围手术期质量与安全管理制度汇编

围手术期质量与安全管理制度汇编一、总则1.目的-规范围手术期医疗行为，提高手术质量，保障患者围手术期安全，减少手术并发症和医疗差错的发生。2.适用范围-适用于医院所有开展手术的科室及相关医务人员。

二、围手术期定义围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中及手术后三个阶段。

三、手术前管理制度

（一）手术评估1.病情评估-手术科室医师应对拟行手术患者进行全面的病情评估，包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等，综合判断患者的手术耐受性和手术风险。-对于病情复杂、存在多种合并症的患者，应组织多学科会诊，共同制定手术方案和围手术期治疗措施。2.手术风险评估-采用合适的评估工具，如美国麻醉医师协会（ASA）分级等，对患者的手术风险进行评估。-根据手术风险评估结果，采取相应的风险防范措施，如优化患者术前状态、调整手术时机、制定个体化的麻醉方案等。

（二）术前准备1.患者准备-完善术前各项检查，确保检查结果准确、齐全，能够满足手术和术后治疗的需要。-向患者及家属充分说明手术的必要性、风险、替代治疗方案等，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。-指导患者进行呼吸训练、床上排便训练等，以适应术后的身体状况。-做好皮肤准备，按照手术要求范围进行备皮，注意避免损伤皮肤。-术前禁食、禁水，严格执行相关规定，防止术中呕吐、误吸。2.医疗团队准备-手术医师应熟悉手术步骤、可能出现的问题及处理方法，制定详细的手术计划。-麻醉医师应做好麻醉前评估，制定麻醉方案，准备好麻醉设备和药品。-手术室护士应做好术前物品准备、器械检查等工作，确保手术顺利进行。

（三）术前讨论1.讨论范围-对于重大手术、疑难手术、新开展手术、存在手术风险的患者等，均应进行术前讨论。2.讨论内容-患者病情及手术风险评估结果。-手术方案的选择及依据。-术中可能出现的问题及应对措施。-术后可能出现的并发症及防治方法。-麻醉方式的选择。-护理要点等。3.讨论记录-术前讨论应形成记录，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论内容及结论等。记录应详细、准确，由主持人审核签字后存档。

四、手术中管理制度

（一）手术核对制度1.身份核对-手术患者接入手术室后，手术医师、麻醉医师、手术室护士应共同核对患者身份，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号等，确保信息准确无误。-核对患者手腕带信息与手术通知单、病历信息一致。2.手术部位核对-实施手术前，手术医师应再次核对手术部位，通过标记手术部位、查看影像资料等方式，确保手术部位准确。-麻醉实施前、手术开始前、关闭体腔前，手术医师、麻醉医师、手术室护士应共同核对手术部位、手术方式等信息，确认无误后签字。

（二）手术操作规范1.严格遵守操作规程-手术医师应严格按照手术操作规程进行手术，确保手术操作准确、精细，避免因操作不当导致手术失败或并发症的发生。-手术过程中如需更改手术方式，应及时与患者及家属沟通，并重新签署手术知情同意书。2.无菌操作原则-手术人员应严格遵守无菌操作原则，穿戴无菌手术衣、手套，保持手术区域无菌。-严格执行手术物品管理制度，确保手术器械、敷料等无菌物品的质量和使用安全。

（三）手术安全核查1.核查流程-麻醉实施前，手术医师、麻醉医师、手术室护士应按照《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式等信息。-手术开始前，再次核对上述信息，并确认手术设备、器械等准备就绪。-关闭体腔前，再次核对手术物品数量、完整性等信息。2.核查记录-手术安全核查应在《手术安全核查表》上准确记录，三方签字确认。核查表应随病历保存。

（四）手术中的病情观察与处理1.密切观察病情-手术过程中，麻醉医师、手术医师应密切观察患者的生命体征、意识状态、出血量等情况，及时发现并处理异常情况。-手术室护士应准确记录手术过程中的各项数据，如输液量、尿量、出血量等。2.及时处理并发症-对于手术中出现的并发症，手术医师应及时采取有效的处理措施，必要时组织多学科会诊，共同制定治疗方案。-麻醉医师应根据患者情况调整麻醉深度和用药，确保患者术中安全。

