妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）解读

妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy）是一种病情危急的产科特有疾病［1］。其一般发生于妊娠30~38周，以妊娠35周左右的初产妇居多［2‑3］，发病率介于1/20000~1/7000［4‑5］，母儿病死率曾一度达到75%~85%［6］。中华医学会妇产科学分会产科学组此前按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，结合我国临床实际，制订了《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2022）》”［7］。该指南的制订和应用有效提升了产科医师对妊娠期急性脂肪肝的诊疗水平。但我国幅员辽阔，医疗技术资源分布并不均衡，基层医生对妊娠期急性脂肪肝的关注要点与上级医院不甚相同，且许多妊娠期急性脂肪肝孕妇首诊于基层医疗卫生机构。为解决这一现实矛盾，提升基层医疗卫生机构对妊娠期急性脂肪肝的管理水平，中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会围产重症学组组织制订了《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）》（以下简称“本指南”）。本指南由兰州大学健康数据科学研究院指导，基于《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2022）》，结合基层医疗实践的特点进行制订，更新了相关证据和推荐意见。指南说明本指南是基于循证方法制订的妊娠期急性脂肪肝基层指南，坚持指南的科学性、透明性和适用性，强调基层对妊娠期急性脂肪肝规范化管理和转诊的重要性，力求能上下同步并医患沟通。本指南不是《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2022）》的全面更新，而是在其基础上的一个全新探索和补充，内容紧贴基层医疗卫生机构，重点关注基层诊治过程中所面临的筛查、诊断、转诊等问题，并考虑到基层医疗实践和医疗资源的有限性，提出切实可行的循证建议，以更适用于指导基层医生的临床实践工作。指南说明>妊娠期急性脂肪肝

是一种病情危急的产科特有疾病。>其一般发生于妊娠30~38周，以妊娠35周左右的初产妇居多，发病率

介于1120000~117000,母儿病死

率曾一度达到75%~85%。

妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读第一部分：指南的制订程序指南的制订程序证据的评价与分级：证据组应用系统评价偏倚风险评价工具对纳人的系统评价与Meta

分析进行偏倚

风险评价。使用Cochrane

偏倚风险评价工具(ROB;针对RCT

研究)、诊断准确性研究质量评价

工具

OUADAS2;针对诊断准确性试验研究)、纽卡斯尔渥太华量表(NOS;

针对观察性研究)等对相

应类型的原始研究进行方法学质量评价。评价过

程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或

咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估制订

和评价方法对证据和推荐意见进行分级，见表1。分级具体描述证据质量分级高(A)中(B)低(C)极低(D)推荐强度分级强(1)弱(2)非常有把握观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实

值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有

极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当表

1

证据质量与推荐强度的GRADE分级表注：GRADE表示推荐意见的分级评估、制订和评价妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读指南的制订程序8.推荐意见的形成：专家组基于证据总结表，同时考虑了中国妇女的偏好与

价值观、干预措施的成本和利弊平衡以及基层临床实践的局限性后提出

16条推荐意见，于2024年9月30日进行了线上讨论，并后续进行了德尔菲

法推荐意见调查，根据调查结果及共识度得出最终推荐。9.指南的更新：本指南计划在3~5年内对推荐意见进行更新。更新方法将

按照国际指南更新流程进行。10.

未来的研究方向：因本指南更多侧重基层产科管理，未来对本指南的更

新过程中，将会从基层-上级医院一体化的角度进行更新，增加对基层妊娠

期急性脂肪肝诊治和围转诊期流程的推荐意见。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读第二部分：指南重要临床问题及管理策略临床问题1:哪些孕妇是妊娠期急性脂肪肝发病的高危人群?【推荐意见】1-1妊娠期急性脂肪肝目前尚无明确的高危因素，但初产妇、多胎妊娠、子痫前期、

体重异常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的

发病风险(1D)。指南重要临床问题及管理策略妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

证据概述

】妊娠期急性脂肪肝目前尚无明确的高危因素部分研究提示了其相关风险因素。2008年一篇回顾性研究显示(n=57),双胎妊娠可能增加罹患妊娠期急性脂肪肝的风险。2016年一篇回顾性研究(n=43)

