眼球损伤的法医学鉴定培训课件

眼球损伤的法医学鉴定 华中科技大学同济医学院法医学系 陈晓瑞 正常眼底图 一、角膜损伤（corneal trauma） （一）角膜擦伤（abrasion） 1、临床表现 表浅 疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛； 伤及基质层 并发感染、溃疡； 后弹力层破裂 房水进入 角膜混浊。 2、损伤程度：轻微伤 重伤 。 （二）角膜挫伤（contusion of cornea） 1、临床表现：疼痛、畏光、流泪，睫状充血， 视力下降 2、法医学鉴定： 1）鉴定时机：如可能构成轻伤或重伤时，需观 察2-3月左右以确认之； 2）预后及损伤程度：决定于程度（云翳、斑翳 、白斑、粘连性白斑）、部位（瞳孔区、非瞳孔 区） 单纯性角膜挫伤、上皮水肿轻微伤； 角膜云翳和斑翳、非瞳孔区轻微伤； 角膜斑翳、瞳孔区轻微伤或轻伤； 白斑、粘连性白斑轻伤或重伤; 二、巩膜破裂伤（rupture of scleral） 1、好发部位：鼻上方角膜缘 2、临床表现： 视力严重下降；眼内容脱出、低眼压；前房、玻璃体积血； 如合并严重的睫状体损伤，常需摘除眼球。 3、法医学鉴定： 1）鉴定时机：治疗并观察至少1月后进行（病情稳定）； 2）预后及损伤程度：可导致交感性眼炎、眼球萎缩等；如 巩膜伤口向后延伸至直肌附着点时，只有60%的患者术后视 力为眼前手动，至附着点后降为28%，伤口至赤道部时则降 为4%。轻伤或重伤。 三、虹膜睫状体挫伤（contusion on iris and ciliary body） （一）外伤性前房积血（traumatic hyphema） 系外伤后虹膜或睫状体血管破裂，出血流入前房所致。发生 率25%81.1%。 类型前房出血占前房的比例 少量 没有血液沉积层，只有循环血液 级 0.4 轻微伤或轻伤； 大量 继发青光眼 （发生率约7%） 轻伤或重伤； 角膜血染（发生率约5%） 轻伤重伤（中心区盘状 混浊）；（红色黄褐色或带绿色调的赤紫色绿黄色） 眼前段损害（房角后退） 6%10%发生房角后退性 青光眼 轻伤或重伤； 并发慢性感染 虹膜前、后粘连，瞳孔闭锁等 多重伤。 前房积血、角膜血染 （二）外伤性扩瞳症（traumatic mydriasis ） 为瞳孔括约肌、睫状肌或支配N麻痹所致； 1）临床表现：首先为瞳孔缩小、调节痉挛（极短） ，随即瞳孔散大； 2）法医学鉴定： （1）鉴定时机：明确存在瞳孔散大即可鉴定； （2）预后：除少数单纯性虹膜轻度挫伤、早期应用缩 瞳剂可恢复外，多为顽固性、永久性损伤；视力多 在正常范围 远期损害：视网膜损伤 （3）损伤程度：轻伤 （三）虹膜括约肌撕裂（sphincter laceration ） 1）临床表现： 较轻时：双瞳不等大，光反射存在； 较重时：瞳孔散大，视力下降； 瞳孔“泪滴样（tear drop）”变形或更严重的阶段性变形。 2）法医学鉴定： （1）鉴定时机：确诊后即可鉴定； （2）预后及损伤程度：较小的裂伤可不处理，有时为轻微 伤；较大时则需手术治疗，术后预后尚好，为轻伤。 瞳孔括约肌撕裂 （四）虹膜根部离断 1、概念：是指虹膜根部与睫状体连接处 脱离；好发于眼外侧部。 2、临床表现： 前房积血，复视，视力下降 ； 局部离断“D”形瞳孔； 全部离断外伤性无虹膜 虹膜根部离断 外伤性无虹膜 3、法医学鉴定： 鉴定时机： 一般应在治疗后行法医学鉴定； 不构成重伤者，伤后即可鉴定； 预后及损伤程度： 较小的裂伤且没有明显症状时可不处理，如有 单眼复视等症状则需缝合虹膜根部； 外伤性无虹膜者视力多丧失，有些可有一定视 力，但均畏光明显，可佩戴美容性角膜接触镜。 