医学ppt课件常见器官移植手术的麻醉

第三十二章 常见器官移植手术的麻醉 同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来， 随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用 ，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有 临床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝、脾、肾、胰腺及 大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工 作重要组成部分。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。 教学目的与要求 : 1、熟悉肾移植病人的麻醉特点； 2、了解肾移植病人的病理生理特点； 3、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则； 4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。 教学重点、难点 : 本章重点是肾移植手术麻醉处理的原则；难点是肾移植病 人的病理生理特点 教具 : 投影仪或多媒体 第一节 肾移植病人的病理生理特点 1、 循环变化 2、 循环系统 3、 电解质改变 4、 其他系统变化 第二节 麻醉前评估与准备 第三节 麻醉处理原则 1、麻醉药选择； 2、麻醉方法选择； 3、麻醉管理要点； 4、术中监测 第四节 术后监测治疗 第五节 原位肝移植术的麻醉处理 器官移植手术的麻醉 Anesthesia for Organ Transplantation 同种异体器官移植是近 40年发展起来的新技术，主要用于治疗 各种生命器官的终末期功能衰竭。如长期依赖透析治疗的慢性 肾功能衰竭可施行肾移植治疗。 1954年 Murry首次施行单合子 双生间肾移植成功，以后肾移植手术逐年增加，是目前存活率 最高和存活时间最长的一种器官移植。随着手术、麻醉的不断 改进，特别是 80年代环孢菌素 A的广泛应用，使器官移植后的 感染、排斥反应发生率及死亡率明显降低，存活率已有极显著 的提高；再者排斥反应的时期诊断方法及术中、术后的监测与 治疗日趋完善，使这门学科得到了飞速发展。许多以前认为无 法治愈的疾病，器官移植为这提供了治愈或长期存活的机会， 其应用领域在不断开拓，例如骨髓移植已用于治疗实体肿瘤， 脾移植用于治疗严重血友病甲等。 第一节 肾移植病人的病理生理特点 1、 循环变化 2、 血液系统 3、 电解质改变 4、 其他系统变化 第二节 麻醉前评估与准备 知识点讲解 知识点讲解 知识点讲解 知识点讲解 知识讲解 一、麻醉药物的选择 肾移植术麻醉药的选择有三个原则： A药物的代谢和排泄 不在肾或主要不依赖肾； B无肾毒性； C药物作用时间短。 （一）吸入麻醉药 （二）静脉全麻药 （三）肌松药 （四）其他药物 二、麻醉方法的选择 三、麻醉管理要点 四、术中监测 知识讲解 知识讲解 知识讲解 知识讲解 知识讲解 知识讲解 知识讲解 1、由于肾局部缺血和水、钠潴留，以及肾素 -血管紧张素系统 活动的增强，病人多有高血压病。部分病人可经透析缓解，然 而更多的病人需借助抗高血压药才能控制。并发有高血压的患 者均应在手术前坚持抗高血压治疗，间断性使用降压药易引起 心绞痛及高血压危象。有的病人还并发左室肥大，这种病人对 麻醉药和失血特别敏感，极易引起血压下降。遇此情况慎用缩 血管药，但也要避免大量输液。 2、并发有尿毒症性心脏病包括心肌病、左室肥大、冠状动脉 相对供血不足及心包积液、血管硬化等。 3、潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。 4、常并有心律失常和传导阻滞等。 