第1篇第06章 内分泌放射性核素显像

第六章第六章 内分泌放射性核素显像内分泌放射性核素显像 第一节第一节 甲状腺摄碘试验甲状腺摄碘试验显像剂与方法 方法临床应用 临床应用第五节第五节 放射性核素肾上腺髓质显像放射性核素肾上腺髓质显像 第二节第二节 放射性核素甲状腺显像放射性核素甲状腺显像显像剂与显像方法 药物、仪器与方法临床应用 结果分析与意义第六节第六节 放射性核素激素分泌性肿瘤显像放射性核素激素分泌性肿瘤显像 放射性核素甲状腺血管造影原理与显像种类 亲甲状腺肿瘤药物显像PET 显像 甲状腺放射免疫显像临床应用与注意事项 第三节第三节 放射性核素甲状旁腺显像放射性核素甲状旁腺显像第七节第七节 放射性核素骨骼显像放射性核素骨骼显像 显像剂与方法显像剂与显像方法 临床应用图像分析与临床意义 第四节第四节 放射性核素肾上腺皮质显像放射性核素肾上腺皮质显像 核医学（nuclear medicine）是临床医学的重要学科之一，尤其在内分泌学中占有重要 地位。它能提供较全面和较精确的内分泌疾病的诊断信息。例如，放射性核素激素测定能 定量分析各种激素的水平，其灵敏度和特异性远远超过其他生化和生物学方法。放射性核 素显像既能确定内分泌腺的解剖形态，又可反映腺体或其局部的血液供应、代谢和功能状 态。 近年来，由于放射性核素药物及探测仪的迅速发展，核医学在内分泌学的应用更为广 泛和深入。SPECT（single photon emission computed tomography，单光子发射计算机断层摄 影）和 PET（positron emission tomography，正电子发射断层摄影）放射性核素显像，实际 上是将获得的有关数据、曲线和图像信息融为一体的影像诊断学技术，其原理都是基于内 分泌腺的功能和代谢变化，所获得的图像反映了内分泌腺的功能和代谢状况，故又称功能 显像或代谢显像（function imaging 或 metabolic imaging）技术。这些技术已成为许多内分 泌代谢疾病诊断、疗效观察和预后判断的重要方法。 第一节第一节 甲状腺摄碘试验甲状腺摄碘试验 口服（或静脉注射）示踪剂 131I（或99mTc）后，用放射性核素探测器在颈部的甲状腺 部位测量甲状腺对示踪剂的摄取率可判断甲状腺的功能状态。甲状腺摄 131I 率与血浆碘的 浓度，甲状腺对碘的清除率及甲状腺内碘贮量有关。甲状腺摄 131I 率的检测方法较多，所 222 用的核素除常用的 131I 外，尚有123I、125I、132I 及99mTc 等。131I 的放射性活度用量可小至 3774kBq（12Ci） ，或大至 370011100 kBq （100300Ci） 。观察方法有一次法、多 次动态法和早期摄取法等。探测仪器有闪烁探头和核素多功能测定仪等。 【方法】 一、试验前准备 1. 甲状腺摄 131I 测定前必须做好必要的准备工作，因本法主要测定甲状腺摄131I 功能， 而影响摄 131I 率的因素很多，其中以含碘食物和药物的影响为突出，见表 1-3-1。 表表 1-3-1 影响甲状腺摄影响甲状腺摄 131I 率的药物和食物因素 率的药物和食物因素 名 称影响结果通常停用时间 含碘物质 药物 复方碘溶液、碘化钾、碘酊、喹碘仿、胺碘酮等 26 周 食物 各种海产品，如海带、紫菜、海蜇、海鱼等。 24 周 中草药 昆布、海藻、淅贝、川贝、香附、木通、夏枯 草、常山、玄参、丹参、连翘、黄药子等 26 周 碘油造影剂 1 年或更长 其他 X 线造影剂 4 周或更长 作用于甲状腺的药物及其他物质 硫脲类、甲巯咪唑(他巴唑)，卡比马唑(甲亢平)等 治疗数周 24 周 治疗数月 46 周 甲状腺激素 24 周 抗甲状腺药物停药后 34 周 24 周 含溴药物，如丙胺太林（普鲁苯辛） 24 周 硫氰酸盐（过氯酸盐、硝酸盐） 12 周 激素制剂（糖皮质激素、ACTH、避孕药等） 24 周 长期服用抗结核药物（对氨基水杨酸钠，异烟肼） 24 周 长期服用钴制剂 注：“”代表增加吸 131I 率， “”代表降低吸131I 率。 二、检测方法 （一）药物准备（一）药物准备 1. 口服 131I-碘化钠应事先按照131I 的物理半衰期计算总药量，并按一定比例进行稀 释，放置 24h，使之均匀弥散。然后按照受试者应用剂量和相同的标准源分装药物，并一 一在核素活度计上核准。如果无核素活度仪测定其放射性活度，可用甲状腺摄 131I 率功能 测定仪或核素多功能测定仪进行标定。 - - 223 2. 口服 131I-碘化钠的示踪剂量 一般口服 131I-碘化钠 74370 kBq （210Ci） 。 正常人服 131I-碘化钠 370 kBq（10Ci） ，甲状腺平均接受的幅射剂量为 510Rd，甲状腺吸 131I 试验的剂量不应大于此剂量。但是，近年来认为这个剂量仍偏大，1980 年制定的临床 核医学检查规程中规定，甲状腺摄 131I 率测定一律服用 74kBq（2Ci） 。 3. 口服剂量常以液体形式给予，除了测定早期摄 131I 率（服示踪剂后 2h）外，亦可 服用 131I 胶囊，非特殊情况下不应以静脉注射方式给予131I-碘化钠。 4. 标准源和颈模型 131I 标准源的量必须与每一病人的用量相同。标准源的容量应 该相当于一般大小的甲状腺容量（30ml） ，儿童的容量应相应减少。