推拿学课件_6

推拿学3 窦思东 教授 目的要求 v掌握推拿常用的体表解剖标志 v掌握脊柱的解剖结构和生理 v熟悉主要骨骼和肌肉的体表投影 v了解各肌肉的走行 第五章 解剖与生理 v局部解剖 v脊柱解剖 v脊柱运动生理 局部解剖 一、颈项部 （一）体表标志 v1舌骨 位于颏隆凸的下后方，适对第 3、 4 颈椎间盘平面；舌骨体两侧可扪到舌骨大角， 是寻找舌动脉的标志。 v2甲状软骨 位于舌骨下方，上缘平对第4颈 椎上缘，即颈总动脉分叉处；前正中线上的突 起为喉结。 v3环状软骨位于甲状软骨下方。环状软骨弓 两侧平对第6颈椎横突，是喉与气管、咽与食 管的分界标志；又可作为计数气管环和甲状腺 触诊的标志。 v4颈动脉结节即第6颈椎横突前结节。颈总动脉 行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软 骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。 v5胸锁乳突肌是颈部分区的重要标志。其起端两 头之间称为锁骨上小窝，位于胸锁关节上方。 v6锁骨上大窝 是锁骨中13上方的凹陷，窝底 可扪到锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。 v7胸骨上窝位于颈静脉切迹上方的凹陷处，是触 诊气管的部位。 （二）体表投影 vl颈总动脉及颈外动脉下颌角与乳突尖连线 的中点，右侧至胸锁关节、左侧至锁骨上小窝 的连线，即两动脉的投影线；甲状软骨上缘是 二者的分界标志。 v2锁骨下动脉相当于自右侧胸锁关节、左侧 自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点的弧线， 最高点距锁骨上缘1cm。 v3颈外静脉 位于下颌角至锁骨中点的连线上 ，是小儿静脉穿刺的常用部位。 v4副神经 自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸 锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌中、下1/3交 点的连线。 v5臂丛自胸锁乳突肌后缘中、下 1/3交点至锁骨 中、外 1/3交点稍内侧的连线。 v6神经点 是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约 在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻 醉的部位。 v7胸膜顶及肺尖位于锁骨内 1/3上方，最高点距 锁骨上方 2 3cm。 二、背部 v体表标志 v骨性标志有棘突、骶管裂孔、骶角、尾骨、髂嵴、 髂后上棘、 肩胛冈、肩胛骨下角和第12肋。肌性 标志是竖脊肌。 三、胸部 （一）体表标志 v1颈静脉切迹为胸骨柄上缘的切迹，平对第 2、 3胸椎之间。临床常以此切迹检查气管是否偏移。 v2胸骨角 胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角 。该角两侧平对第2肋软骨，是计数肋的标志。向 后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此 平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动 脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由 右转向左行，左主支气管与食管交叉等。 v3剑突 上接胸骨体处称剑胸结合，平第 9胸椎 ，上端两侧与第 7肋软骨相连，下端游离并伸至 腹前壁上部。 v4锁骨和锁骨下窝 锁骨从颈静脉切迹至肩峰全 长均可触及，其中、外1/3交界处下方有一凹陷称 锁骨下窝。窝深处有腋动、静脉和臂丛通过，于 该窝内锁骨下方一横指处，可以摸到肩胛骨的喙 突。 v5肋弓和胸骨下角 剑突两侧向外下可触及肋弓 ，由第7、8、9、10肋软骨相连而成，是肝、脾的 触诊标志。两侧肋弓与剑胸结合共同围成胸骨下 角，角内有剑突。剑突与肋弓之间的角为剑肋角 ，左剑肋角是心包穿刺常用部位。