人身保险 教学课件 人身意外伤害保险

人身保险 徐英 第五章 人身意外伤害保险 人身意外伤害保险概述 人身意外伤害保险的保险责任 人身意外伤害保险的特点 第一节人身意外伤害保险 概述 一、人身意外伤害保险的含义 （一）意外的含义 伤害的发生被保险人事先没有预见或违 背了被保险人的主观意愿。 1、事先无法预见 u事先无法预料 u能够预见，疏忽没有预见 2、违背主观意愿 u预见到伤害即将发生，但是在技术上已 经无法采取措施避免； u技术上可以采取措施避免，但由于法律 或职责上的规定，不能躲避 （二）伤害的含义 人的身体受到侵害的客观事实。 三要素 1、致害物 直接造成身体伤害的物体或物质 。 l外来的 l分类（器械伤害、自然伤害、 化学伤害、生物伤害） 2、伤害对象 是指致害物侵害的客体。（生理上的） 3、伤害事实 致害物以一定方式破坏性地接触或作用 于被保险人的身体，造成被保险人死亡 或残废。 （三）意外伤害的含义 在被保险人没有预见到或违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来 致害物对被保险人的身体明显、剧烈 地侵害的客观事实。 三个限定 1、外来的 2、非故意的 3、突发的 （四）意外伤害保险的含义 意外伤害 死亡、残废 二、人身意外伤害保险的保障项目 （一）基本保障项目 1、死亡 2、残废 （二）补充保障项目 1、医疗费用赔付 2、收入损失赔付 第二节人身意外伤害保险 的保险责任 一、人身意外伤害保险的可保风险 1、不可保的意外伤害 自杀、故意自残行为导致 犯罪过程中导致 寻衅斗殴 酒醉、吸食或注射毒品后 2、特约承保的意外伤害 战争 剧烈体育运动或比赛 核辐射 医疗事故 3、一般可保意外伤害 二、人身意外伤害保险的保险责任 保险责任构成条件： （一）被保险人在保险期限内遭受了意 外伤害 1、遭受意外伤害是客观事实 2、发生在保险期限内 （二）被保险人在责任期限内死亡或 残废 1、被保险人的死亡或残废 2、意外伤害所致的死亡或残废必须发 生在责任期限内 责任期限 1、人身意外伤害保险和健康保险特有概念 2、主要针对在保险期内发生意外事故，但 在保险期限结束后死亡或确定为残废 3、内容：只要被保险人遭受意外伤害实在 保险期间，从意外伤害事故发生之日起算 的90天或180天内，被保险人因该意外 事故死亡或残废，即使死亡或残废的结果 是发生在保险期限结束之后，保险人仍然 承担保险责任。 几项规定 （1）被保险人因意外事故下落不明，从事 故发生之日起满2年，法院宣告被保险人 死亡，责任期限已过，保险人是否承担 保险责任 （2）残疾的规定 l确定为残废时，责任期限尚未结束 l责任期限结束时仍在治疗 责任期限示例 某人投保意外伤害保险，保险金额3000元 ，保险期限自1987年6月20日至1988年6月 19日。保险条款中规定，责任期限为180天 ，被保险人死亡，给付保险金额100，被保 险人丧失一肢，给付保险金额的50，被保 险人丧失一食指，给付保险金额的10。 1988年6月10日，该被保险人劳动时右手食 指被机器切断，立即进行再植手术。1988年 12月7日，责任期限结束时，尚不能断定是否 成功。 返回 （三）意外伤害必须是造成被保险人死亡或 残废的近因或直接原因 1、直接原因 2、近因 3、诱因 比照身体健康的人遭受这种意外伤害造成 的后果给付保险金。 三、人身意外伤害保险的给付方式 （一）死亡保险金给付 （二）残疾保险金给付 1、条件 2、给付 u全残 u部分残废 残废保险金 保险金额残废程度百分率 （三）注意事项 1、一次事故，多处残废 2、多次意外事故 3、先残后死 4、特别约定残疾给付 某被保险人的保险金额为5000元，在 保险期限内，该被保险人第一次遭受意 外伤害造成一目永久完全失明，给付残 废保险金2500元，第二次遭受意外伤害 造成一拇指全部丧失，可再给付残废保 险金1250元，第三次遭受意外伤害造成 死亡。保险公司给付多少？ 