标准容器应包括一个 30mm 直径的聚乙烯瓶，其高度应能容纳 30ml 液体。颈部模型是直径与高度均为 15cm（或为 12.7cm）的圆柱体，最好用荧光树脂，不碎透明塑胶或蜡制造，有一个空穴， 可容纳标准容器。从模型的边缘到穴的表面的距离为 0.5cm（代表人体甲状腺与颈部皮肤 表面之间的厚度） ，应尽可能避免模型的污染。 （二）检测步骤（二）检测步骤 首先将检测仪器预热达到工作状态后，分别测量功能测量仪 或核素多功能仪的本底并记录（每次 1min，连续 3 次） 。按 3、6、24h 时间段将标准源 置于甲状腺摄 131I 率功能仪或核素多功能仪测量每 minCPM 数，重复三次并记录（计算时 取均值） 。受试者口服 131I-碘化钠 74kBq 后（服药后 2h 方可进食）分别测量受试者甲状 腺部位 3、6 和 24h 段每 minCPM 数，重复三次并记录，取均值计算。测量时受试者甲 状腺（颈部）和标准源颈模与测量仪距离应保持一致。 三、计算公式 甲状腺摄 131I 率（%）= 100% 甲状腺部位计数率 - 本底计数率 标准源计数率 - 本底计数率 四、正常值范围 正常人的甲状腺摄 131I 率随时间逐渐上升，24h 达到高峰。各地区的正常摄碘率随水、 土壤、空气中的含碘量和测量仪器、具体测量方法不同而有一定差异。所以，各地区甚至 各单位均应建立自己的正常值和诊断标准。我院的甲状腺摄 131I 率正常值范围是：3h 为 10%25%；6h 为 15%32%；24h 为 25%62%。 正常人甲状腺摄 131I 高峰在服131I 后 24h。如果高峰提前到达，24h 反而降低，表明 131I 参与合成甲状腺素并由甲状腺分泌进入血循环的速度明显增快（见于甲亢） 。部分甲亢 患者仅有摄 131I 率增高而峰时不提前，但若在摄131I 总量增高的基础上 3h 与 24h 摄131I 率 比值大于 80%，或 6h 与 24h 比值大于 85%也符合甲亢的诊断1。 正常青少年和儿童的甲状腺摄 131I 率较成年人高，年龄越小增高越明显。 【临床应用】 一、甲状腺功能评价 本法属体内法，且检查前要禁碘，检查时间长，摄碘率的高低与甲亢的病情不一定 224 平行。在 T3、T4、FT3、FT4等体外检查法已经普及的情况下，尤其是高敏 TSH（sTSH） 和超敏 TSH（uTSH）检测方法建立以来2，3，已很少使用本法来评价甲状腺的功能状况。 但当估算治疗甲亢的 131I 用量时尚需用本法测定最高摄131I 率和131I 在甲状腺内的有效半衰 期。 二、131I 摄取率抑制试验 在 TRH 兴奋试验、甲状腺兴奋性抗体（TSAb）和 sTSH（或 uTSH）测定之前，人 们用本试验来鉴别 131I 摄取率增高的病因4，同时也用本试验来判断甲亢患者经治疗后是 否治愈，以及预测有无复发的可能性。试验转为正常说明垂体与甲状腺之间的反馈调节关 系恢复正常，甲亢复发的机会少。但实验与临床的符合程度不高，尤其是当表现为单侧突 眼时，131I 摄取率抑制试验或 TRH 兴奋试验的鉴别意义有限，最可靠的方法可能是 CT 扫 描5或生长抑素类似物 111铟-五乙酸三钠钙-D-苯丙氨酸奥曲肽-SPECT（111In-DTPA-D- phenylalanine octreotide SPECT）扫描检查6。此外，131I 摄取率抑制试验也曾用于鉴别内分 泌性突眼或眼眶肿瘤所致突眼。前者甲状腺摄 131I 率正常或增高不受抑制，后者甲状腺摄 131I 率能被抑制。但因本试验的副作用和影响因素多，与临床的符合率不高，已渐少用。 如有进行此试验的明显指征，可在静脉注射 370mBq（10mCi）99mTc 后 20min 先作 基础 99mTc 摄取率测定，然后口服左旋甲状腺素（L-T4） （2mg/kg） ，一天三次，共 10d，后 再做摄取率测定。正常人的摄取率下降 75.8%7.69%（58%87%） ，而自主功能性甲状腺 结节及 Graves 病病人的抑制率均在 39%以下，其效果与以前的大剂量 T3抑制试验相当， 但无明显副作用7。 【参考文献参考文献】 1.潘中允 主编. 临床核医学1994 年. 2.Helfand M, Redfern CC. Clinical guidline, Part 2. Screening for thyroid disease: an update. Amecican college of Physicians. Ann Intern Med 1998; 129(2): 144-158. 3.Volpe R. Rational use of thyroid function tests. Grit Rev Clin Lab Sci 1997; 34(5): 405-436. 4.Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991; 75(1): 1-26. 5.Perrild H, Feldt-Rasmussen U, Bech K, et al. The differential diagnostic problems in unilateral enthyroid Graves ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1984; 106(4): 471-476. 