肋弓的最低部 位是第10肋，此处平对第2、3腰椎体之间。 v6肋和肋间隙 胸骨角平面摸到第2肋，依次向下 可触及下部的肋和肋间隙。二者可作为胸腔和腹 腔上部器官的定位标志，如在左第5肋间隙锁骨中 线内侧 12cm处，可看见或触及心尖搏动。 v7肩胛下角 两臂下垂时，下角平对第7肋。 v8乳头男性乳头一般在锁骨中线与第4肋间隙交 界处，女性乳头略低，偏外下方。 （二）标志线 v1前正中线 v2胸骨线 v3锁骨中线 v4胸骨旁线 v5腋前线和腋后线 v6腋中线 v7肩胛线 v8脊柱旁线：沿脊柱横突外侧端的连线，常 为一稍凸向内侧的弧形线。 v9后正中线 四、腹部 （一）体表标志 vl骨性标志 主要有剑突、肋弓、髂前上棘、髂 嵴、耻骨联合上缘和耻骨结节等。髂前上棘位于 髂嵴的前端，注意它不在腹部的外侧缘，而在其 内侧约2cm。人直立时髂嵴的最高点是髂结节。 两侧髂嵴最高点的连线平对第34腰椎间，是进 行腰椎麻醉和穿刺的标志。髂嵴和髂前上棘是骨 髓穿刺的常用部位。 v2软组织标志 腹前正中线的深面是白线（腹白 线），白线是腹壁扁肌的腱膜在此与对侧互相交 织愈合而成，附着于剑突与耻骨联合之间。其两 侧是腹直肌，当腹肌收缩时，肌肉发达者可见数 条凹陷的横纹，相当于腹直肌腱划。腹直肌的外 侧缘是半月线，也称腹直肌线。脐位于腹前正中 线上，位置不稳定，一般平第3、4腰椎间隙。髂 前上棘与耻骨结节之间的腹股沟，其深面有腹股 沟韧带，是腹部和股部的分界线。 上肢 v（1）体表标志 v肩部：骨性标志有锁骨、肩峰、肩胛冈和喙突。 这些标志在系统解剖学中运动系统章节复习。 腋前襞与胸大肌下缘一致。腋后襞与大圆肌和背阔 肌下缘一致。 v臂部：肌性标志有肱二头肌。肱二头肌内、外侧 沟是位于肱二头肌内、外侧缘的肌性沟。 v肘部：骨性标志有肱骨内、外上髁、尺骨鹰 嘴和肘后内侧沟。肘后内侧沟是在肱骨内上髁 与尺骨鹰嘴之间可触及的深沟，其深方为肱骨 的尺神经沟。另在肘关节的前方易触到肱二头 肌腱。 v手部：骨性标志有桡骨茎突、尺骨茎突和尺 骨头等。掌心指手掌中部尖端向上的三角形凹 陷区。鱼际是手掌桡侧的肌性隆起。小鱼际是 手掌尺侧的肌性隆起，比鱼际小。 v（2）对比关系：在肩部，肩峰、肱骨大结节和 喙突之间形成一个等腰三角形。在肘部，屈肘 时肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰嘴之间形成一 个等腰三角形。当肩、肘关节脱位时，这种正 常比例关系即发生改变。 v（3）提携角：正常时，臂轴与前臂轴的延长线 构成向外开放的角，约为165170，其补 角为1015，称为提携角。提携角在0 10之间时为直肘，小于0-10为肘内翻 ，大于20为肘外翻。上述三种情况均属肘畸 形。 （4）体表投影 v腋动脉和肱动脉：在锁骨中点至肘前横纹中点 远侧2cm处的连线上，大圆肌下缘为腋动脉和肱 动脉的分界。 v桡动脉和尺动脉：肘前横纹中点远侧2cm处至 桡骨茎突的连线为桡动脉的投影，至豌豆骨桡侧 的连线为尺动脉的投影。 v正中神经：在臂部与肱动脉一致，在前臂位于 从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点，向下至腕 前部横纹中点略偏外的连线上。 v尺神经：在臂部位于从腋窝顶至肘后内侧沟的 连线上，在前臂位于从肘后内侧沟至豌豆骨桡侧 的连线上。 v桡神经：在臂部位于自腋后襞下缘外侧端至臂 外侧中、下13交接处，再至肱骨外上髁的斜行 连线上。在前臂，桡神经浅支位于自外上髁至桡 骨茎突的连线上，桡神经深支位于外上髁至前臂 背面中线的中、下1/3交点处的连线上。 下肢 v（1）体表标志：髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、髂 结节、坐骨结节、股骨大转子、耻骨结节、耻骨联 合上缘、髌骨、髌韧带、股骨粗隆、股骨内、外侧 髁、胫骨内、外侧髁、股骨内、外上髁、收肌结节 、股二头肌腱（外侧）、半腱、半膜肌腱（内侧） 、腓骨头、腓骨颈、内踝、外踝、跟腱、跟结节、 舟骨粗隆和第5跖骨粗隆均可触及。 （2）对比关系： vNelaton线：侧卧，髋关节屈90120， 自坐骨结节至髂前上棘的连线，正常情况下恰通 过股骨大转子尖。