显示，妊娠期急性脂肪肝常发生于妊娠28~40周，平均孕周为35周，在初产妇、双胎及男性胎儿中更为常见。同年另外一篇回顾性研究(n=56)

亦显示多胎妊娠、初产妇、男性胎儿及子痫前期为妊娠期急性脂肪肝最为常见的危险因素。2019年一篇回顾性队列研究(n=44)

显示，妊娠期急性脂肪肝更常见于初产妇、多胎妊娠者。2021年一篇病例报告(n=2)显示，妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠晚期双胎妊娠及低体重指数(BMI)

为其可能危险因素2021年一篇综述指出，与妊娠期急性脂肪肝相关。的危险因素包括多胎妊娠、肥胖、

潜在代谢紊乱(如糖尿病)和其他肝脏疾病(如肝内胆汁淤积)等子痫前期亦可能与妊娠期急性脂肪肝相关，

但其因果关系尚不清楚。2023年一篇回顾性队列研究显示(n=298)

肝功能异常为妊娠期急性脂肪肝的危

险因素；其他危险因素包括初产妇、男性胎儿等。总的来说，上述研究其证据等级各有不同，但明确的高

危因素尚无高质量研究结论。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读>回顾性研究和队列研究显示，妊娠期急性脂肪肝发生的风险因素主要包括初产妇、多胎妊娠、体重异常、代谢紊乱、肝功能异常、肝脏疾病(如肝内胆汁淤积)子痫前期等，但其因果关系及相关机制仍尚不清楚。综合上述研

究结果及其证据等级，基层需关注初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重异

常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的发病风险。【

推荐说明

】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读临床问题2:如何进行妊娠期急性脂肪肝的门诊筛查?2-

1建议将妊娠3

5

~

3

7

周作为高危孕妇门诊筛查的时机(1C)。2-2建议对于妊娠期任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状者应立即进行门诊筛查

(1C)。2-3建议将血常规、肝肾功能和凝血功能作为妊娠期急性脂肪肝基层筛查的一线指标(1C)。【推荐意见】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

证据概述

】妊娠期急性脂肪肝可能在基层门诊就诊中筛查发现，及时筛查并诊断有利于对妊娠期急性脂肪肝进行早期干预，改善母婴结局。来自全球多个团队的研究结果(均n>50)

显示，妊娠期急性脂肪肝的平均发病孕周为35~37周(范围21~42周)。根据既往10年来自不同国家和地区的回顾性研究报道结果分析，妊娠期急性脂肪肝孕妇常见的临床症状为恶心呕吐(52.4%~60.0%)腹部不适(21.4%~70.6%)腹痛(49.0%)高血压(70.0%)、黄疸(35.5%),常见的实验室异常指标有血清总胆红素升高(100.0%)、转氨酶升高(95.8%~100.0%)、白细胞计数增多(83.3%~94.0%)、凝血功能异常(83.3%~100.0%)、肾功能异常(53

.0%~77

.7%)、血糖降低(33

.3%~71

.0%),25

.0%~80

.0%的孕妇肝脏超声检查提示腹水或明亮肝。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【证据概述】2021年一篇病例报告了1例妊娠20周发病的妊娠期急性脂肪肝孕妇，出现腹痛、厌食、恶心呕吐及黄疸，实验室检查结果主要表现为血常规、肝肾功能及凝血功能异常。2021年一篇回顾性研究显示(n=13),

妊

娠期急性脂肪肝的初始症状各不相同，黄疸、疲劳和恶心呕吐出现的比例分别为9/13、8/13和6/13;主要

的母体并发症是凝血碍(13/13)和急性肾功能不全(10/13);但所有的患者(13/13)均有血清胆红素、转氨酶

和尿酸升高，6例严重患者(6/13)发生低血糖，5例患者(5/13)超声检查发现脂肪肝影像学改变。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

推荐说明

】Swansea

诊断标准为重要的妊娠期急性脂肪肝诊断标准，已被广泛应用。本条目结合

Swansea

诊断标准、基层医疗卫生机构患者复诊的依从性病情进展性、临床信息、异常率>85%的实验室指标、病情发展时间与筛查指标变化的关系等因素，推荐妊娠期任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状者应立即进行门诊筛查；建议将异常出现率几乎达到100%的血常规、肝功能和凝血功能作为妊娠期急性脂肪肝筛查的