6.Bohuslavizki KH, Oberwohrmann S, Brenner W, et al. 111In-octreotide imaging in patients with long- standing Graves ophthamopathy. Nucl Med Commun 1995; 16(11): 912-916. 7.Ramos CD, Zantut-wittmann DE, Tambascia MA, et al. Thyroid suppressian test with L-thyroxine and 99mTc pertechnetate. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52(4). （廖二元）（廖二元） - - 225 第二节第二节 放射性核素甲状腺显像放射性核素甲状腺显像 正常甲状腺组织有摄取和浓聚 131I（131碘化钠）的功能。口服131I 24h 后，大部分经尿 液排出体外，存留在体内的 131I 几乎全部浓集在有功能的甲状腺组织内。口服131I 24h 后， 通过核素显像装置能获得甲状腺放射性影像，具有很高的特异性，即只能是有摄碘功能的 甲状腺组织才显影。因此，131I 不仅是甲状腺的显像剂，而且是探测和显示异位甲状腺和有 功能的甲状腺癌转移灶的示踪剂。 99mTcO4-（99m过锝酸盐）与碘同属一族，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，故99m Tc 也 可用于有功能的甲状腺组织显像。一般静脉注射后 12h 内进行显像，但 99m Tc 亦可被某些 腺体如唾液腺、颌下腺的细胞摄取和分泌，可使这些组织显像。因此 99m Tc 显像的特异性 不如 131I 高。由于99m Tc 的物理性质明显优于131I，已常规用99m Tc 作为颈部甲状腺显像剂， 因邻近无其他器官、组织的影像干扰，颈部甲状腺影像能清晰显示出来。当探测和显示其 他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时，宜用 131I 作显像剂。 【药物、仪器与方法】 一、显像药物 （一）131I 是碘元素的放射性核素，主要发射射程不足 1cm 的 射线，同时也发射穿 透力较强的 射线（显像是利用 射线） 。 射线能量高（364keV） ，不容易准直，使图 像清晰度下降。另外，131I 的物理半衰期较长（8.04d） ，能被甲状腺有机化，在体内的有效 半衰期为 4.55.5d，释放的 射线可对甲状腺组织造成不必要的辐射，尤其对青少年不利， 故已较少用作常规甲状腺显像剂，只在探测异位甲状腺组织或有功能的甲状腺癌转移灶时 使用。 （二）99mTc 与 131I 具有相似的化学性质，能被甲状腺摄取和浓聚，它与131I 比较，其 主要优点是发射能量适中的 射线（140keV） ，容易准直，图像清晰，物理半衰期较短 （6.02h） ，无 射线，不被甲状腺有机化，对甲状腺的辐射剂量比 131I 低得多，已成为目 前最常用的颈部甲状腺显像剂。缺点是其他腺体（如唾液腺、颌下腺、消化腺等）也能摄 取 99mTc。故不能用于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的显像。 （三）123I 特异性高，半衰期短（13.2h） ， 射线能量低（159keV） ，无 射线， 与 131I 比较是更优良的甲状腺显像剂，常用作甲状腺显像，但需加速器生产，价格昂贵。 上述三种甲状腺显像剂各有优缺点，其特性、用量和用法亦不相同（表 1-3-2） 。应当 注意儿童和孕妇必须避免使用 131I 作显像剂。 表表 1-3-2 常用放射性核素甲状腺显像药物常用放射性核素甲状腺显像药物 常用剂量(mBq)途径开始显像时间射线种类 能量 (kev) 物理半衰期 131I 3.77.4口服24h . 3648.04d 123I 3.77.4口服624h 15913h 226 99mTC 148184静注0.5h 1406h 二、显像仪器 上述甲状腺显像剂任意一种引入体内,用放射性核素显像装置 照相机或 SPECT 显像。 三、显像方法 （一）颈部甲状腺静态显像（一）颈部甲状腺静态显像 1显像前准备 主要应做好下列准备工作：显像前，如体内碘库已有足够的碘， 将抑制 131I（或99mTc）进入甲状腺组织，使甲状腺显影不清晰，甚至完全不显影，所以受 检者应停服含碘药物（如胺碘酮）及富含碘的食物（如海带） ；用过碘酒或进食海带等高碘 食物者，需停用 4 周以后才能获得清晰图像；使用卢戈碘剂（复方碘溶液）或碘造影剂者， 需半年以后才能进行显像。甲状腺激素类药物可反馈抑制垂体 TSH 分泌而影响甲状腺摄 取显像剂，因此受检者显像前应停用干甲状腺片、左旋甲状腺素（L-T4）2 周以上，停用 碘赛罗宁（左旋三碘甲状腺原氨酸，L-T3）7d 以上才能获得清晰图像，参见表 1-3- 1。131I 为口服显像剂，服用前需空腹 4h 以上；99m Tc 给药途径为静脉注射，检查前无需 空腹。必要时在显像前进行甲状腺摄 131I 试验，根据摄131I 率决定131I 用量。 