原发性醛固酮增多症_6课件

病例讨论 1B组 田雷 原发性醛固酮增多症 病史 李敏，女，27岁，入院时间：2009年2月23日。 主诉：反复发作性软瘫5个月。 现病史：患者5个月前无明显诱因出现乏力，双手麻木， 35分钟自行缓解，未在意。3个月前无明显诱因出现四肢 无力、头晕、恶心,就诊于盛京医院，查血钾1.86mmol/L ，测血压180/90mmHg，补钾治疗后症状好转。2个月前 再次出现上述症状，对症补钾治疗后症状好转，此后口服 钾片治疗，症状未再发作，今为系统诊治来我院门诊，查 血钾2.44mmol/L,肾上腺增强CT示：右侧肾上腺类圆形低 密度，腺瘤可能性大，为进一步诊治收入病房。病来无头 痛，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，二便正常，尿量1500 -2000mL，饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：无冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核病史。青霉 素批号过敏。 查体：T37.3，P76次/分，R18次/分， BP160/105mmHg，神清语明，甲状腺无肿 大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心 率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触 及，双下肢无浮肿。 辅助检查 血气分析：PH 7.48 , Pco2 47mmHg, Po2 89mmHg, HCO3 35mmol/L ,BE11.5mmol/L . 3月23日 3月24日 3月25日 3月27日 血钾 2.44 2.4 3.5 3.14 3月28日 3月30日 血钾 3.35 4.24 24小时尿钾 95.8mmol/d, 同步血钾3.51mmol/L.(3月 26日） 血常规：Hb 71 g/L. (3月24日) 血常规：Hb 75 g/L. (3月27日) 贫血系列：VB12 203 pg/L 铁蛋白 1.9 ng/L 叶酸 6.1 ng/L IgM 3.17 g/L 补体C3 0.77 g/L （3月31日） 0 120 OGTT 5.69 8.61 mm ol/L 同步血钾 4.16 4.1 mmol/L （3月24日） 0 120 OGTT 5.93 10.87 mmol/L OGIRT 5.12 65.27 mIU/L OGCPRT 253.73 2333.69 pmol/L 醛固酮立卧位试验 ALD（立位）0.20 ng/mL （0.065-0.296） ALD（卧位）0.20 ng/mL （0.059-0.174） AT（立位）62.21 ng/mL （55.3-115.3） AT（卧位）65.63 ng/mL （28.2-52.3） PRA（立位） 0 ng/mL （0.93-6.56） PRA（卧位） 0.08 ng/mL （0.5-0.79） ALD（立位）0.28 ng/mL （0.065-0.296） ALD（卧位）0.25 ng/mL （0.059-0.174） AT（立位）66.59ng/mL （55.3-115.3） AT（卧位）61.5 ng/mL （28.2-52.3） PRA（立位） 0.06 ng/mL（0.93-6.56） PRA（卧位） 0.03 ng/mL （0.5-0.79） ALD（立位）0.21 ng/mL （0.065-0.296） ALD（卧位）0.20 ng/mL （0.059-0.174） AT（立位）169.46ng/mL （55.3-115.3） AT（卧位）178.11 ng/mL （28.2-52.3） PRA（立位） 2.33 ng/mL （0.93-6.56） PRA（卧位） 0.39 ng/mL （0.5-0.79） 8：00 15：00 24:00 ACTH 24.8 17.8 18.8 pg/mL CS 274 194 194 nmol/L 肾上腺增强CT：右侧肾上腺类圆形低密度 ，腺瘤可能性大。肝脏内多发低密度，囊 肿可能性大。 腹部超声：脂肪肝。 心电图正常。 出院诊断 原发性醛固酮增多症 右肾上腺占位性病变（腺瘤不除外） 糖耐量减低 脂肪肝 肝内多发囊肿 治疗 静脉补钾 4.5g 氯化钾水 20mg 日四次口服 拜新同 30mg 日一次口服 螺内酯 80mg 每8小时一次口服 力蜚能 150mg 日一次口服 VB12 0.5mg 隔日一次肌注 甲钴铵 500ug 日一次口服 叶酸 10mg 日三次口服 原发性醛固酮增多症病因 醛固酮瘤 最多见，约占原醛症的60%-85%，多为一侧腺瘤，直径 大多介于1-2。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜 节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。 特发性醛固酮增多症 第二多见的类型，约占15%-40%，双侧肾上腺小球带增 生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素的敏感性增 强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减 少，高血压、低血钾改善，而对醛固酮瘤患者作用不明显 。 少数有双侧肾上腺结节样增生，患者对肾素-血管紧张 素系统的试验均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛 症，极少数患者只有单侧肾上腺增生，切除后可治愈。 