肝癌相关血小板减少的评估和治疗 ppt课件

特比澳 肝癌相关血小板减少的新选 择 刘小军军 兰兰大一院肿肿瘤内科 肝癌的流行病学 u原发性肝癌（PLC）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率 超过62.6万/年，死亡接近60万/年1； u我国PLC的发病人数占全球的55%，肿瘤相关死亡次于肺癌，位于 第二1； u在所有PLC中，肝细胞癌（HCC）占90%2-3 1:原发性肝癌规范化治疗专 家共识.2009 2:中华华人民共和国卫卫生部.原发性肝癌诊疗规 范.2011 3:NCCN Framework for Resource Stratification of NCCN Guidelines.Hepatocellular Carcinoma and Gallbladder Cancers.Version 2.2015 甘肃最常见的10大肿瘤 数据来自2015年甘肃省肿瘤登记年报 血小板计数与肝癌治疗有密切关系 治疗手段 影 响 全身化疗严重血小板减少，是全身化疗的禁忌症6 局部治疗严重血小板减少，是肝动脉介入治疗和局部消融治疗的禁忌症3-5 外科治疗围手术期，血小板水平50109/L1-2 1:中华医学会麻醉学分会. 围手术期输血指南. 2014 2:American Association of Blood Banks. Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. 2014 3:中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范.2011 4:NCCN Framework for Resource Stratification of NCCN Guidelines : Hepatocellular Carcinoma and Gallbladder Cancers; Version 2.2015 5:中国抗癌协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学写作委员组，中华医学会肝癌学分会.肝癌射频消融治疗规范的专家共识.2011 6:中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识.2014 7: Giannini EG. Review article: thrombocytopenia in chronic liver disease and pharmacologic treatment 8: Giannini EG. Review article: thrombocytopenia in chronic liver disease and pharmacologic treatment 肝癌患者发生严重血小板减少症（ thrombocytopenia, TCP）发生率为13.3%7,8 肝癌发生TCP的原因 1Yilmaz, B., et al. (2014). “The utility of thrombopoietin in predicting liver fibrosis in chronic hepatitis B.“ Int J Clin Exp Med 7(5): 1430-1434. 2Edoardo Giannini. Serum thrombopoietin levels are linked to liver function in untreated patients with hepatitis C virus-related chronic hepatitis. Journal of Hepatology 37 (2002) 572-577 3Rios R, Sangro B, Herrero I, Quiroga J, Prieto J. The role of thrombopoietin in the thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1311-1316 l TPO生成减少 70%TPO来源于肝细胞，肝细胞病变致血小板生成素（TPO）生成不足1-3 l 分布异常 脾封存：血小板滞留于脾 脾功能亢进，脾脏的破坏增加 l 化疗药物造成的骨髓抑制，血小板生成减少 药源性 病因1：TPO生成不足 u确诊时，大多数HCC患者已达巴塞罗那分期（BCLC）中、晚期（85%） u78%的HCC患者伴有肝脏基础疾病（乙肝和肝硬化为主） 2008-2009中国肝癌特征和治疗分析调研 肝癌患者的肝病背景BCLC分期情况TPO水平 病因2：脾封存和破坏 u脾脏大小和血小板计数相反 肝 硬 化 脾大 Djordjevi J Vojnosanit Pregl. 2010 Feb;67(2):166-9 血小板的脾脏封存和破坏 病因3：化疗/分子靶向药物造成的骨髓抑制 u该研究共入组371例局部晚期或转移性肝细胞癌患者，随机接受FOLFOX- 4联合方案或多柔比星治疗 u结果： l FOLFOX 4组的中位总生存时间(mOS)为6.47个月，中位无进展生存时间（mPFS）为2.93个月， 客观有效率（RR）为8.15%； l 多柔比星组的mOS 4.90个月，mPFS 1.80个月和RR2.76%。 l 该研究首次证明了系统化疗治疗肝癌安全有效，可以为晚期肝癌患者带来病情的局部控制和生存 获益，且患者耐受性良好，不良反应易于控制。 Randomized, Multicenter, Open-Label Study of Oxaliplatin Plus Fluorouracil/Leucovorin Versus Doxorubicin As Palliative Chemotherapy in Patients With Advanced Hepatocellular Carcinoma From Asia Journal of Clinical Oncology,2013 EACH研究：总ITT人群 级血液系统不良反应 发生率10%的不良反应 索拉非尼治疗HCC耐受性良好，多为1/2级 索拉非尼治疗HCC常见不良反应 SHARP（）ORIENTAL（） 索拉非尼安慰剂索拉非尼安慰剂 （n=297）（n=302）（n=149）（n=75） AE级别全部3/4全部3/4全部3/4全部3/4 所有AE803552158229398 手足皮肤反应21830451130 腹泻39811226650 脱发1402025010 疲乏22416420381 皮疹/脱皮16111020170 高血压522119210 厌食1403113030 恶心11081111111 Bruix J et al. presented at 19th APASL Conference (2009) abstract PE260. (NCI CTCAE 3.0) 血小板降低影响化疗进程 1.Elting,et al.J Clin Oncol.2001;19:1137 血小板减少是化疗药物的最为常见的毒性 在影响化疗进程的因素中，血小板减少占了87% 22%的化疗：出血，推迟或减少剂量 30%的化疗：血小板减少症而，推迟或减少剂量 （N=609，化疗周期1200次） 320名患者接受化疗后，随着化疗周期数累加，血小板减少发生率逐渐增加 1.Bassam et al. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 12, 2011:2841-2845. 肿瘤化疗所致小板减少症（CIT）发生率 随着化疗周期数累加呈显著上升趋势 发生比例增加！ CIT的基本概念 uCIT= Chemotherapy Induced Thrombocytopenia l肿瘤化疗所致血小板减少症 u通常发生于化疗后3至14天，最低点多在第14天 l部分患者最低点发生于第8天，或21天以后 PLT75109/L无出血者，需使用使用 rhTPO/rhIL-11以达手术要求。 3、rhIL-11在肾功能受损患者须减量使用。蒽环类药物引起的骨髓抑制，rhIL-11应慎用。 4、对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，rhIL-11不推荐使用。 共识三：CIT的二级预防 化疗结束后6-24小时内开始使 用rhTPO或rhIL-11 是否有出 血的高风 险因素 是 否PLT75x109/L时开始 使用rhTPO或rhIL-11 CIT出血的高风险因素 既往有出血史 化疗前血小板计数 75x109/L 接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽 环类等药物的化疗 骨髓浸润所造成的血小板减少 体能评分 2 既往接受过放疗，如骨盆、胸骨等 注： 1、二级预防用药是针对于前一周期化疗后发生过严重TCP，或出血风险高的患者， 为预防下一个化疗周期再发生严重TCP或出血，而预防应用rhTPO 2、对于上一周期血小板最低值小于50109/L，已知血小板最低值出现时间者，可在 血小板最低值出现的前10-14天注射rhTPO，30