2显像 方法如下：患者空腹 4h 以上，口服 3.77.4mBq131I（100200Ci） ， 24h 后显像；或静脉注射 99mTc148184mBq（45mCi） ，1530min 后显像。受试者除去 颈部饰物，取仰卧位，颈呈过度伸展状，视野包括正常甲状腺及其欲显像区，用 照像机 或 SPECT 配针孔准直器，99mTc 能峰 140keV，131I 能峰 360keV，窗宽 20%，矩阵 128128，采集计数为 300k。常规摄前位像，必要时加摄斜位或侧位像。标出胸骨切迹 及欲显像区的范围。 （二）异位甲状腺显像（二）异位甲状腺显像 显像前的准备和显像仪器及显像方法均同颈部甲状腺平面 显像。空腹口服 7.4mBq131I（200Ci） ，24h 后用 照相机或 SPECT 显像。怀疑为舌根部 异位甲状腺者，要加作侧位，怀疑为胸骨后甲状腺者，采集范围要向下扩展，覆盖整个胸 骨。 （三）甲状腺癌转移灶显像（三）甲状腺癌转移灶显像 1显像前准备 显像前需手术切除原发癌病灶及全部甲状腺组织，因为正常功能甲 状腺组织将抑制癌转移灶摄取 131I，如手术切除有困难者，需先用大剂量 （3.7GBq131I，100mCi）清除颈部所有甲状腺组织，1 周后（不再给 131I）显像，可探测到 功能较佳的转移灶。如残余甲状腺已清除，未见转移病灶影像，则 4 周后再做转移病灶显 像，131I 用量比常规量要大，一般需 185370mBq（510mCi） 。此外，行转移病灶显像前应 停服甲状腺激素类药物，T3停用 2 周、T4停服 4 周后，使 TSH 升至 30mIU/L，使转移癌组 织摄取 131I 的功能增强而显像。 2显像 空腹口服 185370mBq131I（510mCi）4872h 显像，显像仪必须用 - - 227 SPECT，配高能平行孔准直器，能峰、窗宽、距阵以及采集计数均同颈部甲状腺静态显像。 探头从头至足方向以 10cm/min 的速度移动，作全身前、后位显像。 （四）甲状腺结节显像（四）甲状腺结节显像 受检者显像前准备、显像剂、显像方法均同颈部甲状腺静 态显像。 四、正常甲状腺图像分析 （一）正常甲状腺在颈前正中，居气管两侧，正面呈蝴蝶状，分左、右两叶，两叶间 有峡部相连（图 1-3-1） 。峡部位置稍低，或与两叶基底部相连，呈马蹄形。少数人峡部缺 如，甲状腺两叶分离。据统计1，2每叶长径约 4.5cm，横径约 2.5cm，右叶略长于左叶，左 叶略宽于右叶。正面的平面总面积约 2025cm2。部分人峡部或一叶上极显示有锥形叶（图 1-3-2） ，一般锥形叶摄取的放射性较低，检出率约 5%3。两叶的发育常不一致，可有多种 形态变异（见第二篇第二章第一节） ，甚至一叶缺如。 （二）正常人甲状腺质量为 21.696.08g2,4。一般可根据甲状腺的正面图像估计其重 量，即 M=ALK4,5 式中 M 为甲状腺重量（g） ，A 为图像平面面积（cm2） ，L 为两叶甲状腺平均高度 （cm） ，K 为常数，我院为 0.32（0.32g/cm2） （三）正常甲状腺约有 65%90%（两叶）显示放射性分布均匀，30%左右边缘不规整。 有人报道1,5，甲状腺功能正常者，有 31.0%显示放射性分布不均匀，26.3%显示有多个局 限性稀疏区，3.7%显示一个稀疏或缺损区。稀疏区发生率随年龄的增大而增加，3040 岁 组发生率为 0，4150 岁组为 14%，5180 岁组为 37%，81 岁以上者为 71%。随着年龄的 增长，甲状腺往往存在退行性变和增生性病变，故影像显示放射性分布不均匀，但临床病 史、体征和实验室检查无异常。如见有明显的稀疏不匀影像，亦应与慢性淋巴细胞性甲状 腺炎相鉴别。 【结果分析与意义】 一、观测甲状腺的形态、大小和功能 甲状腺影像增大，或放射性分布均匀，或分布不均匀且形态失常。前者示病程较短， 后者示病程较长，由于增生、退行性变，甚至出血、钙化等不同时期病理变化所致。有时 甲状腺影像增大，同时显示清晰的锥形叶影。根据临床表现和血清 T3、T4水平，可鉴别甲 状腺肿大是非毒性还是毒性（图 1-3-3） 。只见峡部类圆形影或一侧甲状腺影，可能为先天 性一叶甲状腺缺如，辅以 B 超检查不难确诊。 先天性甲减的原因很多，可由转录因子 PAX-8 和 TTF-2、TSH 受体、T4合成酶、 NIS、TPO 和 Tg 等的基因突变引起，除一般用新生儿甲减的筛查试验（详见第三篇第二章） 诊断外，99mTc 或 123I 甲状腺显像对甲状腺发育障碍或 T4合成酶缺陷等的诊断有重要价值6。 二、异位甲状腺 228 放射性核素显像对诊断异位甲状腺有独特的价值。在排除甲状腺癌转移情况下，正常 甲状腺部位有或无甲状腺影像，其他部位出现摄 131I 的影像，即可诊断为异位甲状腺（图 1-3-4） ，异位甲状腺多位于舌根部、舌骨下或胸骨后，影像呈团块状。当 B 超或 CT 检查 发现舌根部、舌骨下肿物，应用本法进行鉴别诊断对决定是否手术治疗有极其重要的意义。 舌根部囊肿或其他肿物不显影，如将有功能的舌根部异位甲状腺误诊为肿块而切除，将导 致永久性甲减。 CT 发现上纵隔肿块若能聚 131I，可以肯定与甲状腺有关，多为颈部甲状腺增生向下延 伸所致（图 1-3-5） 。若无 131I 聚集，也不能完全排除胸骨后甲状腺肿可能，因为这种异位 甲状腺组织摄 131I 的功能很差而不显影。