3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA) 多于青少年期起病，可为家族性或散发性，家族性者以常 染色体显性方式遗传。肾上腺呈大、小结节性增生，其血 浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的 糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正 常。目前对GRA家系成员及临床疑似GRA者可以做基因 筛查。 4.醛固酮癌 少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖 皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，直径多在5mm以上。 5.迷走的分泌醛固酮组织 少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。 临床表现 1.高血压 最早出现的症状，一般不呈恶性演进，少数可出 现恶性演进，随病情进展，血压升高，部分患者 可出现脑卒中。 2.神经肌肉功能障碍 （1）肌无力及周期性瘫痪：血钾越低，肌肉受累 越重，麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，也可 发生呼吸、吞咽困难。麻痹时间可数小时、数日 或更久，补钾后可暂时缓解，但常复发。 （2）肢端麻木，手足抽搐 3.肾脏表现 （1）慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能 减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮。 （2）常易并发尿路感染。 （3）尿蛋白增多，少数发生肾衰竭。 4.心脏表现 （1）心电图呈低血钾图形：Q-T间期延长，T波增宽，降 低或倒置，U波明显。 （2）心律失常：较常见者为期前收缩或阵发性室上性心 动过速，最严重时可发生心室颤动。 5.其它表现 缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低 。儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关 。 实验室检查 1.低血钾：一般2-3mmol/L，低血钾可为持续性， 也可为间歇性，早期可正常。 2.高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。 3.尿钾高：血钾低于3.5mmol/L，尿钾仍在 25mmol/24h以上。 4.尿PH为中性或偏碱性，尿比重固定而减低，一 般在1.010-1.018之间。 5.醛固酮高，肾素、血管紧张素低。 6.螺内酯试验：每日320-400mg，分3-4次口服， 历时1-2周，可使本症患者的电解质紊乱得到纠正 ，血压有不同程度的下降。 诊断 高血压及低血钾的患者，血及尿醛固酮高 ，而血浆肾素活性、血管紧张素降低， 螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血 压，则诊断可成立。 治疗 醛固酮瘤的根治方法为手术切除。 欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南 筛查标准： “指南”推荐应在有相对高度怀疑原醛症的病人中进行检测 ： 1. 包括按照美国高血压治疗指南诊断的1期高血压（血压 160179/100109mmHg） 2. 2期（血压180/110mmHg） 3. 药物抵抗性高血压 4. 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 5. 高血压伴有肾上腺意外瘤 6. 有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高 血压病人 7. 同时也推荐在原醛症患者一级亲属的所有高血压病人 中进行筛查。 确诊标准 在诊断方面，“指南”推荐运用血浆醛固酮与肾素 比值（ARR）在上述病人中筛选原醛症病人。选 择下述四种试验之一并根据结果作为确诊或排除 原醛症的依据： 1.口服钠负荷试验 2.盐水输注试验 3.氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验 4.试验前应停用对测定有影响的药物。 “指南”还推荐对所有诊断为原醛症的病人均应做肾 上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位，并除外肾 上腺皮质癌的较大肿物。认为MRI在原醛症亚型的 诊断方面并不强于CT，且比CT价格贵，分辨率差 。 确诊后如选择手术治疗并且病人也希望手术时，如 需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变，即鉴别是腺瘤或 增生，则应由有经验的放射科医生行选择性肾上腺 静脉取血标本（AVS）测定醛固酮水平。因AVS价 格较贵，且为侵入性检查，故应强调适应证并避免 肾上腺出血等并发症的发生。 “指南”要求，如确诊原醛症的病人年龄在20岁以下 ，有原醛症或有年轻人卒中的家族史，则应做基因 检测以确诊或排除GRA。 在治疗方面，“指南”推荐如确诊为单侧醛固酮分泌瘤 或单侧肾上腺增生，则应行腹腔镜单侧肾上腺手术 切除术；如病人不能手术，则推荐用盐皮质激素受 体拮抗剂治疗。如为双侧肾上腺增生，则推荐用盐 皮质激素受体拮抗剂治疗，建议用螺内酯（安体舒 通）作为治疗一线用药，依普利酮作为选择用药。 对GRA病