返回 1、贫血是常见的并发症；贫血程度与肾功能恶化相一致。主 要原因是： A骨髓受抑制及红细胞生成素减少； B易溶解的畸形 红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半； C出血倾向增多，如 鼻衄、月经过多等。尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为 6090g/L， 血细胞比积为 2025% ，由于贫血使心排出题 代偿 性增加，表现为心率增快，每搏量增加。因此，病人血红蛋白 虽低但仍能很好耐受。 2、慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长，主要 原因是： A尿毒症使凝血功能发生障碍； B透析时所用肝素的影 响； C肝病使凝血因子合成减少。但有时亦可出现血液凝固性增 高导致动静脉瘘阻塞。最近有报道，对血液凝结异常者，为避免 感染和出血等问题，不宜行椎管内麻醉。 继续 慢性肾功能衰竭病人常合并水、电解质与酸碱平衡失调， 出现高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸 血症。血钾浓度接近 6.58mmol/L时，威胁生命的严重心律失 常随时可能发生，甚至心室颤动。要立即进行包括血液透析在 内的紧急处理，使血钾降至安全范围。 1、胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹水及胃扩 张。 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的变化易致并发感染。约 50%90% 的肾衰病人并发感染。肺、尿道及切口等是常见感染 部位。严重感染可因败血症而死亡。 3、甲状旁腺分泌过多，维生素 D代谢异常及代谢性酸血症都 可使肾骨病形成。包括骨软化、骨纤维性骨炎以及自发性骨折 的倾向，尤以儿童多见。 硬化、 全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各 器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分 级并参与手术前讨论。 1、年龄： 肾移植病人的年龄可在 2060岁间，其中以 4045岁 的病死率较高。 2、一般情况： 肾衰常并发低蛋白血症，胃肠功能紊乱，严重 水肿、水、电解质、酸碱平衡失常、凝血障碍及贫血，术前应 重点衡量其严重程度，并采取相应的治疗措施。 3、其他并存疾病： 如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人 ，肾移植的危险性倍增。 4、免疫抑制状态与感染： 为防止排斥瓜，术前即应开始免疫 抑制治疗，但由此将近并发感染，且可直接影响肾移植术的实 施。术前并存呼吸道、胃肠道、泌尿系感染、骨贿炎、消化道 疾病如肝炎、胰腺炎或胃溃疡，以及近期发生的动静脉数管局 部感染等，都将直接影响肾移植的实施。 继续 1、供肾要求：供肾质量不仅是移植成功的先决条件，也决 定病人的预后及生活质量。确保供体器官的功能，需要手术者 与麻醉医师密切合作。在供肾取出前要保证痛有良好的循环灌 注，尽最缩短热缺血和冷缺血时间（热缺血时间应限制在 1040min以内，冷缺血时间最好不超过 20小时），以免发生不 可逆性肾损害；离体肾需要合理冷冻保存；重建循环后要使移 植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能，这些都是手术成败 的关键。 继续 2、纠正水、钠平衡失调：严重肾功能障碍使水与钠的调节 功能丧失，只得依靠摄水量来调整。稍有增减，便发生水肿或 脱水。若每日尿钠大于 60mmol/L， 并已控制血压和水肿，可酌 情补给含钠液体。病人血钠过高，则由于脱水所致。