个人医保代办委托书_第1页
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个人医保代办委托书委托人（个人）：_____________________身份证号：_____________________联系方式：_____________________受托人：_____________________身份证号：_____________________联系方式：_____________________本人因_____________________（原因，如：工作繁忙、身体原因等），无法亲自前往办理个人医疗保险相关业务。经慎重考虑，本人决定委托_____________________（受托人姓名）作为合法代理人，代表本人办理有关个人医疗保险的各项手续。一、委托范围：1.1代为查询个人医疗保险信息。1.2代为办理个人医疗保险的参保登记、变更、停保等手续。1.3代为领取相关医疗保险文件资料。1.4其他与个人医疗保险相关的事务。二、委托期限：自本委托书签署之日起至____年____月____日。三、声明与承诺：3.1本人保证委托事项的真实性，承担因委托事项而产生的一切法律后果。3.2受托人应当遵循法律法规和医保政策，如实办理上述委托事项，并对所办理事项的真实性、合法性负责。四、其他：4.1本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。4.2双方对本委托书的任何修改或补充，需书面形式并经双方同意。委托人签字：________受

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