轻伤或重伤。 （五）外伤性虹膜睫状体炎 1、机制 虹膜睫状体损伤 释放组织胺 血管通透性增 高 血管扩张、炎症反应 血清蛋白渗出。 2、临床表现 视力下降、畏光、流泪；睫状充血、瞳孔缩小； 裂隙灯下前房闪辉阳性（Tyn），有角膜后沉淀 物（Kp）； 前房角镜检查 反复发作虹膜后粘连、前房角粘连、瞳孔膜闭。 房水闪辉阳性 角膜后沉淀物 （Kp）示意图 左侧粉尘状kp 右侧羊脂状kp 另有色素性kp、 玻璃样kp 几个概念 瞳孔膜闭（occlusion of pupil）：指大量纤维 素性渗出物成膜状覆盖于瞳孔区，导致视力下降 。此膜以后逐渐机化形成白膜，称之为假性白内 障。 虹膜后粘连（posterior synechiae of the iris）：前房内炎性渗出物使瞳孔缘的虹膜色素 上皮向后粘连于晶体前囊，称之。可形成“梅花 瞳”，为虹膜睫状体炎的永久性标志。若瞳孔缘 全部与晶体表面牢固粘连，则称为瞳孔闭锁 （seclusion of pupil）。 虹膜后粘连前房角粘连瞳孔膜闭瞳孔闭锁 3、法医学鉴定 1）鉴定时机：病情稳定后； 2）预后：多数经激素治疗后预后可，少数出现严重 并发症或后遗症。 3）损伤程度：轻微伤轻伤重伤。 4、外伤性与原发性鉴别 外伤性 原发性 临床表现 无明显区别 外 伤 史 明确 无 特 点 无反复发作史 免疫性疾病 有自限性，反复发作 四、晶状体损伤 （一）伏氏环（vossius king） 亦称晶体环状浑浊、晶体表面色素环。 系眼部受钝力打击后虹膜瞳孔缘的色素印在 晶体上形成。 多自行消失，不影响视力轻微伤。 伏 氏 环 （二）外伤性白内障（traumatic cataract） 晶状体浑浊使视力下降至0.7以下 1、穿孔性白内障（penetrating cataract） 概念：穿孔伤后晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体 囊内，引起晶状体纤维肿胀、分解和浑浊，称之。 临床表现：视力下降迅速、严重 膜样白内障：晶状体皮质吸收不完全，残留于囊 内，称之。 后发白内障：晶状体囊膜下上皮细胞增生形成的 白内障。 2、挫伤性白内障（contusive cataract） 1）晶状体囊膜不破裂的挫伤性白内障： 概念：钝力通过房水传导或由玻璃体的反作用力 致晶状体震荡伤所形成的白内障。 临床表现： 发生于伤后2天2周； 典型表现为皮质的羽毛状浑浊； 挫伤重者可发展成全白内障； 继发青光眼、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎； 注意挫伤性迟发性白内障诊断。 前进 2）晶状体囊膜破裂的挫伤性白内障： 概念：在钝力作用下，晶状体悬韧带附着 处受压，晶状体囊膜破裂，房水进入致皮 质浑浊，称之。 表现：与穿孔性白内障相似 3、法医学鉴定： 鉴定时机：单纯性白内障，需待人工晶体置换术 后鉴定；如合并眼底等其他眼部重要结构损伤，失去 手术机会，可待病情稳定后进行鉴定； 迟发性白内障有时从技术上难以认定，需结合案情 、病史及调查结果（不能勉强） 预后：单纯性白内障术后视力恢复尚可，据统计 65%可达0.5以上；如合并其他损伤，预后与损伤部位 、程度有关 损伤程度：轻伤或重伤 挫伤性白内障 返回 4、外伤性与病理性白内障鉴别： 外伤性白内障特点： 有明确的眼部或邻近部位外伤史； 伤后视力较伤前有明显下降，可伴复视； 年龄较轻，眼其他结构无明显病变； 多起始于一固定部位； 多发生于皮质，少见于髓核； 发生于囊膜者少，可见囊膜破裂外卷或内褶。 