畸胎瘤内含有的甲状腺组织也可显影。 三、甲状腺结节 放射性核素甲状腺显影可反映甲状腺结节的功能状态，为甲状腺结节的诊断治疗提供 依据。 根据结节的聚 131I 或聚99mTc 情况，一般将结节分为四类。 （一）（一） “热热”结节结节 结节部位摄取 131I 或聚99mTc 的能力高于周围正常甲状腺组织， 图像上表现结节部位放射性增浓。通常结节周围正常甲状腺组织摄 131I 或摄99mTc 功能受到 不同程度的抑制，显示稀疏影或不显影（图 1-3-6） 。 “热”结节癌变发生率为 3%左右7，8。 “热”结节多数为功能自主性腺瘤，常伴有甲亢，但临床症状可不典型，患者摄 131I 率增高者仅有 16%46%9， “热”结节应手术切除或用 131I 治疗，原来受到抑制的正常甲状 腺组织逐渐恢复功能。于治疗后 46 周检查，受抑制的非结节部位的甲状腺组织可以显影。 如果影像只显示单个“热”结节，周围和对侧甲状腺组织完全不显影（图 1-3-7） ，需 与非功能自主性增生性结节或一侧甲状腺缺如相鉴别。鉴别的方法是作甲状腺激素抑制显 像，于第一次显影后服干甲状腺片 180mg/d，共服 2 周，或服碘赛罗宁（L-T3） ，40g/d， 共 1 周（注意副作用，有严重心血管疾病者禁用） 。重复作甲状腺显像，若第二次影像大小 和放射性浓度与第一次相同，则为功能自主性腺瘤，若影像明显变淡则为增生性“热”结 节。也可作 TSH 兴奋显像，肌注 TSH 10 单位/d，连续三天，口服 131I 后 24h 显像，除显 示“热”结节外，对侧未显影的甲状腺组织被兴奋而显影，则为功能自主性腺瘤；若仍仅 显示“热”结节则对侧为先性缺如。抑制试验和兴奋试验近来已很少用或不用，因为辅以 B 超检查，可以鉴别是否为先天性一叶缺如，功能自主性“热”结节 B 超可见结节包膜， 而组织增生则有回声光点增粗等特点。 （二）（二） “温温”结节结节 结节部位聚 131I 或聚99mTc 与正常甲状腺组织接近，临床触诊或 B 超提示有结节，而甲状腺显像图像上表现为结节部位放射性浓度与周围无明显差别则为 “温”结节。 “温”结节多数为有功能的良性腺瘤，恶性病变的发病率为 4.0%5.5%5，1012。 - - 229 （三）（三） “凉凉”结节结节 结节部位聚 131I 或聚99mTc 比周围正常甲状腺组织低，图像上表 现为放射性稀疏区（图 1-3-8） 。 “凉”结节多为功能减退的腺瘤，单个“凉”结节同时触诊 质地较硬要考虑癌变可能。据统计凉结节恶变发生率为 9.8%10。 （四）（四） “冷冷”结节结节 结节不聚 131I 或99mTc，结节部位放射性缺损（图 1-3-9） 。 “冷” 结节尤其是单发“冷结节”恶变机率较大。Tonami13报道单个“冷”结节的恶变率为 4.0% 24.5%，多个“冷”结节为 3.4%12.8%，国内为 7.1%30.0%14,15。 在判断甲状腺结节功能时，131I 与 99mTc 显像结果一般是一致的，但也有些患者131I 显 示“冷”结节，而 99mTc 却显示该结节为有功能的“温”结节，甚至是“热”结节。有学 者16对 58 例作了两种放射性核素显像对比研究。其中有 18 例结果不一致，131I 为“冷” 结节，99mTc 显示“温”结节或“热”结节，这可能由于摄取 131I、99mTc 功能尚未严重受损， 但有机碘的合成过程已经受损，口服 131I 24h 显像，碘离子已经从甲状腺中逸出，肿块表现 为“冷”结节，而静脉注射 99mTc 后 1530min 显像，显示出能聚99mTc 的功能影像。因此 99mTc 显像显示为不能聚99mTc“冷”结节者，可以肯定结节无功能。但如诊断仍有疑问， 尤其是对那些小的“冷”结节不能随便否定甲状腺癌的诊断，此时最好的办法是在超声引 导下作结节的细针活检，送病理组织学鉴定17，18。 四、甲状腺癌转移灶 甲状腺癌约有 75%分化较好19，可有不同程度的聚 131I 能力，其转移灶亦相应聚 131I；约有 20%分化不良，很少摄131I；约 5%为甲状腺髓样癌，分泌降钙素，故原发灶及转 移灶均不聚 131I。即使分化较好的甲状腺腺癌，除极个别者外，一般聚131I 能力皆比正常甲 状腺组织低。当正常甲状腺组织存在时，竞争抑制了癌组织的摄 131I 能力，故不显影。因 此提倡手术切除全部甲状腺组织后，再行 131I 探测。聚131I 的转移灶最适宜用131I 治疗。近 年来不少学者主张在手术切除癌组织后 12 周即用 131I 治疗，以防扩散。如甲状腺癌已有 远处转移（通过临床表现、CT、MRI、超声等影像学检查或血清 Tg 测定确定） ，不要满足 于某处的转移灶的确定，要仔细搜寻其他部位有无转移性肿瘤。可根据具体情况选用 131I 或 99mTc sestamibi 全身扫描。Ng 等认为，肺转移灶对131I 较敏感而淋巴结转移灶对99mTc sestamibi 更敏感20。 五、颈部肿块 甲状腺外肿物的典型图像是肿物不聚 131I 或99mTc，而甲状腺影像形态完整，但少数甲 状腺肿块可完全在甲状腺之外且不摄 131I 或99mTc，表现为“冷”结节。甲状腺外肿物侵入 甲状腺内或甲状腺外癌肿转移到甲状腺内也呈“冷”结节表现，不易与甲状腺“冷”结节 区别。