开展医疗安全自查报告

开展 2008 年-2009 年“以病人为中心”医疗安全 百日专项检查活动自查报告 隆德县人民医院 （2009 年 4 月 1 日） 尊敬的各位领导： 隆德县人民医院积极贯彻落实党的十七大精神，坚持以 科学发展观为指导，按照自治区卫生厅关于印发的通知 精神， 认真加强医疗安全管理，积极开展“以病 人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动 和“ 以病人为中心” 医 疗安全百日专项检查 活动，深入查找医 疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高 医疗服务质量，探索建立医院科学管理的长效机制，圆满完 成了各项工作任务,取得了较大成绩。现将有关情况汇报如下： 一、做好五个结合，认真开展医疗安全百日专项检查 活动 一是与加强医院管理和行业作风建设重点工作相结合。 我院积极落实三项主题教育活动（理想信念教育、职业道德 教育、专业素质教育）和四项管理（院长管理、医疗服务管理、 医疗质量管理、医疗费用管理），进一步推行行业作风目标责 任制，健全制度，落实责任，突出重点，加强专项治理，提高 群众对医疗卫生行业的满意度。进一步加强医务人员职业道 德和专业素质建设，使医务工作者牢固树立“以人为本” 的观 念和“以病人 为中心 ”的服务理念，弘扬 白求恩精神，尊重病 人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。坚持依法治院， 强化自律意识，落实医德考评制度，严格规范医疗服务行为， 强化监督约束。坚持搞好院务公开、科务公开，不断完善科 学化、民主化、规范化的医院管理，切实搞好以病人为中心 的优质服务。进一步完善医院服务环节，努力实现程序便捷、 服务高效。坚决纠正医疗服务中的不正之风，打击非法行医 和商业贿赂，不断强化法制观念，反对和抵制商业贿赂，进 一步规范和完善行风建设的制度措施。加强机关效能建设， 彻底治理上班迟到，不带胸牌，串科室，玩游戏等痼疾。争创 无烟科室和无烟单位。二是与医院管理年活动重点工作相结 合；三是与创建“平安医院”工作。在 2008 年的基础上，继续 开展“平安医院 ”创建工作，落 实完善我院的 实施方案。做好 群众来信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作， 建立健全医疗事故报告制度，认真落实责任追究制。大力加 强治安保卫和安全管理工作，妥善处理各种矛盾和纠纷，严 厉打击“医 闹” 行为，努力 创造良好的就医和 执业环境。四是 与医疗机构等级评审相结合。2009 年卫生厅将对全区县级以 上综合医院进行等级评审。我院各科室要在医院党支部和院 委会的领导下，按照自治区卫生厅医院分级管理评审办法 和二、三级综合医院评审标准实施细则，严格检查与等级 评审有关的各项工作，查漏补缺，早作准备，确保我院顺利 达标。五是医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照 医院管理评价指南（2008 年版）及 2008 年医院管理年活动 有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。领 导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。医院有健全的医 疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全 管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医 疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实； 有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期 进行医疗质量与医疗安全指标的分析。 三、开展专项监管工作，加强医疗安全工作。 1、加强院内感染监管。认真落实医院感染管理办法， 建立完善的医院感染管理组织体系，加强医院感染病例的监 测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染 控制管理。 2、加强临床合理用药监管。严格执行药品管理法、 处 方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加 强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。 3、加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、 反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历 书写质量，甲级病历率达到 95%以上。 4、加强应急监管。认真贯彻突发公共卫生应急管理条 例等有关法律法规，积极完善覆盖城乡、功能齐全、反应灵 敏、运转协调、持续发展的紧急医疗救援网络体系，制定和 完善各类预案，开展卫生应急处置演练,增强医疗救治的协调 能力，提升应对突发公共卫生事件的科学决策与管理能力和 快速反应与应急处置能力。不断加强急救人力资源和设备投 资，完成县级医院综合救治能力建设项目，逐步建立县医院 应对突发公共卫生事件的长效机制。 5、认真执行医疗卫生法律法规和诊疗护理规范，严格医 务人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入管理，严格按照 核定的诊疗科目执业，确保医疗安全。 6、加强临床用血管理。严格临床输血技术规范，强化 检验科规范化建设，推动临床科学用血、合理用血，提高成 分输血率。加强无偿献血知识的普及、宣传、教育工作。 四、加强医院管理，确保医疗质量。 1、依据卫生部医院管理评价指南和宁夏回族自治区 医院管理年医疗机构检查评价标准及考核评分办法（试行）， 按照“ 加强 医院管理，提高医 疗服务质 量” 的主题，认真开展 医院管理年活动。掌握“医院管理年” 活 动的重要意义和具体 内容，树立“ 以人为 本” 的观念和“以病人为中心”的服务理念， 尊重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。按照 “医院管理年” 的要求，不断完善各种技术规范和管理制度。 坚决落实医疗质量与安全责任制，积极转换运行机制，积极 试行单病种限价，进一步加强医院内部成本核算，降低医疗 服务成本，提高诊疗水平和医疗服务效率，降低药品收入占 业务收入的比例，有效控制医疗费用，解决看病难、看病贵 问题。严格执行抗菌药物分级合理使用的原则，防止不合理 用药。积极落实好临床检查检验结果相互认可制度，使医院 管理年活动取得实实在在的效果，让群众真切享受到管理年 活动的实惠。 2、加强医疗质量管理。认真贯彻执行执业医师法、 护 士管理办法、 医疗事故处理条例等法规和病历书写规范 等制度，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、 措施、规程为重点，抓好病历质量、基础医疗质量和医疗操 作规范。 五、开展重点检查，保证医疗安全 1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员固 定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院 感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊 工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指 导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、 正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立 急诊“绿色通道 ”，科 间紧密协作。建立与医院功能任 务相适 应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等） 急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；急诊留 观患者管理规范，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急 诊留观时间平均不超过 72 小时；急诊科能够落实核心制度， 尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、 有效，提高急诊分诊能力。 2.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合 医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保 障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测 记录与应急管理预案。 3.手术科室和麻醉科。实行手术资格准入、分级管理制 度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点 是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、 术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术 前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与 患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前 查对无误。手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合 理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严 密，早期发现并发症并妥善处理。麻醉工作程序规范，术前 麻醉准备充分，能够实施规范的麻醉复苏全程观察。 4.药剂科。药品管理规范，能为患者提供安全、及时、有 效的药学服务；建立了突发事件药品供应与药事管理机制； 有“ 以病人为中心” 的 药学管理工作模式，开展以合理用 药为 核心的临床药学工作；临床用药的监督、指导、评价制度健全， 开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报 告、抗菌药物临床应用监测；有处方点评制度，提高处方质量， 保障合理用药；特殊药品的管理的购置、使用、保管安全。 5.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程 合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并有实施相关 的工作制度、程序、操作常规。 6.护理管理。 （1）严格按照护士条例规定实施护理管理工作。的护 理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等健全。根据医 院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门 实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实 际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 （2）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能 力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术 能力有明确要求，同工同酬。有紧急状态下对护理人力资源 调配的预案。制定有各级各类护士的在职培训计划。但病房 护士与床位比至少达不到 0.4:1。 （3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有 基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期 与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基 本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环 节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感 染控制要求。 （4）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意 与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施 到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。各种医 技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求 正确记录。 （5）危重症患者护理管理有护理常规，措施具体，记录规 范完整。