一线指标；对于门诊首次筛查可疑的孕妇，推荐其尽快再次进行上述指标的复查，尽早排除或确诊妊娠期急性脂肪肝。肾功能异常比例未及前述指标高，但其为评估病情和诊断标准的指标之一。经过多次专家讨论和德菲尔调研，考虑到基层随访困难，筛查中增加肾功能并未带来明显基层检验负担而能提高诊断和评估准确性，因此纳人肾功能(肝肾功能)一同检查。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读临床问题3:如何诊断妊娠期急性脂肪肝?3-

1推荐临床医师使用Swansea

标准

(表2)进行诊断(1C)。3-2对不能满足Swansea

诊断标准的

疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇，推荐尽快复

查肝功能及凝血功能(1C)。类别诊断标准临床症状呕吐腹痛烦渴或多尿肝性脑病生化指标胆红素>14μmol/L(0.8mg/dl)血糖<4mmol/L(72mg/dl)尿酸>340μmol/L(5.7mg/dl)白细胞计数>11×10°/L转氨酶>42U/L血氨>47μmol/L(27.5mg/dl)血清肌酐>150μmol/L(1.7mg/dl)

PT>14s或APTT>34s超声检查肝组织活检腹水或明亮肝微泡性脂肪变性注：表中所有指标的异常以检测实验室所定标准进行界定，符

合6个及以上的条目诊断为妊娠期急性脂肪肝；明亮肝：肝内弥漫

性密集、细小点状回声，肝内血管结构清晰度明显降低，纹理不清，

严重者可无法显示;PT

凝血酶原时间，APTT部分凝血活酶时间【推荐意见】表2

妊娠期急性脂肪肝Swansea诊断标准妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读Swansea

诊断标准于2002年正式推出，该标准包括4个方面，14个条目，符合6个及以上的条目诊断为妊娠期急性脂肪肝，且已成为重要的诊断标准。2011年一篇回顾性研究(n=24)显示，无肝组织活检的Swansea

标准与肝活检诊断肝微泡性脂肪变性的符合率为100%(95%CI:77%~100%),特异度为57%(95%CI:20%~88%),

阳性预测值为85%,阴性预测值为100%。2013年英国的

一篇队列研究(n=1132964)

显示，在确诊的妊娠期急性脂肪肝孕妇中，临床评估与使用Swansea

诊断标准的符合率为97%,k=0.78,基本一致。2019年，我国的诊断准确性研究(n=404)显

示

，Swansea

诊断标准与国内诊断标准在74例妊娠期急性脂肪肝孕妇中的一致率为91.89%;在330例非妊娠期急性脂肪肝孕妇中的一致率

为96

.06%;【

证据概述

】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【证据概述】两个标准的k=0.848,受试者工作特征曲线下面积为0.940(95%CI:0.9020.978)

。

由此证实，无肝组织活检的Swansea

诊断标准与各国临床诊断妊娠期急性脂肪肝标准具有极高的符合率，且表格化的条目在

临床简单实用。在使用的过程中，2016年美国胃肠病学会关于妊娠期肝脏疾病的指南中指出，

Swansea

标准更适用于晚期妊娠期急性脂肪肝的诊断。2010年我国台湾地区的一篇回顾性研究(n=18)指出，早期疑似妊娠期急性脂

肪肝孕妇无临床特异性表现，诊断时利用Swansea

诊断标准发现肝功能和凝血功能异常，可作为可疑患

者进行提醒和追踪。2016年国内一篇回顾性研究(n=56)

显示，妊娠期急性脂肪肝孕妇中凝血功能障碍者

占54%,经多因素logistic

回归分析示凝血酶原时间(PT)

延长(OR=1.558,95%CI:1.248~妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读1.946)是妊娠期急性脂肪肝的危险因素之一。2017年国内的一篇回顾性研究(n=52)显示，无肝组织活检的Swansea

标准是诊断妊娠期急性脂肪肝的良好

筛选工具，其诊断准确率为94%。2020年一篇回顾性研究显示(n=213),

应

用包括母体症状、生化和血液学参数的统计模型对早期识别妊娠期急性脂肪肝

具有很高的诊断准确性。2020年一篇回顾性研究(n=133)显示，直接胆红素

(OR=1.012,95%CI:1.002~1.022)和血清肌酐(OR=1.022,95%CI:1.007~1.036)升高是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。综合上述证据，Swansea