第三节人身意外伤害保险 的特点 一、人身意外伤害保险与财产保险的比较 1、相同点： u保险期限 u保险事故发生必然有损失后果 u费率厘定根据事故发生率 u未到期责任准备金提存方法相同 2、不同点： l 保险标的 l 保险金额 l 保险主体 l 给付原则 二、人身意外伤害保险与人寿保险的比较 1、相同点： n 保险标的 n 保险金额确定 2、不同点： u保险期限 u保险事故后果 u保险费率 u未到期责任准备金的提存 第四节 意外伤害保险案例 分析 1、2000年8月萧抗美和同事戴援朝分别向同一家保险 公司投保了个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保 险金额为10万元，保险期限一年。在保险期内某日 正午，两人因琐事发生口角竟动起手来，萧抗美被戴 援朝一拳打中眼角，正想回击时，被他人拉开。经过 其他同事半小时劝说，两人慢慢平静下来。就在戴援 朝转身欲离去时，眼角受伤流血的萧抗美怀恨在心， 趁其不备，从身后猛踢他一脚。毫无戒备的戴援朝猝 不及防，一头栽地，恰好跌倒在路边地废物堆上，被 尖锐物刺穿胸部，当场死亡。事后，两个被保险人地 家属先后向保险公司提出索赔，被保险人戴援朝的家 属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡 ；而被保险人萧抗美的家属则认为萧的行为实属于正 当防卫，可让法院来处理，但他在口角时被戴打伤， 应由保险公司赔偿医疗费用。 问题： 1、意外伤害保险对哪些意外伤害不保？哪 些可以特约承保？哪些属于可保的意外伤 害？ 2、什么叫殴斗？什么叫正当防卫？殴斗和 正当防卫所引起的死亡是否属于意外伤害 保险的责任范围？ 3、你认为该案例如何处理？ 殴斗： 两人或多人之间发生的相互伤害对方身体的 行为。 （1）一方寻衅，另一方进行正当防卫，寻衅 的一方构成犯法 （2）双方都属于犯法行为或构成犯罪 正当防卫： 指为了公共利益、本人或他人的人身或其他权利免受 正在进行不法侵害而采取的防卫行为。 构成条件： u前提条件：必须存在不法侵害的行为 u时间条件：必须针对正在进行的不法侵害行为 u对象条件：针对不法侵害者本人 u主观条件：正当的防卫意图 u限度条件：不能超过必要的限度。 本案评析 1、萧抗美被打伤眼角，属于殴斗， 不属于意外伤害的承保范围 2、戴援朝被一脚踢死，构成意外伤 害。致害物：脚； 致害对象：戴援朝； 致害事实：死亡 2、在某市建材公司开车的周靖为自己买了一份个人意外伤 害保险。在保险期内某一天，周靖驾车去外地运货，返回 途中到一家旅馆投宿，周靖办妥投宿手续后，便用冷水洗 脸，在洗脸时突然倒地。服务员发现后及时请来医生，但 周靖终因抢救无效死亡。第二天，当地公安机关对尸体进 行了检查，认定尸体完好，排除他杀的可能性，并出具了 证明。被保险人周靖的家属在建材公司的陪同下到保险公 司索赔，理由是周靖平时身体健康，不饮酒；事发当天周 靖行车100公里，当地气温为23摄氏度，他并无中暑症 状；周靖倒地后约15分钟就死亡，死时神态和睡时一样 ，无任何异常。因此保险公司应按合同给付死亡保险金。 保险公司提出有必要对周靖的尸体进行解剖，但被告知尸 体已经火化。在无法查清死亡确实原因的情况下，保险公 司认为由于不能证实被保险人死亡的原因是意外伤害，所 以他的死亡不属于保险责任。在收到保险公司发出的拒绝 给付通知书后，被保险人的家属将保险公司告上了法院。 问题提出 1、不明原因的死亡即无法查清死亡确实原 因的死亡是否能推定为意外死亡？ 2、本案中的意外伤害举证责任应由谁来承 担？ 被保险人不明原因死亡的 归属 1、意外伤害必须符合三个条件：外来、非本意 、突发 2、本案中被保险人家属无法证明被保险人属于 意外伤亡，因此不能否认疾病死亡的可能 3、保险公司不能证实被保险人死于疾病，同样 也不能排除被保险人死于意外伤害的可能 4、因为尸体已经火化，不能鉴定，所以定性为 不明原因死亡 5、不明原因死亡不能简单地划为意外死亡，也 不能说成疾病死亡 举证责任的承担 谁主张，谁举证。 本案中被保险人家属提出要求赔偿，所 以举证责任由被保险人的家属承担，由 于被保险人家属不能提供证据，推定死 于意外伤害事故没有依据，所以保险公 司不负责赔偿。 日前举证责任倒置的情况 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（ 2002年4月1日实施） 下面这些情况下举证责任倒置： 1、因为医疗行为引起的侵权诉讼 2、专利侵权 3、高危作业致人损害 3、环境污染致人损害 4、共同危险行为致人损害 5、缺陷产品致人损害 6、搁置物或悬挂物致人损害 7、饲养动物致人损害 3、1996年秋季，刚上小学二年级的晓军参加了 由他所读小学出面投保的学生团体平安保险， 交付保险费5元，保险金额1万元，保险期限一 年，自1996年9月1日至1997年8月31日。 