比较 敏感药物，剂量是影响疗效的重要因素 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 200