有高血压 、水肿和稀释性低钠时，应严格限制入水量。 继续 3、透析：透析包括腹膜透析和血液透析，是一种血液净化 疗法。通过血液净化，血液中能通过半透膜微孔的物质（如电 解质、尿素、肌苷和水分）由血液一侧向透析液一侧移动，人 体需要补充的物质（如葡萄糖、钙、碱性基团等）由透析液一 侧向血液一侧移动。这样可以纠正水代谢障碍、酸碱平衡、排 泄代谢废物和体内过多水分。同时透析也是控制血压的有效方 法。肾移植前 24小时一般需透析一次。透析目标是：血钾降到 5mmol/L以下，尿素氮 降至 7mmol/L， 血清肌苷降到 133umlo/L以下。还要了解透析前后体重的变化，计算其差数 对指导术中轮流有重要意义。 继续 4、控制感染：慢性肾衰病人容易出现感染。除所有接触病人 的用具、操作要求严格无 细长外，需用抗生素时，要选用对肾 功能影响最小的药物。 5、输血：术前 13个月，可进行少量多次输血，能改善肾移 植的效果，其机制尚不完全明了，术前给受者输血可以提高氧携 带能力，有助于改善移植骨的存活。 6、治疗并发症：麻醉医师和手术者在术前应根据病人具体情 况，积极治疗并发症，纠正病人各种生理、生化的改变和功能紊 乱，使病人情况尽可能处于最佳状态来施行手术。 7、保护动静脉瘘：测血压袖套及静脉通道均应置于非动静脉 瘘一侧的上肢。术前宜留置导尿管，保留 23天。 返回 1、甲氧氟烷：吸入的甲氧氟烷约 5070% 经肝微粒体酶催化 生成游离的氟化物、草酸等，体内代谢较高，尤其是血清及 尿中无机氟离子浓度与甲氧氟烷用量成正关系。当氟离子浓 度超过 50umol/L时将损害肾脏。甲氧氟烷麻醉后肾功能衰竭 的发生率为 0.03% 。表现为多尿、尿渗透压低和尿比重低，后 者因氟离子抑制髓袢升支和远曲小管的钠泵功能所致。因此 为了预防对肾功能的损害，肾移植麻醉不宜使用甲氧氟烷。 继续 2、安氟醚：被吸入的安氟醚， 82.7% 以原型经肺排出体外， 2.4% 为非挥发性氟代谢产物由肾排出，代谢率远低于甲氧氟烷 。安氟醚代谢产生的血清氟化物峰值取决于应用安氟醚的浓度 和持续时间。如给病人 2.7MAC/h， 平均峰值为 22umol/L。 给 健康人 9.6MAC/h， 峰值为 34umol/L， 均低于肾功能受损的氟 阈值 50umol/L。 但有报道，术后一过性尿中排氟率最高达 180umol/L。 因此，肾移植麻醉选用安氟醚应慎重。安氟醚浓 度不宜超过 2MAC， 麻醉时间不宜过长。 继续 3、氟烷：氟烷以原形经肺排出率为 6080% ， 20% 在体内转 化。氟烷在体内主要经肝微粒体酶代谢，其代谢产物三氟乙 醇、三氟乙醛及三氟乙酸可能与蛋白质结合形成抗原诱发肝 变态反应性炎症。氟烷由于直接抑制延髓心血管中枢、神经 节及心肌纤维，降低压力感受器的敏感性。因此，氟烷对循 环系统抑制作用强于甲氧氟烷和安氟醚，浓度控制不当可引 起血压骤降，肾血流量锐减。肾移植麻醉氟烷宜慎用。 继续 4、异氟醚：异氟醚与其他吸入麻醉药化学性质比较稳定， 体内生物代谢率极低， 98% 以上经肺原形排出体外，麻醉后 68小时测定血清无机氟仅为 4.4umol/L， 24小时可恢复至正常 值。与其他吸入麻醉药比较，异氟醚对循环系统抑制作用较 轻，且血压可控性好，麻醉苏醒快，对肾无毒性作用，是肾 移植麻醉的理想吸入麻醉药。 继续 5、七氟醚：与异氟醚和安氟醚比较七氟醚代谢率较高（ 2.893.89% ），有报道七氟醚总排出量是摄取量的 51.522.4% ，脱氟率较高。长时间吸入麻醉对肾脏有损害。肾移植麻醉宜 慎用。 6、氧化亚氮 ：氧化亚氮很稳定，在体内几乎不分解，绝大 部分以原形经肺排出。氧化亚氮对循环系统几无影响。但氧化 亚氮抑制骨髓，而慢性肾衰患者常伴有中度以上贫血，血小板 功能不良及感染，因此，氧化亚氮宜慎用。 返回 1、硫喷妥钠：硫喷妥钠主要用于全麻诱导，常用剂量 35mg/kg， 即可使动脉压、心排血量和每搏量下降 1025% ； 6mg/kg时，则下降 50% ，可代偿性引起肝、肾等内脏血 管收缩。