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文档简介

妇 科 2012 年 3 月医疗质量控制小结 一、质量检查情况: 1、2012 年 3 月妇科入院病人( )例,出院病人( )例 子, 出院入院诊断符合率( )%;治愈好转率( )%。 2、危重病人抢救次数( )次,成功率(100)% 3、病历质控情况:终末病历:每份病历均经质控医师及科 主任认真修改后送病案室, 每份转出病人病历在科 前均经质控医师及科主任认真修改后转出,全部病历 均按医院规定及时归档,未发现不按时交病历现象,运 行中病历:基本能及时按规定书写。但现病史及专科 检查个别医生描述过于简单,次要诊断有漏诊现象 4、传染病报告:未发生传染病漏报现象。 5、医院院内感染: 未发生医院院内感染病漏报现象, 院感发生率在卫生部院感操施控制之内,本月科内无医 院内感染发生。 6、抗生素使用: 抗生素按药物指南使用,无不规范使用 现象,抗生素使用未完全在病情记录中分析,药比: ( )%。 7、服务态度:病人满意度高,无投诉。 8、医疗安全:没医疗纠纷.差错及事故。 9、核心制度落实情况:遵守三级医师制度,病历讨论制 度,重危抢救制度,术前讨论制度,及临床各级医师职 责,但有个别医师在交待手术知情同意书时,对病人 未能够详细解释说明,交接班记录过于简单,偶有漏 登情况。 10、业务学习;本月学宫外孕保守治疗 。 11、临床带教: 带教实习 ( )人, 出前均作理论及操作 考核并合格。 12、抢救仪器保管及使用情况:各种抢救仪器能正常使用,为备用状态,有 专人管理,科室每位人员对各种仪器使用熟练。. 二、病历质量存在以下问题: 1、入院记录主要为现病史及专科检查个别医生描述过 于简单,次要诊断有漏诊现象。 2、病情记录及上级医师查房记录过于简单,术前查房 应对手术指征,手术方式,麻醉方式进行具体分析,及术 中注意事项等。 3、运行病历中偶有未按时完成情况。 4、抗生素种类使用未能在病情记录中分析。 5、病情记录中辅助检查时有漏抄及分析。 6、不按时粘贴检验单。 三改进措施: 1、科内学习病历书写规范,及加强专业知识学习,提高 书写水评,诊断需要根据病史及辅助检查详细分析防止 漏诊发生,病情记录及上级医师查房记录防止流水式病 情记录,术前查房应对手术指( ),手术方式,麻醉方式进 行具体分析,及术中注意事项等. 术后病情记录应记录 术后可能发生并发症,监测中应注意问题, 术后抗生素 种类使用及.辅助检查在病情记录详细描述. 及应进行分析, 按时粘贴检验单。 2、科内学习认真学习医疗核心制度中知情同
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