医院感染管理领导小组工作制度

医院感染管理领导小组工作制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本工作制度，明确医院感染管理领导小组（以下简称领导小组）的职责、工作流程和议事规则。2.适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体工作人员。3.依据依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规及规范制定本制度。

二、领导小组组成及职责

（一）组成人员领导小组由医院院长担任组长，主管医疗、护理、后勤的副院长担任副组长，成员包括医院感染管理部门负责人、医务科科长、护理部主任、检验科主任、药剂科主任、设备科科长、手术室护士长、重症医学科护士长等相关科室负责人及临床科室主任代表。

（二）职责分工1.组长职责全面负责医院感染管理工作，是医院感染管理工作的第一责任人。审批医院感染管理工作计划、总结及相关规章制度。定期召开领导小组会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。协调医院各部门在医院感染管理工作中的协作与配合。2.副组长职责协助组长开展医院感染管理工作，负责分管领域内的医院感染防控工作。组织实施医院感染管理工作计划，监督检查计划执行情况。定期对分管科室的医院感染管理工作进行检查和指导，发现问题及时督促整改。参与医院感染事件的调查、分析和处理，提出改进措施和建议。3.成员职责医院感染管理部门负责人负责医院感染管理的日常工作，制定并组织实施医院感染管理工作计划和制度。组织开展医院感染监测、防控措施落实情况的监督检查，定期向领导小组汇报工作进展。对医院感染病例进行调查、分析和报告，提出防控措施和建议。组织医院感染知识培训和宣传教育工作，提高医务人员的医院感染防控意识。负责医院感染暴发事件的报告、调查、控制和总结分析工作，及时向领导小组和上级卫生行政部门报告。医务科科长将医院感染管理工作纳入医疗质量管理体系，与医院感染管理部门共同制定和完善医疗相关的医院感染防控措施。协调临床科室之间的医院感染防控工作，组织对重点科室、重点环节的医院感染防控措施落实情况进行检查。负责组织医务人员进行医院感染防控知识培训，将医院感染防控知识纳入医务人员继续教育内容。参与医院感染事件的调查和处理，组织专家对医院感染相关问题进行会诊和讨论，提出医疗救治和防控建议。护理部主任负责护理工作中的医院感染管理，制定并组织实施护理相关的医院感染防控措施。组织护理人员进行医院感染防控知识培训，提高护理人员的防控意识和技能。监督检查护理工作中的消毒隔离、无菌技术操作等医院感染防控措施的落实情况，及时发现和纠正存在的问题。参与医院感染事件的调查和处理，协调护理人员配合做好患者的救治和防控工作。检验科主任负责医院感染监测相关检验工作，及时准确地提供检验报告和结果分析。指导临床科室正确采集医院感染监测标本，确保标本质量。定期分析医院感染监测数据，为医院感染防控工作提供科学依据。对医院感染病原体进行检测、鉴定和药敏试验，指导临床合理使用抗菌药物。药剂科主任负责医院抗菌药物的管理，制定抗菌药物合理使用制度和流程，指导临床合理用药。定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和整改。参与医院感染事件的调查和处理，为抗菌药物的调整和使用提供专业建议。负责医院消毒药械的管理，确保其质量安全和合理使用。设备科科长负责医院消毒、灭菌设备及其他医院感染防控相关设备的采购、维护和管理，确保设备正常运行。组织对新购置的医院感染防控设备进行验收和调试，保证设备符合相关标准和要求。定期对医院感染防控设备进行检查和维护，及时发现和解决设备故障，保障医疗安全。参与医院感染事件的调查和处理，协助分析设备因素在医院感染发生中的作用，提出改进措施。手术室护士长负责手术室的医院感染管理工作，严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作规程。组织手术室护理人员进行医院感染防控知识培训，提高护理人员的防控意识和技能。监督检查手术室环境清洁、消毒灭菌、器械物品管理等医院感染防控措施的落实情况，确保手术室的无菌环境。参与手术室医院感染事件的调查和处理，配合做好相关防控工作。重症医学科护士长负责重症医学科的医院感染管理工作，落实重症医学科的医院感染防控措施。组织重症医学科护理人员进行医院感染防控知识培训，加强对重点患者的护理和管理。监督检查重症医学科的消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等医院感染防控措施的执行情况，及时发现和纠正存在的问题。参与重症医学科医院感染事件的调查和处理，积极配合做好患者的救治和防控工作。临床科室主任代表负责本科室的医院感染管理工作，组织本科室医务人员学习和执行医院感染防控相关制度和措施。对本科室医院感染防控工作进行日常检查和指导，及时发现和解决存在的问题。负责本科室医院感染病例的报告和管理，配合医院感染管理部门进行调查和分析。组织本科室医务人员开展医院感染防控知识培训和宣传教育，提高本科室人员的防控意识。