标准涵盖了常见临床体征及基本检查检验指标，大部

分指标可应用于基层。同时考虑基层转诊后诊断标准的一致性，本指南推荐诊

断妊娠期急性脂肪肝仍沿用Swansea

诊断标准。【

证据概述

】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【推荐说明】Swansea

诊断标准与国内外诊断标准诊断妊娠期急性脂肪肝的一致性较好，且Swansea诊断标准的条目化清晰，被世界各国接受，因此推荐临床使用Swansea

诊断标准进行妊娠期急性脂肪肝的诊断。对于不能满足

Swansea诊断标准的疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇，推荐间隔24h复查，尽早进行诊断。

考虑到肝组织活检穿刺的有创性且临床实践中很少使用，尤其是基层医院，妊

娠期急性脂肪肝诊断可依据临床指标进行诊断。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读临床问题4:如何判断妊娠期急性脂肪肝患者病情的严重性?4-1建议将产前凝血酶原活动度<40%或国际标准化比值>1.5、TBil>171μmol/L、血小板计数≤50x10/L、

血清肌酐≥1.5

mg/dl(132.6μmol/L)、血乳酸≥5mmol/L和病程超过1周的患

者作为重症妊娠期急性脂肪肝进行管理

(1C)。【推荐意见】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【证据概述】2016年一篇回顾性病例对照研究(n=36)显示，PTA<40%

的妊娠期急性脂肪肝孕妇发生低蛋白血症、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征等并发症高于40%<PTA<75%的孕妇。2019年的一篇回顾性病例对照研究(n=63)显

示

，INR>1.5

的妊娠期急性脂肪肝孕妇合并低蛋白

血症、急性肾功能损伤的概率明显高于INR≤1.5

的孕妇。2020年一篇描述性研究(n=18)显示，妊娠期急性脂肪肝患者中，

PT

延长为母体发生并发症的危险因素。

PT

延长也是孕产妇死亡的独立危险因素。2021年的研究显示，超过13的妊娠期急性脂肪肝妇女血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl

且25%的孕妇水平<100mg/dl。2022年一篇回顾性研究指出(n=34),妊娠期急性脂肪肝孕妇出血的主要原因是凝血功能障碍，术中、术后出血风险增高。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【证据概述】2023年一篇回顾性研究显示(n=64),PT>14s(OR=1.215,95%C1:1.076~1.371)和INR>1.5(OR=0.719,95%CI:0.624~0.829)

是影响妊娠期急性脂肪肝患者预后的危险因素。2015年一篇回顾性研究(n=23)显

示

，TBil>171μmol/L,

的妊娠期急性脂肪肝孕妇肾功能不全肺部感染及低蛋白血症的发生率高于

TBil≤171μmol/L者。2016年一

篇回顾性研究(n=93)

显示，TBil增加(OR=2.515,95%CI:1.127~6.608)INR

增加

(OR=2.359,95%C:1.117~4.982)血清肌酐增加(OR=1.618,95%C1:1.021~2.567)及血小板计数减少(OR=1.367,95%CI:1.066~妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

证据概述

】1.754)是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。2018年一

篇回顾性队列研究(n=133)

显

示

，TBi(OR=1.009,95%CI:1.003~1.014)和血清肌酐水平(OR=1.010,95%CI:1.003~1.017)升高是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。2020年一篇病例对照研究(n=55)

显示，TBil升高及PTA降低与妊娠期急性脂肪肝孕妇的不良妊娠结局相关。2024年

一篇回顾性研究显示(n=78),TBil、肌酐血小板、

INR

为预测妊

娠期急性脂肪肝患者产后72h死亡的重要预测指标。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【证据概述】2019年一项跨国队列研究(n=816)

显示，人院时血乳酸≥5

mmol/L和12h乳酸清除率≤30%分别被确定为1年死亡率的重要预测因子。1994年智利的一篇回顾性队列研究(n=11)

显示，如果妊娠期急性脂肪肝

孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%;而发病2周以上死亡率达30%。综合上述研究指标，将预后较差的妊娠期急性脂肪肝归类为重型妊娠期急性脂肪肝，可通过检验指标和病程进行分类，需由基层尽快转诊至上级医疗卫生机构。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