慢性肾衰患者往往伴有低血容量，严重贫血、心功 能不全、高血压等症，对硫喷妥钠非常敏感。为安全起见， 硫喷妥钠的注射速度和剂量必须严格控制，同时加强对循环 功能的监测。 继续 2、氯胺酮：氯胺酮让要在肝内代谢，仅 2.5% 以原形经肾 排出体外。氯胺酮有交感活性，临床麻醉量 12mg/kg可升高 动脉压 2030% ，同时使心率增快。慢性肾衰患者伴严重高血 压及心功能 不全者禁用。 3、乙咪酯：乙咪酯主要在肝脏和血浆内水解，其代谢产 生绝大部分经尿排出，仅 3% 以原形经肾排出。乙咪酯静脉注 射后 76.5% 与血浆蛋白结合，慢性肾衰患者常存在低蛋白血症 ，因此，乙咪酯全麻诱导时宜减量。乙咪酯诱导时部分患者 肌阵挛，引起血钾增高，慢性肾衰患者禁用。 继续 4、异丙酚：异丙酚最大特点之一是血浆清除率极高，达 34L/(kg.min)， 超过肝血流，相当于心腓血量 6080% 。大剂量 （ 22mg/kg） 使用无毒性和蓄积作用。但异丙酚对循环功能的 抑制作用较明显。异丙酚 2.5mg/kg静脉诱导后血压下降 2040% 。低血容量、严重贫血、心功能不全患者慎用。异丙酚麻醉维 持量 412mg/(kgh)时，可对血压进行控制性调节，慢性肾衰患 者肾移植并高血压时，可用输液泵控制异丙酚给药速度对血压 进行控制性调节。 继续 5、苯巴比妥：苯巴比妥为低脂溶性巴比妥类，与血浆蛋白 结合率为 20！ 45% ，消除半衰期较长，达 24140小时，以原形 经肾排出率为 25% 。慢性肾衰患者行肾移植时不宜作为术前给 药。 6、苯二氮唑类：绝大多数苯二氮唑类消除半衰期都在 20小 时以上，与血浆蛋白结合率为 8098% 。苯二氮唑类可使血压 轻度下降，一般为 1015% 。慢性肾衰肾移植患者并低血容量 时不宜作为术前给药。 7、丁酰苯类：氟哌啶与蛋白结合率为 8590% 。以原形经肾 排出率为 10% 。静脉注射后可使血压轻度下降，慢性肾衰肾移 植患者慎用。 返回 1、琥珀胆碱：武珀胆碱是去检化肌松药。其去极化作用 可使钾离子向细胞外转移引起血钾升高。如正常成人静脉注射 1mg/kg后，血清钾升高 0.20.5mmol/L。 慢性肾衰肾移植前接 受血液透析，血浆胆碱酯酶丢失，使琥珀胆碱作用加强。慢性 肾衰肾移植合并高血钾患者禁用。 2、非去极化类肌松药：非去极化类肌松药大部分经肾排 泄。肾无功能时美维库胺、泮库溴铵、三碘季铵酚消除半衰 期分别延长 1.7、 4.8、 5.1倍。阿曲库胺有 2条代谢途径：一是 “Hofmann”途径，代谢产生是 N-甲基四氢罂粟碱和四价单丙 烯酸盐。此途径与肝肾功能无关，是一个非酶促进的化学反 应；另一途径是酯水解途径。肾无功能时，阿曲库胺消除半 衰期基本正常，是慢性肾衰肾移植麻醉较为理想的肌松药。 此外，维库溴铵主要经肝脏消除，慢性肾衰肾移植麻醉可以 使用。 返回 1、洋地黄类制剂：各种洋地黄类制剂代谢途径各异。洋 地黄毒甙主要在肝内分解代谢；地高辛 80% 以上以原形经肾 排出；去乙酰毛花丙甙先在体内转化成地高辛，然后以地高 辛的方式消除。因此，肾移植合并心衰患者，慎用地高辛。 2、担胆碱药：在人体肌肉注射 14C标记的阿托品 2mg， 4 小时后约 50% 由尿排出， 24小时内由尿排出 8588% ，其中半 量为原形。因此，慢性肾衰肾移植患者慎用。 3、硝普钠：硝普钠为血管平滑肌松驰药。其代谢降解 产物 44% 为氰化物，后者主要通过肝和肾脏的硫氰生成酶的 作用，与硫代硫酸钠结合形成基本无毒的硫氰化合物由肾排 出。另外，氰化物与血红蛋白形成氰 -高铁血红蛋白。当氰 -高 铁血红蛋白超过 20%30% 时，可引起中毒。因此，慢性肾衰 肾移植患者慎用。 返回 （一）、全身麻醉：国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻 醉。