医学课件临床诊断学之症状学

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 临床诊断学 症状学 咳嗽与咳痰 一种保护性反射动作 作用：有效清除气道内分泌物或异物 病理现象 病例 男性 ,23岁 ,咳嗽咳痰一周 . 思考及问诊 :有什么诱因吗 ? 咳嗽的程度表现如何 ? 有什么伴随症状 ? 工作和生活环境如何 ? 等等 咳嗽咳痰是怎样发生的 ? 哪些疾病可以引起咳嗽 ? 咳嗽一般有什么特点 ? 咳嗽可以有哪些伴随症状 ? 病因与发病机制 呼吸道疾病 部位 咽、喉、气管、肺 原因 刺激性气体、烟雾、粉尘、异 物、炎症、出血和肿瘤 胸膜疾病 常见疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、 血胸、胸膜反应 心血管疾病 二尖瓣狭窄 左心衰竭 肺栓塞 胃食管反流病 血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽 心因性咳嗽 中枢神经系统 脑炎 脑膜炎 咳嗽的发病机制 特点：是一种反射 感受器 -传入神经（迷走，舌咽，三叉 及皮肤的感觉神经） -延髓咳嗽中枢 传 出神经（喉下 ,膈 ,脊神经 ) 运动器 (咽肌 , 声门 ,膈和其他呼吸肌 ) 动作 :吸气 -膈下降 -声门关闭 -呼气肌腹肌收 缩 -声门开放 -咳嗽咳痰 咳痰 通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或 渗出物排除口腔外的病态现象。 原因：生物性 、物理性、化学性、过敏性 临床表现 咳嗽的性质 干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎 初期、结核、二狭、肺高压、间质性肺炎 湿性咳嗽：慢阻肺、肺炎、肺脓肿、支 扩、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染、支 气管胸膜瘘 咳嗽的时间与节律 发作性咳嗽：吸入刺激性气体、气管异物 、百日咳、内膜结核等。 慢性咳嗽：慢阻肺、支扩、肺脓肿、肺 结核、特发性肺纤维化等 咳嗽的音色 嘶哑：喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经 麻痹、 PNDS。 金属音调：肿瘤 阵发性连续咳嗽伴高调吸气回声：百日 咳、喉部疾病， 咳嗽声音低微或无声：肺气肿 4. 痰的性质和量 黏液，浆液，脓性，血性等 痰多常见于支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 特征性痰：厌氧菌感染脓臭痰 铜绿假单胞菌感染黄绿色痰 白色念珠菌感染白粘痰丝状 肺水肿粉红色泡沫痰 肺泡细胞癌大量浆液泡沫痰 伴随症状 发热：感染 胸痛：各种肺炎，胸膜炎，肺癌，肺栓塞，气 胸 呼吸困难：喉炎，喉肿瘤，喉水肿，支气管哮 喘，重症肺炎，肺水肿，大量胸腔积液，气胸 等 大量脓痰：支气管扩张，肺脓肿，支气管胸膜 瘘等 咯血：肺结核，支气管扩张，肺脓肿，肺癌， 二狭， Goodpastrue Syndrome 伴随症状 哮鸣音：支气管哮喘，慢支，心源性哮喘 ，弥漫性泛细支气管炎，气管异物 杵状指：支气管扩张，肺脓肿，肺癌，脓 胸等 鼻塞、鼻后滴漏：鼻后滴漏综合症 心窝部烧灼感、反酸，饭后咳嗽明显：胃 食管反流性咳嗽 问诊要点 发病年龄，咳嗽时间和节律 咳嗽程度、音色与影响因素 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性质、量 、气味、痰中带血否 治疗用药对咳嗽有何影响，是否吸烟（烟 龄，烟量），有无粉尘接触史 咯血 喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血， 经口排出 注意：与口腔、鼻部、咽部或上消化道的 出血鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺 结 核、支 扩 、肺炎、肺 脓肿 、 肺癌、心 脏 病 消化道 溃疡 、肝硬化、 急性靡 烂 出血性胃炎、胆 道出血 出血前症状 喉部痒感、胸 闷 、咳嗽等 上腹部不适、 恶 心呕吐 出血方式 咯出 呕出，可 为喷 射状 血色 鲜红 棕黑、暗 红 、有 时鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣，胃液 反 应 碱性 酸性 黑便 除非咽下否 则 没有 有，可 为 柏油 样 便，呕 血停止后仍持 续 数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 病因与发病机制 