推荐说明

】妊娠期急性脂肪肝作为一种产科危急重症，对全身多个系统存在严重的损害，多指标的联合观察是有效评估妊娠期急性脂肪肝孕妇预后的重要手段。TBil

升高、凝血功能严重异常、血清肌酐升高血小板计数降低及发病时长与妊娠期急性脂肪肝孕妇的预后密切相关。血乳酸的升高是严重肝衰竭孕妇死亡率的重要预测因子。结合基层检查检验能力及常用项目，推荐TBi1、PTA或

INR、

血小板计数、血乳酸、血清肌酐水平及病程长短作为风险评估的指标，并对指标严重异常的孕妇作为高危患者进行管理。有条件的基层医疗卫生机构可同时评估纤维蛋白原水平协助进行程度分类，作为术前风险评估的指标。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读临床问题5:如何选择妊娠期急性脂肪肝患者转诊的医院?5-1建议将确诊的妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者，尽快转至具备血浆置换能力和多学科联合救治的综合性危重孕产妇救治中心(1B)。【

推荐意见

】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

证据概述

】妊娠期急性脂肪肝患者常出现弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征、肝性脑病、低血糖、多重感染和败血症等严重危及患者生命的并发症，因此需要联合内科、感染科、产科、重症医学科等综合治疗。在重症妊娠期急性脂肪肝孕妇中，内科综合治疗联合血浆置换可提高孕妇的血清白蛋白、凝血功能及血糖水平，同时也可以降低白细胞计数。其中联合治疗组孕妇的死亡率为14.29%,而单用内科综合治疗组死亡率为60

.00%,血浆置换对孕妇生存影响的

OR

值为5.047。2024年一篇系统评价显示(n=284),与

标

准治疗方案相比，血浆置换显著降低患者60d

及90d的死亡率，无论血浆置换期间交换的血浆量如何，均可

观察到生存益处。另有研究显示，包括血浆置换、血浆灌注在内的人工肝治疗手段对重症妊娠期急性脂肪肝患者疗效确切。如果妊娠期急性脂肪肝孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%,而发病2周以上死亡率达30%。建议妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者应尽快转诊至有能力诊治的综合性孕产妇救治中心，以积极诊治、改善预后。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝患者治疗过程中不仅需要产科医师的高度重视，也需要感染科、消化内科、重症医学科等科室共同参与，共同制定诊疗方案。因此需尽快转诊到具备多学科协作

救治能力的综合性危重孕产妇救治中心，尽早终止妊娠。妊娠期急性脂肪肝孕妇的病情是动态变化的，大部分患者的临床症状及实验室指标产后可逐渐恢复正常；但部分患者终止妊娠后病情进一步加重，导致不良临床结局的出现。对于

预后不良的孕妇应积极转诊至更高级别的医院/孕产妇救治中心进行救治。重症妊娠期急

性脂肪肝患者可出现危及患者生命的并发症，需要使用包括血浆置换、血浆灌注在内的人

工肝治疗手段提高重症患者救治的成功率，因而只要诊断为妊娠期急性脂肪肝，尤其是重症

患者，转诊应一步到位、尽快转诊至具备血浆置换能力的综合性危重孕产妇救治中心，及

时启动多学科协作诊疗救治团队。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【推荐意见】临床问题6:如何选择妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠的时机?6-1建议诊断明确的妊娠期急性脂肪肝孕妇尽快终止妊娠；可疑妊娠期急性脂肪肝者，应严密监测并尽快诊断(2D)。6-2如果已经临产，经评估短时间内可经阴道分娩，需在改善凝血功能、血制品保障、做好产后出血紧急救治的条件下分娩(1B)。

6-3无论采取何种分娩方式，均需积极改善凝血功能并尽快终止妊

娠

(

1B)。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读妊娠期急性脂肪肝孕妇应尽快终止妊娠。2017年的一篇病例对照研究(n=62)显示，妊娠期急性脂肪肝孕妇就诊到终止妊娠的时间应选择在接诊后的24h

内，且越快越好，妊娠期急性脂肪肝从发病到终止妊娠时间在14d内的孕妇预后较好。2019年一篇回顾性研究(n=22)