如髋关节脱位或股骨颈骨折时 ，大转子尖可向此线上方移位。 vKaplan点：卧仰位，两下肢并拢伸直，两髂前 上棘处于同一水平面。由两侧大转子尖过同侧髂 前上棘作延长线，正常情况下两侧延长线相交于 脐或脐以上，相交点称Kapan点。髋关节脱位或 股骨颈骨折时，此点偏移至脐下并偏向健侧。 （3）颈干角和股外翻角 v颈干角：股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角 称颈干角。正常成人约127（125一130） 。若大于此角，为髋外翻；小于此角者为髋内翻 。 v膝外翻角：经过股骨体长轴的股骨轴线与过胫 骨长轴的轴线在膝关节处相交形成向外的夹角， 正常约为170，其补角叫膝外翻角，男性者略 小于女性。若外侧夹角170为膝外翻（“X” 腿），170为膝内翻，呈“O”形腿或“弓形 腿”。 （4）体表投影 v臀上动、静脉与神经：髂后上棘与股骨大转子 尖连线中、内13交点即为臀上动脉、静脉和神 经出盆点（梨状肌上孔）之投影。 v臀下动、静脉与神经：自髂后上棘至坐骨结节 连线的中点为臀下动、静脉和神经出盆点的投影 。 v坐骨神经：坐骨神经出盆点在髂后上棘至坐骨 结节连线中点外侧23cm处。坐骨神经干在臀 部和股后部的投影位置为股骨大转子与坐骨结节 连线的中、内1/3交点至股骨内、外侧髁之间的中 点之连线。 v股动脉：大腿微屈并外展、外旋时，由髂前上 棘至耻骨联合连线的中点至收肌结节连线的上2 3段。 v腘动脉：股后面中、下1/3交界线，与股后正 中线交点内侧约25cm处至腘窝中点连线为腘 动脉斜行段投影。腘窝中点至腘窝下角连线为垂 直段投影。 v胫前动脉：为腓骨头到胫骨粗隆连线的中点与 内、外踝前面连线中点的连线。 v胫后动脉：腘窝下角至内踝、跟腱内缘之中点 的连线。 v足背动脉：内、外踝经足背连线的中点至第1 、2跖骨底之间（即第1跖骨底外缘）的连线。 脊柱解剖 v其上界起枕外隆凸和上项线，下至尾骨尖；两侧 界为上自斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后线 、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。它从上 向下可分为项区、胸背区、腰区和骶尾区。 层次结构 v脊柱区由浅入深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层 、血管神经等软组织和脊柱、椎管及其内容物。 深筋膜的特点 v项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在斜 方肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。胸 背区和腰区的深筋膜也分浅、深层，浅层位于 斜方肌和背阔肌的表面；深层较厚，称胸腰筋 膜，包裹竖脊肌与腰方肌，在腰部明显增厚， 可分前、中、后三层。骶尾区的深筋膜较薄弱 ，与骶骨背面的骨膜相结合。 肌肉的层次 v由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔 肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、 菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部； 第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌 、横突棘肌和横突间肌等。 脊柱区的神经 v主要来自：31对脊神经后支 副神经 胸背神经 肩胛背神经 脊神经后支走行 v脊神 经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上 关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支（ 后内侧支）和外侧支（后外侧支）。 