有时颈部炎症性肿块可波及甲状腺，出现影像减淡区，因此必须结合临床资料全面 分析判断。 六、甲状腺炎 230 急性或亚急性甲状腺炎，甲状腺聚 131I 或99mTC 能力降低，呈普遍放射性稀疏、边缘 不规整，而颌下腺呈相对明显浓聚影（图 1-3-10） 。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的影像呈多个 放射性不规则浓聚与稀疏相间影（峰谷征） （图 1-3-11） 。结合临床病史、体征和实验室检 查不难鉴别4，21。亚急性甲状腺炎的病程较短，往往于 12 周前有上呼吸道感染史，甲状 腺一侧或双侧肿大变硬，有明显压痛，血清 T3、T4偏高，糖皮质激素治疗效果好。在亚急 性甲状腺炎的早期，甲状腺 99mTcO4-显像很淡。但晚期和恢复期的99mTc-tetrofosmin 显像示 弥漫性浓影，并与血清中的 C 反应蛋白有相关关系，可反映甲状腺病变的活动性与严重程 度22。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病程长，甲状腺肿大，常有多个结节，无压痛，血清 T3、T4偏低或正常，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗过氧化物酶抗体（TPOAb）增高 （详见第二篇第二章） 。但在核素显像方面的改变不一致，可表现为弥漫性甲状腺增大，多 结节性甲状腺肿或单结节。且可与超声检查的结果有差别23。 七、甲状腺肿 结节性甲状腺肿时，甲状腺内可同时存在摄 131I 或99mTc 的大小不等的多个结节，影像 上可见多个浓聚与稀疏相间区（图 1-3-12） 。结节性甲状腺肿应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎 鉴别，前者的甲状腺体积增大较明显，有多个结节，无压痛，血清 T3、T4正常，不少还有 过手术切除史，几年后再复发。辅以 B 超检查，结节性甲状腺肿可见明确的结节包膜，而 慢性淋巴细胞性甲状腺炎则呈回声不均匀表现。碘缺乏性甲状腺肿（非毒性甲状腺肿）在 超声图上缺少特异表现，而且，用超声及其他影像学检查无法了解甲状腺的功能状况（包 括结节） ，而 99mTcO4-具有“功能”显像优点，有些甲状腺“热”结节是由于 Na+/I-同向转 运体（Na+/I- symporter, NIS）基因过度表达引起腺苷环化酶活性所致。故此种结节的碘清 除率增加，并可用 99mTcO4-摄取率（TcTU）来诊断自主功能性甲状腺结节24。 八、甲状腺相关性眼病 甲状腺相关性眼病的发生和发展与淋巴细胞介导的自身免疫反应有密切关系（详见第 二篇第二章） ，眼肌内的活化型淋巴细胞的生长抑素受体表达与眼病的病情有关。因此可用 111In-pentetreotide 显像来了解淋巴细胞上的生长抑素受体表达情况，有助于本病的诊断和 对治疗疗效的观察25，26。 【放射性核素甲状腺血管造影】 放射性核素血管造影（又称甲状腺血流显像）配合静态显像，能观察甲状腺结节的血 液供应情况，可作为判断甲状腺结节的良、恶性质的辅助依据。其显像剂（99mTc）和显像 仪（ 照相机或 SPECT） ，采集条件和显像体位均同颈部甲状腺静态显像。 一、显像方法 于甲状腺结节所在的对侧肘静脉“弹丸”式注射（体积小于 1ml，快速推注后再松解 压脉带）99mTc370555 mBq（1015mCi） 。快速推注松解压脉带的同时，立即启动 照相 机或 SPECT，以每 12 秒 1 帧，连续采集 16 帧血流灌注图像，此为动脉相。受试者保持 - - 231 体位不变，15min 后行甲状腺静态显像，此为甲状腺组织图像。 二、图像处理 用计算机 ROI 技术绘制出 32 秒内甲状腺血流和颈部血流的时间-放射活性曲线，由曲 线算出甲状腺动脉和颈动脉放射性的峰值和峰时。 三、图像分析 （一）正常血管造影，注射显像剂后 812 秒颈动脉显影，双侧对称；在颈动脉显影后 26 秒，甲状腺开始显影，甲状腺内的放射性浓聚稍低于颈动脉；待动脉显影消退后（约 22 秒） ，甲状腺腺体组织放射性显影增强，分布均匀对称。 （二）部分腺瘤、囊肿、血肿等的局部血液供应很差或无血液供应，而癌肿的血液供 应丰富。在甲状腺静态显像图像上“冷”结节处，放射性核素造影的动脉相显示放射性浓 影，且高于颈部血管束影，甲状腺癌的可能性大。有人统计，在 116 例“冷”结节中，血 液供应丰富者 33 例，其中恶变率为 33.3%。三例颈部肿块及淋巴结肿大的病人，血管造影 的肿块部位放射性增高，20min 后静态显像为“冷”结节，病理学检查均为甲状腺癌27，28。 【亲甲状腺肿瘤药物显像】 亲甲状腺肿瘤显像是指用 131I 或 99mTc 显像为“冷”结节者，再用亲肿瘤药物显像， 如“冷”结节处聚集放射性，则恶性病变可能性大。 一、显像原理 用于亲甲状腺肿瘤显像的药物很多。早先有 131Cs（铯） ，75Se（硒代蛋氨酸） ， 197HgCl2（氯化汞） ，67Ga（镓） ，99mTc-(V)-DMSA（二巯基丁二酸） ，131I-MIBG（间碘苄胍） 等。当前用得较多的有放射性核素 201Tl（铊）和99mTc-MIBI（异丁基异腈）2931。上述药 物对甲状腺癌组织具有较高的亲和力的机理未明，然而都基于癌组织血管异常丰富，血液 灌注明显增加，摄取放射性增多从而显示放射性浓影。