2013下午糖尿病社区管理 重庆市社区卫生协会课件

糖尿病定义 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括 细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰 岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)， 引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病。 持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭， 如眼、肾脏、神经、心、脑血管等。 1 型糖尿病 2 型糖尿病 妊娠型糖尿病 (GDM) 其他类型糖尿病 NDDG/WHO 1997 a免疫介导，b特发 a胰岛素抵抗为主伴分泌不足 b胰岛素分泌不足为主伴抵抗 1.胰岛细胞功能基因异常 2.胰岛素受体基因异常 3.胰腺疾病引起 4.内分泌疾病相关 5.药物或化学制剂所致 6.感染 7.非常见型免疫调节糖尿病 8.其他遗传疾病伴糖尿病 糖尿病的诊断标准 （1997年ADA建议，1999年WHO评议） 有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多 尿和不明原因的体重下降等）加任意时 间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG） 7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT试 验中，2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 对于糖尿病症状不典型者，一次血糖值 达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天 复查核实。 糖尿病前期 包括葡萄糖耐量减低和空腹血糖受损 葡萄糖耐量减低（IGT）：空腹血浆葡 萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)，同时 OGTT服糖后2小时血浆葡萄糖7.8mmol/L (140mg/dl)，但11.1mmol/L (200mg/dl)； 空腹血糖受损（IFG）：空腹血浆葡萄糖 5.6mmol/L(100mg/dl)但7.0mmol/L (126mg/dl)，且OGTT服糖后2小时血糖 7.8mmol/L (140mg/dl)。 OGTT操作方法 试验前三天摄入碳水化合物每日不低于150g。 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水） ，测空腹血浆葡萄糖。 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于 250300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记 时间。喝糖水后2小时静脉取血查血糖。 注意等候时间不做剧烈运动、不喝茶及咖啡、 不吸烟。 试验前37停用可能影响结果的药物，如避孕 药、利尿剂等。 应激状态时延期进行ODTT试验。 案例 某女 42岁，单位组织体检发现空腹血 糖增高，到某社区卫生服务中心要求复查血 糖。 问：你首选什么方法或你建议先用什么方法？ 1.快速空腹血糖或餐后血糖 2.静脉空腹血糖或餐后血糖 3.查糖化血红蛋白 4.糖耐量试验 糖尿病危险因素 1年龄45岁； 2超重：BMI24kg/； 3有糖尿病家族史者； 4糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 5有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL35mg/dl即 0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（ TG250mg/dl, 即2.75mmol/L）者； 6有高血压（成人BP140/90mmHg）和（或）心 脑血管病变者； 7有妊娠糖尿病史者或曾有分娩巨大儿（出生体重 4kg）者； 8缺乏运动和体力活动者； 9使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 2型糖尿病的药物治疗 注意：促泌剂只能用一种，不能 合用 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 Thiazolidinediones 曲格列酮 ( Troglitazone ) 0.1/片，常用剂量：0.1 - 0.2，2-3次/日 罗格列酮罗格列酮 ( Rosiglitazone，文迪雅) 4 mg /片，常用剂量：4-8mg，1-2次/日 吡格列酮 ( Pioglitazone，艾汀 瑞彤) 15 mg /片，常用剂量：15-30mg，1次/日 体重增加、浮肿、低血糖 血小板减少、高脂血症 副反应 双胍类降糖药双胍类降糖药 二甲双胍二甲双胍 ( 格华止，Metformin ) 250 mg/片，常用剂量：250- 500mg，2-3次/日 作用机制：抑制葡萄糖在肠道的 吸收，增加靶组织对葡萄糖的利 用，抑制肝糖的输出，促进组织 的无氧糖酵解，增强组织细胞对 胰岛素的敏感性。 副作用：胃肠道反 应，厌食、腹胀或 腹泻，应用不当可 引起乳酸性酸中毒 。 