v颈神经后支分布至顶区皮肤和深层肌； v胸神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌； v腰神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌 ； v骶、尾神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤 。 骨纤维孔 v又称脊神经后支骨纤维孔，位于椎间孔的后外方 ，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界 为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的 上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。 骨纤维管 v又称腰神经后内侧支骨纤维管，位于腰椎乳 突与副突间的骨沟处，由四壁构成。前壁为 乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带， 上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下 壁为骨质，后壁为韧带，故称为骨纤维管。 椎管及其内容物 v椎管及其内容物：由椎骨的椎孔、骶骨的骶管与 椎骨之间的骨连结共同组成的骨纤维性管道，上经 枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔。其内容物有 脊髓、脊髓被膜、马尾、脊神经根、血管、神经、 淋巴及结缔组织等。 v椎管壁的构成：前壁由椎体后面、椎间盘后缘 和后纵韧带构成；后壁为椎弓板、黄韧带和关节 突关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁 的任何结构发生病变，如椎骨骨质增生、椎间盘 突出及黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔变形或 狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。 脊神经根与椎间孔和椎间盘的关系 v脊神经根出硬膜后借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周 围，位置固定，而后穿出椎间孔，此段脊神经根 在椎间孔处最易受压。椎间孔的上、下壁为椎弓 根上、下切迹，前壁为椎间盘和椎体，后壁为关 节突关节，故椎间盘位于脊神经根的前方。压迫 脊神经根最常见的原因是椎间盘突出和骨质增生 。 v椎间盘突出时，为了减轻受压脊神经根的刺激， 患者常常处于强迫的脊柱侧凸体位。此时，脊柱 侧凸的方向，取决于椎间盘突出的部位与受压脊 神经根的关系。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经 根时，脊柱将弯向患侧；反之，从外侧压迫脊神 经根时，脊柱将可能弯向健侧。有时，椎间盘突 出患者会出现左右交替性脊柱侧凸现象，其原因 可能是突出椎间盘组织的顶点正巧压迫脊神经根 。 v由于颈脊神经自相应序数的颈椎上方穿出 ，所以，当颈部椎间盘突出时，受压的颈 脊神经序数应为突出的椎间盘序数加1。 而腰脊神经根需在腰椎管内先下行一段才 至相应序数的腰椎下方穿出，故当腰椎间 盘突出时，受到压迫的是突出椎间盘序数 的下12位的腰脊神经。 脊柱断层影像解剖 1、经第3颈椎间盘的横断层解剖及CT、MRI v以椎间盘为中心，周围主要为颈部肌肉，脊髓在椎管内。 在椎间孔处可见脊神经根和脊神经节穿行。脊柱的前方为 椎前筋膜，两者间为椎前间隙。前外侧可见头长肌和颈长 肌；两侧有椎动、静脉经过；后方为项部肌群，由浅入深 为斜方肌、头夹肌、头半棘肌和颈半棘肌。 经第4腰椎间盘的横断层解剖及 CT、MRI v以椎间盘为中心。脊柱右前方可见左、右髂总静 脉及其汇合成下腔静脉，左前方有左髂总动脉下 行；两侧有腰大肌，腰神经丛居其深面；后方可 见竖脊肌。椎管内可见马尾。左、右黄韧带呈 “V”形，其与硬脊膜后方一起构成倒三角形的 小间隙。 v颈椎有两个非典型椎体：c1(寰椎)和c2(枢椎)； 尚有五个典型的椎体c3一c7。枕寰关节属颈椎 功能的一部分。 vc3一c7关节突的方向与水平面