并发性白内障：指由于晶状体周围组织炎症或其他病 变，导致晶状体囊膜下混浊发生的白内障。多表现为 后囊囊膜下一层颗粒状灰黄色混浊，少许水泡呈水浮 石状，并有多彩结晶。 （三）晶状体脱位（lens luxation ） 1、全脱位 1）临床表现： 前脱位：脱入前房； 后脱位：脱入玻璃体； 外脱位：合并巩膜破裂，脱入结膜下或眼球 筋膜腔； 晶体脱失：同时有结膜破裂，晶体脱出眼球 。 以后脱位最多见 2）法医学鉴定： 鉴定时机：治疗且病情稳定后进行； 预后： 阻塞瞳孔堵塞房角眼压急速增高爆发青光眼 前脱位 晶状体接触虹膜伴发顽固性虹膜睫状体炎 后脱位：外伤性白内障、晶状体破坏吸收而继发晶状体过敏 性葡萄膜炎、并发重度虹膜睫状体炎、继发性青光眼、视网 膜脱离 外脱位和脱失：对视力影响明显 损伤程度：主要依据视力损害的程度确定损伤程度，轻伤 或重伤。注意与一些先天性疾患相鉴别 晶状体前脱位 晶状体后脱位 2、晶体半脱位：悬韧带部分撕裂或松驰所致 1）临床表现：近视力下降明显，伴有散光 ；前房深浅 不一，且有虹膜震颤；单眼复试； 有时发生白内障、 青光眼或虹膜睫状体炎。 2）法医学鉴定： 鉴定时机：单纯半脱位、无明显症状，即可鉴定；有 并发症，需治疗且病情稳定后进行； 损伤程度：轻伤多见。 晶状体半脱位 五、玻璃体积血（vitreous hemorrhage） 1、概述：是指视网膜、睫状体或脉络膜血管 破裂，出血流入玻璃体。 裂隙灯下可见飘动的红细胞，3-6天后多数 红细胞溶解，而后被吞噬细胞吞噬。 一般出血吸收时间为1-24个月，出血少则 易吸收，后部出血因接近血管较易吸收。 玻璃体积血（眼底窥不进，早期为鲜红色， 二周后为棕黄色） 2、法医学鉴定： 1）鉴定时机：治疗和病情稳定后； 2）预后及损伤程度； 出血少 全部或大部吸收 轻微伤或轻伤； 出血量大 吸收差或未及时治疗 机化 形 成浓密的凝血块或膜状混浊体 多重伤； 恶性循环： 出血 机化 再出血 再机化 瞳孔膜闭重伤 并发外伤性PVR、继发青光眼、网脱等 多重伤 六、脉络膜损伤 （一）脉络膜出血（choroid hemorrhage） 1、概念：系眼球挫伤后，由于外力传导至后极部 ，造成脉络膜血管破裂而引起出血。常伴有脉络 膜破裂。 2、法医学鉴定： 1）鉴定时机：病情稳定后进行； 2）预后及损伤程度： 层间少量出血预后较好多轻微伤或轻伤； 出血量较多时导致脉络膜脱离预后可 多属轻伤； 脉络膜脱离：指脉络膜与巩膜分离，一般数日 后可自行消失。 量大时血液进入网膜下网膜破裂出血 进入玻璃体、或损伤黄斑轻伤或重伤。 晚期（伤后六个月）脉络膜出血多因视网膜 下新生血管膜形成所致预后不佳多重伤 。 脉络膜出血 脉络膜出血眼底荧光 血管造影（遮蔽荧光） （二）脉络膜破裂（choroid rupture） 1、概述：好发部位：后极部； 2、临床表现：多呈弧形或新月形，凹面对 视盘；早期呈棕黄色条纹，并可见暗红色 出血；出血吸受后检见白色疤痕；眼底荧 光血管造影为高荧光（荧光渗漏）。 3、法医学鉴定： （1）鉴定时机：病情稳定后进行； （2）预后及损伤程度： 直接累及黄斑 严重影响视力 重伤； 破裂位于视盘颞侧 约1/2穿过黄斑并常常 产生新生血管 对视力影响重 多属重伤； 位于视盘鼻侧 预后较好 多属轻伤。 脉络膜破裂 七、视网膜损伤 （一）视网膜震荡（concussion of retina） 1、概念：是指钝伤后短时间内发生的视网膜水肿性混 浊；又称Berlin水肿、钝伤性水肿。 