201Tl（铊）29，30的化学性质与 K 离 子相似。癌细胞上具有 Na+-K+ ATP 酶，肿瘤血流增加，对 201Tl 摄取增加，使甲状腺癌浓 聚放射性 201Tl 而显影。99mTc-MIBI 的显像机理与201Tl 相似，而又131Cs 鉴别甲状腺肿瘤的 阳性率达 84.2%，甚至可达 100%。 用 197HgCl2作显像剂，行 照相机显像，甲状腺癌阳性率 86.1%。有人认为 99mTc（V 价）-DMSA 对转移甲状腺癌的诊断比131I-MIBG 诊断效果要好，其阳性率分别为 84%和 42%。Ochi 等报道 37 例甲状腺恶性肿瘤患者，用 201Tl 进行显像，其中 35 例病灶区 有放射性浓聚，阳性率为 94.6%。最近报道3234，应用 18F-脱氧葡萄糖作显像剂，用 PET 显像，诊断甲状腺癌和转移性甲状腺癌取得良好效果。但必须注意，以上亲肿瘤显像药物 虽对甲状腺癌组织有一定亲和力，但它们的结合不是特异性的，有些细胞代谢较旺盛的病 变，如甲状腺肉芽肿、亚急性甲状腺炎等的放射性也可有一定浓聚，所以必须紧密结合临 床病史、体征和实验室检查加以鉴别。 232 二、显像方法 显像前无需特殊准备。一般在 131I 或99mTc 作颈部甲状腺静态显像发现“冷”结节后， 进行亲肿瘤显像。亲肿瘤药物甲状腺显像的显像仪器、显像条件均同颈部甲状腺静态显像。 静脉注射 201Tl 74 mBq（2mCi）后 515min 作早期显像，必要时 23h 再作延迟显像。原甲 状腺静态显像“冷”结节处显示放射性浓聚，则甲状腺癌的可能性大。 【甲状腺放射免疫显像】 放射免疫显像原理是以放射性核素标记的抗肿瘤抗体为显像剂，引入体内可定向与肿 瘤细胞相应的抗原结合，使肿瘤组织浓聚放射性而显像。 分化好的甲状腺癌及其转移病灶具有合成和分泌甲状腺球蛋白（Tg）的功能，肿瘤组 织中 Tg 含量明显高于正常组织，将放射性核素标记的甲状腺球蛋白抗体（TgAb）注入血 液循环后，能与甲状腺癌及其转移组织特异结合而显影，作出定性和定位诊断。 根据神经内分泌肿瘤能表达各种肽类和生物胺类激素的特征，近年发展起来一门新的 放射导向手术（radioguided surgery, RGS）在术中用 -探针（-detecting probes）定位能 浓聚 111In-DTPA-D-phel）-pentetreotide 的肿瘤组织，指导切除范围，其有效率90%（生 长抑素受体显像为 68%77%） ，同样，用 99mTc（V）-DMSA 的 -探针技术亦可发现 5mm 直径以上的甲状腺髓样癌转移灶。而 MIBG 对神经母细胞 -探针的敏感性可达 92%，特 异性为 100%，也明显优于 123I（或125I）-MIBG35。 【参考文献参考文献】 1.潘中允 等. 临床核医学 Clinical Nuclear Medicine. 北京：原子能出版社 1994; P373. 2.杨梅芳 等. 50 例正常甲状腺扫描图的分析. 中华核医学杂志 1982 (27): 208. 3.朱政 等. 甲状腺锥体叶显像. 中华核医学杂志 1998; (8): 171. 4.何广仁 等. 临床核医学. 北京：原子能出版社 1995; P48. 5.Ryo UY, et al. Thyroid scintigram with sodium pertechnetate Tc-99m and gamma camera with pinhole collimator 1986; JAMA 235: 1235. 6.LaFranchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management. Thyroid 1999; 9(7): 735- 740. 7.刘永宁 等. 甲状腺扫描为“热”结节的甲状腺癌. 中华核医学杂志 1984; (4): 187. 8.钟尚炎 等. 甲状腺热结节恶性变. 中华核医学杂志 1989; (9): 19. 9.朱晓鸣 等. 甲状腺自主功能性结节的临床诊断. 中华核医学杂志 1982; (2): 203. 10.贾春波 等. 314 例甲状腺结节扫描分析. 中华核医学杂志 1990; (10): 103. 11.齐世庆 等. 150 例甲状腺结节扫描分析. 中华核医学杂志 1991; (11): 38. 12.冯珏 等. 119 例甲状腺癌核素显像分析. 中华核医学杂志 1991; (11): 38. 13.Tonami N, et al. Clinical application of TL-201 scintigraphy in patients with cold thyroid nodules. Clin Nucl Med 1978; 3: 217. 14.任邦明 等. 90 例甲状腺癌扫描分析. 中华核医学杂志 1986; (6): 11. 15.孟王葆 等. 94 例甲状腺扫描“冷结节”与超声检查对照. 中华核医学杂志 1987; (7): 151. 16.Szonyi G, et al. A comparative study of Tc-99m and I-131 in thyroid scanning. J Nucl Med 1982; 7: 444. 