头痛诊断及治疗zxm课件

头痛的诊断与鉴别 在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一 生中没有头痛体验的极少。 在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅 18以头痛为主诉而求诊。 曾有统计, 单纯头痛到神经内科就诊者,占就诊总数的30 %40 % ,头痛作为神经症来就诊者,占就诊总数的40 %50 % , 故有头痛症状者,占神经内科门诊总数的70 %90 %。 流行病学 60-75% of adults have at least one headache/year 5-10% will seek physician evaluation 2.8 million annual Emergency Department（ ED ） visits for headache Less than 10% of ED patients with chief complaint of headache will have emergent secondary cause Headache in the Emergency Department hTension hMigraine hCluster 32 % 22 % 血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说 血管源性学说 1963年Harold Wolff提出 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点： l 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失 ； l 头痛是搏动性的，与脉搏相一致； l 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解 ； l 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 神经源性学说 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作 三叉神经血管反射学说 大脑皮层或下丘脑 丘脑 三叉神经脊束核 三叉神经节 三叉神经 SP,CGRP, VIP 硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外渗 、肥大细胞脱颗粒） 致痛物质 偏头痛的有关概念 偏头痛特征 是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏 动样头痛，一般持续472h，可伴有恶心、呕吐，光 、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头 痛。 先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可 逆的局灶性神经系统症状 表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状 。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视 物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉症 状多呈面-手区域分布。 先兆症状一般在5-20 min内逐渐形成，持续不超过60 min。不同先兆可以接连出现。 典型偏头痛临床表现 1、前驱期：精神症状、神经症状和其它等 2、先兆期：视觉先兆、感觉先兆和运动先兆等 3、头痛期： 部位：一侧或扩张到全头部； 持续时间：4-72h，儿童2-8h； 伴随症状：消化道症状和畏光、声等； 与头颈部活动症状加重；睡眠后减轻。 4、头痛后期：常有疲劳、倦怠、烦燥等精神症状 。 国际ICHD偏头痛分型 1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆性偏头痛 1.2.1 典型先兆性偏头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 无头痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛 1.3 可能为偏头痛前驱的 儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛的并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗塞性持续状态 1.5.4 偏头痛性梗塞 1.5.5 偏头痛诱发性癫痫 1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2 很可能的先兆性偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛 常见 1.1无先兆偏头痛的诊断标准 A符合B-D项特征的至少5次发作 B头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472h C至少有下列中的2项头痛特征： (1)单侧性， (2)搏动性， (3)中或重度疼痛， (4)日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 D头痛过程中至少伴随下列1项： (1)恶心和(或)呕吐， (2)畏光和畏声 E不能归因于其他疾病 1.2.1典型先兆偏头痛的诊断标准 A符合B-D特征的至少2次发作 B先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状： (1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和 (或)阴性表现(如视野缺损)， (2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性 表现(如麻木)， (3)完全可逆的语言功能障碍 C至少满足下列的2项： (1)同向视觉症状和(或)单侧感觉状， (2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或不同先兆症 状接连发生，过程5min， (3)每个症状持560 min D在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合 无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E不能归因于其他疾病 如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点 ，应诊断为1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛； 如典型先兆后无头痛发作，应诊断为1.2.3典型先 兆不伴头痛 ； 如先兆表现为肢体无力，同时其一级亲属中有类 似发作，则诊断为1.2.4家族性偏瘫性偏头痛，否 则诊断为1.2.5散发性偏瘫性偏头痛； 先兆表现为后循环系统支配的神经受累，如构音 障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或 侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改 变、双侧感异常等，而非肢体无力时，诊断为 1.2.6基底型偏头痛； 偏头痛防治的基本原则 (1)帮助患者确立科学的正确的防治观念和目标； (2)保持健康的生活方式； (3)寻找并避免各种偏头痛诱因； (4)充分利用非药物干预手段，包括按摩、理疗、 生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等； (5)药物治疗包括急性发作期和预防性治疗两大类 。 中药被广泛应用，但尚需更多的循证医学证据。 1急性发作期治疗 迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能。 1、非特异性治疗药物： 1.1 非甾体类抗炎药(NSAIDs)； 1.2 巴比妥类等镇静药； 1.3 阿片类药物。 2、特异性治疗药物： 2.1 麦角类制剂； 2.2 曲坦类药物。 阶梯选药 首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性药 物 分层选药即根据症状的严重程度选用药物， 轻中度头痛和以往对NSAIDs反应好的重度头痛选择 NSAIDs； 中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药物； 药物选择 胃肠外给药 严重的恶心和呕吐 联合用药 NSAIDs或特异性药物 胃复安、多潘立酮：治疗伴随症状，促进其他药物的 吸收。 中药（头痛宁） 二、紧张性头痛 紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收 缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶 发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。 紧张型头痛 (TTH)分类和诊断标准 紧张型头痛分类 （紧张性头痛、肌紧张性头痛） （1）少发性发作性紧张型头痛 （2）频发性发作性紧张型头痛 （3）慢性紧张型头痛 ICHD-紧张型头痛 诊断标准 A.发作频率 1、平均每月发作1日（每年12日），共发作10次以上 2、1日平均每月发作15日（每 年12日并 180日）,共发作10次以上 3、平均每月发作 15日（每年 180日） B. 头痛持续 30分钟到 7天 C. 头痛至少有以下特点中的2个: 1. 双侧头痛 2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛 4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛 D. 符合以下两条: 1.无恶心和呕吐(可以有厌食) 2.畏光或畏声中不超过一项 E. 除外其他原因的头痛 紧张型头痛的治疗 心理治疗 除外器质性病变消除患者疑虑、焦虑或 精神压力 药物 一般非麻醉药物 肌松药物 乙哌立松 安定类 伴抑郁者 可用抗抑郁药阿米替林、多塞平（ 多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四 甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性5-HT重 摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等 生物反馈疗法 针刺、理疗、按摩 三、丛集性头痛 丛集性头痛常固定于一侧。每次发作时间较短，头 痛一般在10 15分钟内迅速达到高峰，剧烈头痛平均 持续1小时左右，难以忍受，过后便迅速缓解。患者常 用“钻、刺、剐、烙”等词来形容头痛的惨烈。 丛集性头痛(CH)的诊断标准 A有5次以上头痛发作符合下列B-D的条件 B未治疗时为单侧性的重-极重度头痛。存在于眶、眶上或 颞部中的至少一处，发作持续l5180分钟 C在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项: 1结膜充血和或流泪 2鼻塞和或流涕 3眼睑浮肿 4额部和面部出汗 5瞳孔缩小和或眼睑下垂 6无法冷静或兴奋的样子 D发作频率为隔日1次8 次/日 E排除其它疾病 CH的治疗与预防新推荐 CH的急