1997年秋季开学后，晓军升入三年级，继续 参加学平险，交付保险费10元，保险金额2万 元，保险期限自1997年9月1日至1998年8月 31日。1997年10月初，晓军突然发病，经医 院抢救无效，于数日后即10月8日死亡。医生 诊断死亡原因是狂犬病。晓军父亲告诉医生， 晓军被狂犬咬伤的时间是1997年7月上旬。事 后，晓军父亲作为被保险人的法定继承人要求 保险公司给付保险金2万元，而保险公司只同 意给付1万元，双方因此发生争议。 问题： 1、学生团体平安保险承保的主要内容是什 么？ 2、意外伤害保险中的责任期限是一个什么 概念？为什么要规定责任期限？责任期限 与保险期限有什么区别，试举例说明。 3、本案如何处理，说明理由。 本案理赔分析 被保险人晓军被狗咬伤在二年级保险期 内，事故的后果发生在三年级保险期限 内，保险公司按二年级投保处理。 4、2000年1月3日，某市家具厂为单位职工投 保了团体人身意外伤害险，每人保险金额5万 元，12月8日，该厂职工叶卫国在厂内劳动时 被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送 职工医院治疗。治疗一个月，职工医院突然发 生大火，因救火不及时，叶卫国竟被大火烧死 。被保险人叶卫国的家属与保险公司在究竟是 按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金 的问题上产生了争议 5、郭某的父亲1999年6月8日因心肌梗塞到哈尔 滨医科大学附属第一医院住院治疗。入院时， 郭某的父亲投保了某保险公司的住院病员医疗 责任及人身意外伤害保险。根据该保险的条款 规定，病员在保险有效期间因意外伤害保险或 者医疗事故导致死亡的，保险公司给付1万元 保险金额。2000年6月，当郭某的父亲病情稳 定准备出院时，却因关灯琐事与同室患者发生 争执，因生气引发心肌梗塞，猝然死亡。郭某 遂向保险公司申请给付保险金，保险公司认为 被保险人之死不是意外事故，不属于保险责任 范围，故拒绝给付保险金，郭某不服，把保险 公司告上了法庭。 1、气死人是否属于意外伤害保险中的 意外事故？请说明理由。 2、本案中被保险人死亡的近因是什么 ？ 分析 意外事故必须是非本意的，即受害人不可预见 和避免的。本案中生气是一种心理状态，对患 有心肌梗塞的人来说，生气可能会加重病情或 引发危险，这是被保险人可以预见的。 意外事故必须是由外来的因素引发，由于疾病 引发的伤害或死亡，就不属于意外事故 意外事故必须是突发的，即在短时间内发生。 一次生气能让人突然毙命尚无科学依据，因此 生气不是突发事件，不符合保险合同中对意外 事故的定义。并且生气并不是导致被保险人死 亡的决定性原因，被保险人的死亡是由于其原 有的心肌梗塞复发而造成的。 作业：1998年7月20日，某市家具厂为包括田 由由在内的全体职工投保了团体意外险，每人 保险金额5万元。该年9月，原来身体健康、精 神正常的田由由出现迫害幻想、行为异常等精 神病症状，后来病情日益严重，在其家属监护 期间离家出走，因为在外用石头砸伤过路行人 而被公安机关强制送精神病院治疗。10月5日 ，田由由的病情又一次发作，他在医院四处乱 跑，为躲避医务人员的拦阻，竟不顾一切地朝 大门直冲过去，结果头部猛地撞在门墙上，造 成偷外伤颅内血肿，经抢救无效死亡。保险公 司认为田由由的行为违法及死亡是由于它自杀 造成的，属于意外伤害保险除外不保的死亡， 不承担赔偿责任。 问题： 1、请分别说出意外、伤害和意外伤害的 含义以及它们构成的条件。 2、意外伤害保险的保险责任构成的条件 有哪些？ 3、本案如何处理？说明理由。 2000年5月4日，某市机器厂为单位职工 购买了团体意外险，每人保险金额5万元 ，6月28日，该厂职工石某骑自行车在 上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨 折，经交警部门裁定，由卡车承担全部