五、手术后管理制度

（一）术后复苏与监护1.复苏管理-手术结束后，麻醉医师应负责患者的复苏工作，确保患者顺利恢复自主呼吸、循环功能。-密切观察患者的生命体征、意识状态等，及时处理复苏过程中出现的问题。2.监护要求-将患者送回病房后，病房护士应按照术后监护要求，对患者进行持续监护，包括生命体征监测、伤口观察、引流管护理等。-密切观察患者的病情变化，发现异常及时报告医师并处理。

（二）术后医嘱与治疗1.医嘱下达-手术医师应及时下达术后医嘱，包括饮食、体位、用药、伤口护理、引流管护理等内容。医嘱应准确、清晰，避免遗漏重要信息。2.治疗执行-护士应严格按照术后医嘱执行各项治疗措施，确保治疗的准确性和及时性。-对于术后用药，应注意观察药物不良反应，及时调整用药方案。

（三）术后并发症的预防与处理1.并发症预防-手术医师应根据患者的手术情况和个体差异，制定术后并发症预防措施，如鼓励患者早期活动、加强营养支持、合理使用抗生素等。-病房护士应按照护理常规，做好术后护理工作，预防肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的发生。2.并发症处理-一旦发现术后并发症，应及时报告医师，并配合医师进行积极处理。-对于严重并发症，应组织多学科会诊，共同制定治疗方案，提高治疗效果。

（四）术后随访1.随访责任-手术科室医师负责对术后患者进行随访，了解患者术后恢复情况、有无并发症发生等。2.随访时间与内容-术后随访应在规定时间内进行，一般术后1周、1个月、3个月等进行随访。随访内容包括患者的伤口愈合情况、功能恢复情况、生活质量等。3.随访记录-随访结果应详细记录，包括随访时间、患者情况、处理措施等。随访记录应作为病历的一部分保存。

六、围手术期抗菌药物管理制度

（一）抗菌药物的选择1.依据原则-根据手术切口类别、可能的污染菌种类及抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、安全性等因素，合理选择抗菌药物。2.常见手术抗菌药物选择-清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等。可选用第一代头孢菌素。-清洁-污染手术：需预防性使用抗菌药物。可选用第二代头孢菌素，必要时可联合使用甲硝唑。-污染手术：应选用有效的抗菌药物预防感染。可选用第三代头孢菌素。

（二）抗菌药物的使用时机1.术前用药-接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。-如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。2.术后用药-清洁手术和清洁-污染手术后，抗菌药物预防性使用时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。-污染手术可根据患者情况适当延长抗菌药物使用时间。

（三）抗菌药物的使用剂量与疗程1.剂量-应根据患者的体重、病情等因素合理确定抗菌药物的使用剂量，确保药物在体内达到有效的治疗浓度。2.疗程-严格按照上述使用时机规定的疗程使用抗菌药物，避免不必要的延长疗程，防止耐药菌产生和药物不良反应的发生。

（四）抗菌药物使用的监测与管理1.监测指标-定期对围手术期抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、剂量、疗程、使用时机、联合用药情况等。-监测抗菌药物的不良反应发生情况。2.管理措施-对于不合理使用抗菌药物的情况，及时进行干预和纠正。-定期组织抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的用药水平。

七、围手术期输血管理制度

（一）输血评估1.评估内容-手术医师应根据患者的病情、血红蛋白水平、凝血功能等情况，评估患者是否需要输血及输血量。-对于存在输血风险的患者，如稀有血型患者、有输血不良反应史患者等，应进行重点评估。2.评估记录-输血评估结果应详细记录在病历中，包括评估时间、评估人员、评估依据及结论等。

（二）输血申请与审批1.申请流程-经评估需要输血的患者，由手术医师填写输血申请单，注明患者基本信息、输血指征、拟输血成分及数量等。-输血申请单经上级医师审核签字后，提交给输血科。2.审批制度-输血科接到输血申请单后，应进行严格审核。对于常规输血申请，由输血科医师审批；对于大量输血、特殊用血等申请，应提交科主任审批。

（三）输血前检查1.血型鉴定与交叉配血-输血科应严格按照操作规程进行患者血型鉴定和交叉配血试验，确保血型准确无误，交叉配血相合。-对于急诊输血患者，可采用快速输血方法，但应在后续及时完成血型鉴定和交叉配血试验。2.传染病筛查-对拟输血患者进行传染病筛查，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止输血传播疾病。