17.Kresnik E, Gallowitsch HJ, Mikosch P, et al. Scintigraphic and ultrasonographic appearance in different tumor stages of thyroid carcinoma. Acta Med Austriaca 2000; 27(1): 32-35. 18.Mezosi E, Bajnok L, Gyory F, et al. The role of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile scintigraphy in the differential diagnosis of cold thyroid nodules. Eur J Nucl Med 1999; 26(8): 798-803. 19.Lind P, et al. 131I whole body scintigraphy in thyroid cancer patients. J Nucl Med 1999; 43(3): 188. 20.Ng DC, Sundram FX, Sin AE. 99mTc-Sestamibi and 131I whole-body scintigraphy and initial serum thyroglobulin in the management of differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2000; 41(4): 631-635. - - 233 21.Gluck FB, et al. Chronic lymphcylic thyroiditis, thyrotoxicosis, and low radioactive iodine uptake. J Nucl Med 1975; 293; 642. 22.Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, et al. Technetium-99m tetrofosmin imaging in patients with subacute thyroiditis. Eur J Nucl Med 1998; 25(10): 1448-1452. 23.Yarman S, Mudun A, Alagol F, e al. Scintigraphic varieties in Hashimotos thyroiditis and comparison with ultrasonography. Nucl Med Commun 1997; 18(10): 951-956. 24.Meller J, Beckerw. Scintigraphy with 99mTc-ertechnetate in the evaluation of functional thyroid autonomy. Q J Nucl Med 1999; 43(3): 179-187. 25.Nocandie M, Bailliez A, Itti E, et al. Somatostatin receptor scintigraphy to predict the clinical evolution and therapeutic response of thyroid-associated ophthalmopathy. Eur J Nucl Med 1999; 26(5): 511-517. 26.Krassas GE, Kahaly GJ. The role of octreoscan in thyroid eye disease. Eur J Endocrinol 1999; 140(5): 373-375. 27.张守红 等. 甲状腺血管造影术的临床应用. 中华核医学杂志 1984; (4): 146. 28.林增桃 等. 放射性核素甲状腺血管显像的临床应用. 中华核医学杂志 1993; (13): 39. 29.Tennvall J, et al. Kinetics of TL-201 uptake in adenomas and well-differentiated carcinomas of the thyroid: a double isotope investigation with TC-99m and TL-201. A Radiol Oncol 1984; 23: 55. 30.Hoefnagel CA, et al. Role of TL-201 total body scintigraphy in follow-up of thyroid carcinoma. J Nucl Med 1986; 27:1854. 31.Okumura Y, et al. Comparison of differential diagnostic capabilities of 201TL scintigraphy and fine-needle aspiration of thyroid nodules. J Nucl Med 1999; 40(12