因为全身麻醉能保障呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种 手术条件，麻醉效果确切，比较安全。适用于严重贫血、低血 容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术。其缺点为麻醉方式 比较复杂，对麻醉机、监测设施要求高。麻醉用药品处多对机 体生理干扰相对较大。费用较为昂贵 . 1、全麻诱导：技术要求高：动脉血压不低于 100mmHg ， 不高于基础血压的 20% ；无呛咳、无躁动； SpO2不低于 95% ； PetCO2在正常范围内。减轻气管插管反应的药物有： 心得安、芬太尼、利多卡因。必要时局麻药喷喉。避免血压下 降的方法有纠正术有低血容量（诱导前输液等），给药速度不 宜太快，用药剂量不宜过大。 2、全麻维持：多采用静吸复合麻醉，可选用异氟醚、安 氟醚或神经安定镇痛辅以氧化亚氮 -氧吸入。麻醉结束时一般 不用肌松药拮抗。 继续 （二）持续硬膜外麻醉： 1、穿刺点：多采用两点穿刺，上管选择穿刺点为 T1112、 T12-L1间 隙，下管选择穿刺点和 L23或 L34。 2、 麻醉平面：手术的部位包括：皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、 盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部 和盆腔。麻醉平面上限 T10下上，不超过 T6， 下限至 S5。 3、 局麻药浓度：上管麻醉平面需满足肌松，局麻药需用较高浓度如利 多卡因为 1.52% 、丁卡因为 0.20.3% 、布比卡因为 0.75% 、罗哌卡因为 0.751.0% 。下管麻醉平面不需满足肌松，只需满足镇痛，宜用较低浓度。 两管结合应用可降低局麻药用量，减少局麻药中毒发生率。 4、注意事项： A严格遵循无菌技术； B穿刺置管应轻柔； C最后一次透 析应距手术时间至少 24小时（有人主张在 24小时内再透析一次，以改善病 人的全身情况）； D严格控制麻醉平面上界不宜超过 T8， 慎用 受体阻滞 药； E硬膜外麻醉下的补液较难掌握，如补液量偏小，血压容易明显下降， 补液超量或在硬膜外麻醉作用消失后血管床容量缩小，可能导致肺水肿， 甚至心衰； F一般采用双管阻滞，以求阻滞完善。 返回 1、防治低血压：低血压的主要原因是全麻药的抑抑作 用，硬膜外阻滞平面过高，低血容量及心律失常等。全麻 静脉诱导时应缓慢注药，在观察病人反应的同时连续监测 血压。吸入麻醉药逐步加深，避免突然吸入高浓度麻药。 硬膜外阻滞时，应预先建立静脉通道，适当补充容量，局 麻药从小剂量开始，根据病人反应及血压情况再追加剂量 。尿毒症病人常并发有心、脑、肝等重要脏器的损害，对 低血压的耐受性很差。低血压如持续一定时间，即可造成 这些脏器缺血而产生严重并发症。因此，麻醉期间应尽力 避免低血压，一旦发生，应针对 其原因及时处理。必要时 ，可给予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕开 放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾有足够的滤 过压。 继续 2、防治高血压：高血压的原因是浅麻醉下刺激引起的交感 神经反应，最主要的是喉镜显露声门和气管插管所致的高血压 反应。因此麻醉诱导用药应足够使麻醉达到一定深度。宜轻度 过度通气，避免低氧血症和高二氧化碳血症的发生。 3、注意尿量：移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿 量偏少或无尿可静注呋噻米、甘露醇。术中需监测 CVP， 失血 过多时应输新鲜血。 4、液体选用：术中选用何种液体尚有争论。乳酸钠林格液 或其他含钾液体，无尿病 不要应用，此时可选用 5% 葡萄糖液 加入 0.5% 盐水中输入。并可适当补充胶体液。小儿可持续静 脉滴注等渗糖盐溶液，