2、临床表现： 视网膜水肿 血管改变：一般不明显。 色素紊乱：多自行消失。 3、法医学鉴定： 1）鉴定时机：伤后2周或以上； 2）预后及损伤程度:一过性单纯性水肿或以水肿病变 为主，12 周后可消退，预后好，属轻微伤； 视网膜震荡 （二） 视网膜挫伤（contusive of retina） 即黄斑挫伤、挫伤性黄斑病变等，网膜重度挫伤后，色素 上皮屏障破坏， 感光细胞受损 ，致视力下降。 器质性病变 1）临床表现： 水肿程度重，多伴眼底出血； 视力下降； 眼底色素异常，异常荧光： 早期：透见荧光；后期：渗漏 2）法医学鉴定： （1）鉴定时机：伤后23月或以上； （2）预后及损伤程度:视力多在0.10.6间，轻伤 视网膜挫伤（视盘边界不清，黄斑及周围脉 络膜萎缩，黄斑边界不清、色素沉着） 挫伤性黄斑病变 视网膜挫伤与视网膜震荡的鉴别： 1.视网膜挫伤性坏死早期，眼底检查与视网膜震荡 很难鉴别； 后期：色素紊乱、增生，中心凹反射消失，有时伴有 小的萎缩斑；色素继续增生，黄斑中心部形成黑斑或周 围色素环 ； 2.眼底荧光血管造影（FFA） 视网膜震荡一般不出现异常荧光，而视网膜挫伤性坏 死在水肿消退后可出现透见荧光。 早期：黄斑部有多个荧光漏点； 晚期：荧光呈墨汁样扩大 3.电生理检查：ERG检查见a波、b波振幅下降（网膜 震荡早期有） ；（高空间频率）VEP峰时延迟，波幅下降 为主。 ERG检查见a波、b波波幅下降， 潜伏期延长FFA：透见荧光，渗漏 a b c d （三）外伤性黄斑裂孔（traumatic macular hole ） 如水肿迟迟不退（或消退）黄斑部软化、囊样变性 、 与玻璃体粘连、牵拉裂孔形成。 1、临床表现： 中心视力严重减退或消失； 视野：中心暗点； 黄斑裂孔。 2、法医学鉴定： 1）鉴定时机：伤后早期即可鉴定； 2）预后及损伤程度:中心视力下降严重，有时合并网脱， 属重伤。 黄 斑 裂 孔 （四）视网膜脱离（retinal detachment） 1、概念：是指视网膜内层与自身色素上皮分离。 2、原因：锯齿缘解离，裂孔，视网膜下有渗出质而 发生平脱离。 锯齿缘：视网膜视部与非视部交界处。 裂孔：外伤性多在锯齿缘（在赤道部时发生网脱更 迅速，危害更大）；外伤性多在赤道部。 3、临床表现： 早期：眼前漂浮物或闪光感视野缺损 累及黄斑中心视力 锯齿缘解离示意图 4、诊断及鉴别诊断： （1）诊断：直、间接检眼镜，裂隙灯三 面镜，彩超，眼底造影等。 （2）鉴别诊断：外伤性与非外伤性网脱 鉴别。 非外伤性网脱必以网膜和（或）玻璃 体病变为基础。 外伤性网脱 非外伤性网脱 外伤史 有且重，多有内 无或轻微，以外眼 眼组织结构受损 损伤为主 （如晶体脱位、脉 络膜损伤等） 裂 孔 多位于锯齿缘 多位于赤道部 部 位 组 织 无或轻微 多有变性（如玻璃 变 性 体变性、网膜囊样 变性等） 眼 底 外伤性改变为主 可见网膜变性，豹 （如脉络膜网膜出 纹状眼底，近视弧 血、破裂） 形斑，黄斑Fuchs斑， 动静脉血管变细变直 高度近视豹纹状眼底 网 脱网脱裂孔 5、法医学鉴定 1）鉴定时机：治疗、病情稳定后进行 2）预后及损伤程度： 外伤性网脱 ： 预后差，术后功能治愈率仅约24%，多重伤； 功能治愈率：指最终视力在0.2以上或术前仅为光 感提高到术后0.025以上。 非外伤性网脱 ： 损伤轻微，以病变为主轻微伤或轻伤； 损伤与疾病相当轻伤； 损伤为主，疾病为辅多轻伤，有时重伤。 八、外伤性青光眼(traumatic glaucoma） （一）