显示，妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠时

丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酐水平均显著升高；终止妊娠24

h后ALT、AST、

肌酐水平均显著下降，且显著低于人院时，尽早终止妊娠可明显改善妊娠结局，对于诊断明确的妊娠期急性脂肪肝患者，应立即终止妊娠。2023年一篇病例研究显示(n=86),妊娠期急性脂肪肝患者从发病至各项指标严重恶化的时间为7.0d(2.0~10.0d),提示需尽可能在各项指标恶化前终止妊娠。【证据概述】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

证据概述

】2018年一篇回顾性队列研究(n=133)

显示，妊娠期急性脂肪肝患者新生儿死亡的病例中，胎儿窘迫(16.7%比4

.8%,P=0.03)和活化部分凝血活酶时间延长(91

.7%比76

.8%,P<0.05)

发生率较高。2020年一篇病例对照研究(n=275)

显示，妊娠期急性脂肪肝患者的胎儿并发症包括早产(47.5%比5.4%,P<0.05)、

胎

儿

窘迫(45

.9%比3

.

1%,P<0.05)

、

新生儿室息(24

.6%比0

.9%,P<0.05)

、

新生儿重症监护室转人率(19

.

7%比1

.

3%,P<0.05)和死亡率(9

.8%比0,P<0.05)均高于对照组(无妊娠期急性脂肪肝的孕妇),妊娠期急性脂肪肝者出现不良母婴结局发生率更高。2022年一篇回顾性队列研究(n=48)通过多因素回归分

析妊娠期急性脂肪肝围产儿死亡预测因素，结果显示白细胞计数、TBil、

肌酐、

PT、INR

以

及APTT

是

围产儿死亡的独立危险因素。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【证据概述】2019年的一篇综述指出，妊娠期急性脂肪肝孕妇阴道分娩时，需持续胎心监护以动态评估胎儿在子宫内的情况；同时，分娩前应积极补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白

原等以纠正异常的凝血功能，在动态监测凝血功能的情况下，限制性行会阴切开术，胎儿娩出后立即采取预防产后出血的各项措施。若产妇出现产后出血，其处理原则同凝血功能异常孕妇的处理，在积极输注凝血物质纠正凝血功能的情况下，阶梯式进行止血治

疗：:首先积极给予强效全子宫收缩剂和下压子宫底部等处理加强宫缩止血；若仍有持续

性阴道流血，则快速行子宫腔填塞，必要时行子宫动脉栓塞术；若经上述处理依然无效，则行开腹止血。多学科配合对症处理、营养支持、预防感染等综合治疗是孕妇尽早

度过危险期、尽快恢复肝、肾等重要器官功能的有效措施。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【推荐说明】终止妊娠为妊娠期急性脂肪肝的首选治疗措施，该病病情进展快、全身多系统可受累，终止妊娠可立即阻断病情的进展，临床症状和相关实验室指标可明显改善，因此本指南建议诊断妊娠期急性脂肪肝者，

一经确诊，应立即终止妊娠。可疑妊娠期急性脂肪肝者，应严密监测并尽快诊断并做好转诊准备。快速转诊有助于转诊后尽快终止妊娠。剖宫产分娩可获得更好的母儿结局，是妊娠期急性脂肪肝孕妇的主要分娩方式。有条件时，术前推荐建立快速反应多学科团队，包括产科、感染科麻醉科、重症医学科、新生儿科、输血科，共同评估和制订手术麻醉方案。建议凝血功能的评估作为麻醉方式选择的主要依据：INR≤1.2的孕妇可行椎管内麻醉，1.2<INR<1.5

的孕妇可行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉及局部神经阻滞，INR≥1.5

或循环功能不稳定的孕妇行全身麻醉。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读终止妊娠时胎龄、母体实验室水平及胎儿宫内情况为影响妊娠期急性脂肪肝患者胎儿预后的主要因素。妊娠期急性脂肪肝诊断体征及指标较为复杂，对照Swansea