（四）输血过程管理1.输血核对-输血前，护士应与输血科人员共同核对患者信息、输血信息、血袋信息等，确保准确无误。-核对无误后，护士在输血记录单上签字，并开始输血。2.输血速度与观察-根据患者情况调整输血速度，密切观察患者输血过程中的反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等。-输血过程中如出现不良反应，应立即停止输血，报告医师并采取相应的处理措施。

（五）输血后监测1.监测项目-输血后应监测患者的血常规、凝血功能等指标，了解输血效果。-观察患者有无输血后感染等并发症的发生。2.记录与随访-输血后监测结果应详细记录在病历中。对于输血后出现异常情况的患者，应进行随访，了解病情变化。

八、围手术期护理管理制度

（一）术前护理1.护理评估-手术室护士在术前访视患者时，应对患者的病情、心理状态、自理能力等进行全面评估，为制定个性化的护理计划提供依据。-病房护士在患者手术前，应继续完善护理评估，包括生命体征监测、伤口情况观察、引流管护理等。2.护理措施-做好患者的心理护理，缓解患者的紧张、恐惧情绪。-按照术前准备要求，协助患者完成各项检查、皮肤准备、胃肠道准备等。-指导患者进行呼吸训练、床上排便训练等。

（二）术中护理1.手术配合-手术室护士应熟悉手术步骤，准确传递手术器械、敷料等物品，确保手术顺利进行。-密切观察手术进展情况，及时供应术中所需物品，保证手术的连续性。2.术中安全管理-严格遵守无菌操作原则，防止手术感染。-注意保护患者的隐私和安全，避免术中发生意外伤害。

（三）术后护理1.病情观察-病房护士应密切观察患者的生命体征、意识状态、伤口情况、引流管情况等，及时发现异常并报告医师。-准确记录患者的出入量、伤口渗血渗液情况等。2.基础护理-做好患者的生活护理，包括口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，预防肺部感染、压疮等并发症的发生。-协助患者进行康复训练，促进患者功能恢复。3.引流管护理-妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、堵塞。-观察引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医师。-严格遵守无菌操作原则，定期更换引流装置，防止感染。

（四）护理记录与交接1.护理记录-护士应及时、准确、完整地记录围手术期患者的护理情况，包括病情观察、护理措施、患者反应等。-护理记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。2.交接制度-手术室与病房之间应严格执行患者交接制度，确保患者信息准确、完整。-交接内容包括患者病情、手术情况、术后注意事项、引流管情况等。交接双方应签字确认。

九、围手术期质量控制与持续改进

（一）质量控制组织1.成立围手术期质量控制小组-由医院主管领导、医务部门、护理部门、手术科室主任、麻醉科主任等组成，负责围手术期质量控制工作的组织、协调和指导。2.职责分工-明确各成员在围手术期质量控制中的职责，确保质量控制工作有序开展。

（二）质量监控指标1.制定监控指标-包括手术患者术前评估合格率、手术安全核查执行率、术后并发症发生率、抗菌药物合理使用率、输血不良反应发生率等。2.指标目标值-设定各项监控指标的目标值，如手术患者术前评估合格率应≥95%，手术安全核查执行率应达到100%等。

（三）质量检查与反馈1.定期检查-质量控制小组定期对围手术期医疗质量进行检查，包括病历书写、手术操作规范执行情况、护理质量等。2.反馈与整改-将检查结果及时反馈给相关科室和人员，针对存在的问题提出整改意见。相关科室应制定整改措施，限期整改，并将整改情况及时反馈。

（四）持续改进措施1.分析总结-定期对围手术期质量控制数据进行分析总结，查找存在问题的原因，提出针对性的改进措施。2.效果评价-对改进措施的实施效果进行评价，根据评价结果调整改进策略，不断提高围手术期质量与安全管理水平。

十、培训与教育1.培训计划-制定围手术期质量与安全管理培训计划，定期组织医务人员进行培训。2.培训内容-包括围手术期相关管理制度、手术操作规范、抗菌药物合理使用、输血管理、护理要点等。3.培训方式-采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种方式进行培训，提高