双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐 水平男性1.5mg/dL，女性 1.4mg/dL或肾小球滤过率 60ml/min/1.73m2）、肝功能不全 、严重感染、缺氧或 接受大手术的患者。在作造影检查使用 碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的概念,是指 机体一切靶组织细胞,对胰岛 素生物效应的反应性降低而 产生的一系列临床表现。主 要表现为高糖血症伴有高胰 岛素血症。 胰岛素抵抗综合征的评价 症状评价法 如果有下面“八个高”中的两项以上 也可以确定为胰岛素抵抗综合征。这“八 个高”是： 1.高体重（超重或肥胖）；2.高血 压；3.高血糖；4.高血脂（血脂异常） ；5.高血黏稠度；6.高尿酸；7.高脂肪 肝发生率；8.高胰岛素血症。 | 糖 苷 酶 抑 制 剂 阿卡波糖阿卡波糖 ( (拜唐苹 Acarbose ) ) 50 mg/片，常用剂量：50 -100 mg，3次/日 抑制唾液、胃肠道- 糖苷酶活性，减缓糖 类食物肠道吸收；以 降低餐后血糖为主。 主要副作用为腹胀 ，排气增加 与第一口主食同服 口服降糖药的应用原则 掌握禁忌症和适应症： 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠者， 幼年1型糖尿病， 严重肝脏功能损害者； 慎用者： 中度肝、肾功能受损的2糖尿病， 1型糖尿病胰岛素治疗的辅助用药。 把好基础治疗关： 积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良 好 的饮食治疗和运动治疗基础， 尽可能有自我监测能力 。 治疗目标明确： 有利于控制各项代谢指标，尽可能保护细胞功能 。 糖尿病社区筛查 1在社区卫生服务机构就诊的曾经由二、三级医院明 确诊断过2型糖尿病的病人。 2社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现病人。 3针对糖尿病高危人群定期进行血糖检测发现病人。 4健康体检过程中发现病人。 5做社区诊断进行流行病学调查时发现病人。 6为居民建立健康档案时发现疑似病人。 7通过健康教育讲座及咨询等活动时发现疑似病人。 8任何途径有可能发现疑似病人。 筛查过程中高度警惕 曾出现葡萄糖调节受损的人，每年检查一次 ； 曾出现妊娠糖尿病的妇女，如产后检查血糖 正常，应在产后1年再次进行糖尿病筛查， 以后每三年随访一次。 症状不典型者 反复泌尿系感染；反复发生皮肤疖、痈；皮肤瘙痒 ；女性病人反复外阴瘙痒、白带增多；男性龟头包 皮炎；视力模糊；非酮症高渗性昏迷；肺结核；性 功能障碍；体癣 糖尿病规范管理和随访 1. 糖尿病病人建立健康档案、按照 SOAP格式书写； 2建立双向转诊通道。包括负责联系转 诊，与上级医院相关科室、医生联系， 预约住院或就诊时间。负责将转诊的治 疗情况及相关化验检查结果记录归档； 3随访管理：确定管理目标。根据患者 的情况，预约下次就诊时间，对规范管 理对象1个月随访一次。做好随诊记录。 糖尿病的控制目标 理想良好差 空腹血糖（mmol/l）4.4-6.16.1-7.07.0 非空腹（mmol/l）4.4-8.08.0-10.010.0 糖化血红蛋白（%）6.56.5-7.57.5 总胆固醇（mmol/l）4.54.5-6.06.0 高密度脂蛋白（mmol/l）1.11.1-0.90.9 甘油三酯（mmol/l） 1.5 1.5-2.22.2 低密度脂蛋白（mmol/l） 2.6 2.6-3.33.3 血压（mmHg）130/80 140/90 140/90 BMI（kg/）男25男27男27 女24女26女26 糖尿病控制目标 对于有严重的低血糖病史、预期 寿命短、伴严重的微血管和大血管病变 、病情严重及虽经严格的自我管理、血 糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以 达标者，糖化血红蛋白的控制目标可高 于7%。 糖尿病转诊指征 转出（由社区卫生服务中心/站转至上级医院） 诊断方面 新诊断的糖尿病患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型； 儿童和年轻人（年龄25岁）已经诊断为糖尿病但分型不明确者。 疑似I型糖尿病诊断不明者。 治疗方面 经过规范治疗3个月，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白8%； 出现糖尿病急性并发症，应立即转诊； 血糖波动明显或多次出现低血糖反应； 胰岛素剂量调整者。 随访方面 需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病 变、糖尿病大血管病变等）； 出现糖尿病慢性并发症表现或加重； 伴有妊娠或准备妊娠的糖尿病患者； 服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应。 转入（由上级医院转至社区卫生服务中心/站） 诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情 控制稳定的患者。 糖尿病规范管理评价指 标 糖尿病管理率 是指社区卫生服务机构登记管理的糖尿 病患者人数占辖区糖尿病患病总人数的 比例。 计算公式：管理率=登记管理的糖尿病 人数/辖区糖尿病总人数100%。 辖区糖尿病患病总人数为辖区内15岁以 上人口数乘以本市（地区）糖尿病患病 率。 糖尿病规范管理率 是指规范管理的糖尿病人数占年初登记 管理的糖尿病患者人数的比例。 计算公式： 糖尿病规范管理率=规范管理的糖