标准，其条目符合率可能有所差异，但多项Swansea

条目异常已提示严重肝功能或凝血功能异常，继续妊娠可能病情加重，建议积极终止妊娠，以免疾病进展。基层临床实践有时会出现临近分娩或无法转诊的紧急情况。若短时间内能阴道分娩而无转诊条件时考虑阴道分娩并做好急救准备。妊娠期急性脂肪肝凝血功能受损，终止妊娠是重要救治手段，因此改善凝血功能不应耽误终止妊娠的时机在改善凝血功能的同时尽早终止妊娠，并采用无创伤的止血方法尽量减少患者的出血和预防术后血肿发生。分娩后再次评估并及时转诊。临床问题7:如何在出院后管理妊娠期急性脂肪肝的产妇?【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读

妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读7

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4妊娠期急性脂肪肝本身并不是母乳喂养禁忌，应根据

产妇恢复情况及新生儿条件

评估母乳喂养的利弊权衡决

定(2D)。7

-

2建议妊娠期急性脂肪肝产后患者进食高能量、高维

生素、适量优质蛋白和低脂

肪易消化的食物(2D)。7-3建议妊娠期急性脂肪肝产后患者出院后2周复查血常规、

肝肾功能、凝血功能和超声检查(2D)。【

推荐意见

】7-5建议妊娠期急性脂肪肝产

后患者采用工具避孕，禁用避孕药物(2D)。7-

1建议妊娠期急性脂肪肝产后患者充分休息，每天10h以上

(2D)。【

证据概述

】目前缺乏关于妊娠期急性脂肪肝产后管理的直接研究证据。参考重症肝炎的管理，对于妊娠期重症肝炎患者建议绝对卧床休息，适当给予患者精神安慰，减轻心理负担。应注意保证能量的供给，补充热量控制在1500kcal/d,

加强肠道营养，饮食以低脂低蛋白、富含维生素为主，蛋白质≤20g/d,症状改善后可逐渐加至1g

·kg

·d-,若患者已出现昏迷则应避免蛋白质摄人。妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠后病情能够得到改善，

患者并非禁忌哺乳，应根据产妇恢复情况及新生儿条件评估母乳喂养的利弊权衡决定。2013年一篇回顾性研究(n=51)

显示，大多数患者在终止妊娠后3~4d内观察到临床恢复，实验室指标恢复则相对滞后。2016年一篇回顾性研究(n=49)显示，终止妊娠后各种标志物的综合恢复时间为5~20d,

妊娠期急性脂肪肝患者出院后仍应定期复查相关指标，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、超声检查等。2020年

一篇回顾性研究显示(n=69),20%

的妊娠期急性脂肪肝患者再次妊娠后发生妊娠期急性脂肪肝，但多数症状

较轻，因此妊娠期急性脂肪肝产后及后续妊娠仍应定期复查相关指标。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【

证据概述

】世界卫生组织计划生育指导专家工作组通过审查已发表的避孕和肝病相关文献，研究结果显示在肝硬化患者代偿期女性患者，对任何激素避孕方法的使用都没有限制，而在严重肝病或失代偿性肝硬化的妇女中，风险通常大于益处。研究发现，口服避孕药的使用与肝病风险增加相关，在停止使用后有所下降，妊娠期急性脂肪肝患者肝功能异常，且口服避孕药需经过肝脏代谢，加重肝脏负担，建议患者产后应用工具避孕，避免口服避孕

药

。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝患者出院后可能转诊至基层。直接研究妊娠期急性脂肪肝患者术后管理的文献很少，本指南部分内容参考重症肝炎的管理亟需妊娠期急性脂肪肝产后管理的高质量证据。产后饮食应注意补充热量，限制蛋白质摄入，在一定程度上可预防肝性脑病等并发症的发生。出院后，肝功能尚未完全恢复，考虑到避孕药物的肝脏负担，本指南推荐优先选用工具避孕。由于各指标恢复均需一定时间，因此本指南建议妊娠期急性脂肪肝患者出院后定期复查包括血常规、肝肾功能凝血功能及超声检查等项目，以助于判断病情及产后恢复情况。若加重甚至转为重症按照前述推荐条目再次转诊。妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(基层版)解读【推荐说明】根据上述推荐意见本指南形成基层版管理流程图(图1),推荐意见汇总见表3。高危初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重异常等筛查诊断高危35～37周任何乏力及消化道症状Swansea

标准疑似者尽快复查血常规、肝肾功能、凝血功能判断严重性PTA或INR、血清总胆红素、血小板计数、血清肌酐、血乳酸、病程转诊危重孕产妇救治中心出院后管理