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、 支气管结核、慢阻肺等 机制：损伤 /毛细血管通透性增高 /血管破 裂 肺部疾病：结核、脓肿、肺炎、肺含铁血 黄素沉积症等 我国咯血主要原因：肺结核 咯血常见肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球 菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎 心血管疾病：二尖瓣狭窄 心衰肺水肿 肺梗死 先心 -肺动脉高压 肺血管炎等 其他：血液系统 风湿性疾病等 临床表现 u年龄：青年结核、支扩、风心二狭 40y有吸烟史肿瘤 u咯血量：少量 500ml u颜色和性状：鲜红 铁锈色 砖红色胶冻样血痰 粉红色泡沫痰 粘稠暗红血痰 伴随症状 发热：炎症，流行性出血热 胸痛：炎症，肿瘤，肺栓塞 呛咳：肿瘤，支原体肺炎 脓痰：支扩，脓肿，肺结核空洞等 皮肤粘膜出血：血液病，流行性出血热， 风湿病 黄疸：钩端螺旋体，大叶性肺炎，肺栓塞 大咯血主要病因：肺结核空洞、支气管扩 张、慢性肺脓肿。 问诊要点 咯出？呕出？ 发病年龄，性别，病程，咯血量，性状 发热？胸痛？呼吸困难的程度 周身出血？黄疸？ 个人史？ 胸痛 主要由胸部疾病引起 胸部组成 从外到内 皮肤 -皮下组织 -肋间血管，肋间神经 -肋 骨，肋软骨 -肌肉 -胸膜 -支气管，肺 -纵 膈 -食管，心血管 -横膈 病因与发病机制 胸壁疾病：皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非 化脓性肋软骨炎、肋间神 经炎、肋骨骨折 、急性白血病，颈椎病、多发性骨髓瘤、 强直性脊柱炎等 心血管疾病 :ACS,心肌炎、急性心包炎、二 尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、肺动脉 高压、肺栓塞、肥厚性梗阻性心脏病、 心血管神经症等 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、 血胸、肺炎、急性气管炎、肺癌、肺炎支 原体肺炎 纵隔疾病：纵隔炎、气肿、肿瘤，反流性 食管炎，食管裂孔疝，食管炎等 其他：膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死，肝癌 胸部感觉神经纤维： 1肋间神经 2支配心脏和主动脉的交感神经纤维 3支配气管和支气管的迷走神经纤维 4膈神经的感觉纤维 放射痛 定义：病变内脏与分布体表的传入神经进 入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来 自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉 神经原，引起相应体表区域的疼痛，称放 射痛或牵涉痛。 临床表现 发病年龄： 青年：结核性胸膜炎、自发性气胸 、心肌炎、心肌病、风心 40岁：心绞痛、急性冠脉综合 症、肺癌 胸痛部位 : 1.胸壁疾病：疼痛部位局限，局部有压痛 。 2.胸壁炎症性疾病：红肿热痛。 3.带状疱疹：成簇水疱，沿肋间神经分布 ，剧痛，不超过中线。 4.非化脓性软骨炎：多侵犯第一、二肋软 骨，单个或多个肿胀、隆起，皮色正常， 有压痛。 5.食管和纵隔病变：胸骨后疼痛，进食或 吞咽后疼痛。 6.肝胆疾病和膈下脓肿：右下胸部疼痛。 7.心绞痛及心梗：心前区与胸骨后或剑突 下疼痛，可有放射痛（左肩、左臂内侧、 小指、颈、左肩胛骨、上腹部）。 8.主动脉夹层：胸背部撕裂样痛，可向下 放射。 9.气胸、胸膜炎、肺栓塞：疼痛位于患侧 腋前线、腋中线附近。 肺上沟癌：肩部、腋下疼痛向上肢内侧放 射。 胸痛性质： 1.带状疱疹：刀割样痛、烧灼痛 2.食管炎：烧灼痛或辣痛 3.心绞痛：绞窄样伴重压窒息感 4.心肌梗死：绞窄样伴重压窒息感，更为 剧烈，有濒死感。 5.急性心包炎：锐痛或压榨样 6.干性胸膜炎：尖锐刺痛，撕裂痛 7.肺癌：闷痛。 8.夹层动脉瘤：突然发生胸背部撕裂样剧 痛。 9.肺栓塞：突然剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸 困难。 持续时间： 缺血性疼痛 :阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死疼痛：持续性 影响疼痛因素： 心绞痛诱因、加重及缓解因素 胸膜炎加重及缓解因素 反流性食管炎餐后 1小时，加重及缓解 因素 伴随症状 p吞咽困难或咽下痛食管疾病 p咳嗽咳痰发热支气管，肺 p咯血肺炎，肺栓塞，肺癌 p呼吸困难病变范围大，大叶性肺炎，自 发性气胸，渗出性胸膜炎，肺栓塞等 p苍白、大汗、