三、工作流程

（一）工作计划制定与审批1.医院感染管理部门每年年底根据国家相关法律法规、医院发展规划及医院实际情况，制定下一年度医院感染管理工作计划，明确工作目标、任务、措施及时间安排。2.工作计划经领导小组组长审批后印发至各成员及相关科室执行。

（二）日常工作开展1.医院感染管理部门按照工作计划组织开展医院感染监测、防控措施落实情况监督检查、人员培训、宣传教育等日常工作。2.各成员按照职责分工，负责各自分管领域内的医院感染管理工作，定期向医院感染管理部门汇报工作进展情况。3.临床科室按照医院感染防控相关制度和操作规程，做好本科室的医院感染预防与控制工作，及时报告医院感染病例。

（三）监督检查与整改1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物使用、医院感染监测等。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，明确整改要求和期限。3.相关科室接到整改通知书后，应立即组织整改，并在规定期限内将整改情况书面报告医院感染管理部门。4.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。

（四）医院感染事件报告与处理1.临床科室发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，应在24小时内报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即组织人员进行调查、分析，采取相应的防控措施，并及时报告领导小组。3.对于医院感染暴发事件，医院应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，在2小时内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，并立即启动应急预案，组织开展调查、控制和救治工作。4.医院感染管理部门负责对医院感染事件进行调查、分析和总结，提出改进措施和建议，报领导小组批准后组织实施。

（五）工作总结与汇报1.医院感染管理部门每年年底对全年医院感染管理工作进行总结，分析工作成效、存在问题及原因，提出下一年度工作改进计划。2.领导小组定期听取医院感染管理工作汇报，审议医院感染管理工作总结和下一年度工作计划，研究解决工作中存在的问题。

四、议事规则

（一）会议组织1.领导小组会议原则上每季度召开一次，如有特殊情况可临时召开。2.会议由组长或组长委托的副组长主持，医院感染管理部门负责会议的组织和记录。

（二）会议议题1.传达学习国家有关医院感染管理的法律法规、政策文件和规范标准。2.审议医院感染管理工作计划、总结及相关规章制度。3.研究解决医院感染管理工作中的重大问题，如医院感染暴发事件的调查处理、重点科室和重点环节的防控措施改进等。4.听取各成员关于分管领域内医院感染管理工作的汇报，讨论分析工作中存在的问题及解决方案。5.其他需要领导小组研究决定的事项。

（三）参会人员领导小组全体成员参加会议，根据会议议题需要，可邀请相关科室负责人或专业技术人员列席会议。

（四）会议程序1.医院感染管理部门负责人汇报上次会议决议的执行情况和本次会议议题的准备情况。2.相关成员汇报分管领域内医院感染管理工作进展、存在问题及下一步工作计划。3.参会人员围绕会议议题进行讨论，提出意见和建议。4.组长对会议讨论情况进行总结，做出决策和工作部署。

（五）会议记录与纪要1.医院感染管理部门安排专人负责会议记录，详细记录会议时间、地点、参会人员、会议内容、讨论情况及决议等。2.会议结束后，及时整理会议纪要，经组长审核后印发至各成员及相关科室。会议纪要应明确会议决议事项、责任部门和完成时间，跟踪督促决议事项的落实情况。

五、培训与考核

（一）培训1.医院感染管理部门定期组织医院感染防控知识培训，培训内容包括法律法规、医院感染防控技术规范、消毒隔离知识、抗菌药物合理使用等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式，确保培训效果。3.新入职医务人员、进修人员、实习人员等必须参加医院感染防控知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。4.各科室应根据本科室实际情况，定期组织本科室人员进行医院感染防控知识培训，提高本科室人员的防控意识和技能。

（二）考核1.医院感染管理部门定期对医务人员进行医院感