2025念珠菌病诊断和管理全球指南解读课件

念珠菌病诊断和管理全球指南解读（2025）目录01前言02主要内容解读前言01引言

念珠菌属是院内住院患者真菌感染的主要原因，在世界范围内导致发病率和死亡率上升。侵袭性和非侵袭性感染形式会发生在不同的患者群体中。侵袭性念珠菌病和念珠菌血症通常发生在具有一种或多种高危因素的患者中，包括免疫功能低下或病情危重的患者，而皮肤粘膜念珠菌病可影响原本健康的个体。

由于新的潜在宿主因素或抗真菌耐药性，越来越多的患者患有难治的侵袭性念珠菌病，导致医疗保健使用增加、经济负担加重和死亡率增加。此外，某些病原体的出现，如耳念珠菌和氟康唑耐药念珠菌，构成了严重的全球健康威胁，尤其是在容易促进传播的医院环境中。由于对常规抗真菌疗法的敏感性降低，这些感染使得治疗进一步复杂化。

念珠菌由一个分类学上未解析的多源类群组成，这些物种之间的关系非常远。通过新的分类学研究，几个通常被称为念珠菌属的，且在临床中重要的物种，已被分类学重新分类（有关这些新提议的变化的概述，可参阅附录p13）。在整个评论中，传统术语和修订后的术语均适用。主要内容解读02一、流行病学皮肤粘膜形式，包括口咽念珠菌病和食管念珠菌病，经常见于免疫力低下的患者，例如晚期HIV疾病或未控制的糖尿病患者，以及口腔卫生不良的患者。口咽念珠菌病是晚期HIV疾病人群中最普遍的机会性感染之一（发病率高达20%），并且通常伴有食管念珠菌病。念珠菌属是主要的真菌病原体，在广泛的患者中引起真菌疾病。尽管免疫力低下与发生全身性真菌感染的风险增加有关，但许多受侵袭性念珠菌病影响的患者没有明确的潜在免疫缺陷。此外，新的靶向生物制剂，如IL-17抑制剂，易导致念珠菌感染的发生。念珠菌属可导致多种疾病，从浅表性（如皮肤或皮肤粘膜念珠菌病，通常以伴有瘙痒和肿胀相关的皮疹为特征）到危及生命的系统性念珠菌病和念珠菌血症。这代表着全球400万晚期HIV感染者中，有相当一部分人处于危险之中。在大多数情况下，皮肤粘膜念珠菌病仍然是一种局部感染，但在易感个体中，它也可能发展为更严重和侵入性的形式。一、流行病学据估计，75%的女性一生中至少经历一次外阴阴道念珠菌病。瑞典的一项全国性队列研究发现，外阴阴道念珠菌病首次事件的发病率为3.3/1000人年。大约50%的外阴阴道念珠菌病女性患者至少会有第二次发作，每年有多达10%的女性可能复发性外阴阴道念珠菌病，因此累积患病率很高。最新估计表明，每年有超过156.5万人受到侵袭性念珠菌病的影响。念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的诊断表现，大多数病例与医疗保健相关。总体而言，念珠菌属占欧洲和美国所有真菌血症病例的85%以上。有关风险因素、念珠菌感染的发生率、性别差异和物种分布的详细信息，包括世界地图，参阅附录（第21-28页）。一、流行病学对促使感染升级、预防和控制措施（涉及耳念珠菌等难治病原体）的管理需要多管齐下、多学科的方法：强烈建议所有住院卫生保健机构（包括医院、康复机构和疗养院）筛查高危患者和密切接触者、隔离患者并进行环境清洁。感染预防和控制我们建议在入住住院设施时对高危个体和定植或感染患者的密切接触者进行耳念珠菌筛查（附录p30）。建议使用腋窝和腹股沟的复合拭子来筛查耳念珠菌。应使用专门的含盐培养基或显色琼脂进行培养筛选，这仍然是目前的主要方法，并且还产生了用于药敏试验研究的分离物。基因组分型的建议列于附录

（p30）中。密切接触者和其他高危患者可以在至少间隔24小时进行3次连续阴性筛查后解除隔离。一、流行病学推荐使用杀孢子且有效的过氧化氢、过氧乙酸和含氯消毒剂，而非季铵化合物，因为季铵化合物对念珠菌属的活性较差。（附录p32）。感染预防和控制有关感染、预防和控制措施以及策略的证据摘要，可参阅附录（第29-32页）。二、诊断侵袭性念珠菌病的临床表现包括念珠菌血症、播散性念珠菌病和单器官感染。强烈建议所有念珠菌血症患者和整个病程中对患者的病史进行详细分析和全面的体格检查，包括对可能受影响的器官系统（例如，心内膜炎的心血管系统和脑膜炎的神经系统）的重点检查。对于长期中性粒细胞减少和持续发热或右上腹疼痛的高危血液学患者，该指南强烈支持影像学检查以排除慢性播散性念珠菌病。（一）临床诊断有关成像建议，可参阅附录（第37-41页）。强烈建议进行体格检查以诊断皮肤粘膜念珠菌病，应根据体征和症状进行指导。有关临床诊断的证据摘要，可参见附录（第33-35页）。二、诊断尽管传统的基于培养的诊断方法敏感性有限，但仍强烈推荐使用。对于成年人，在调查潜在的念珠菌血症时，应采集两到三套血液培养组，每组血液量为20毫升。血培养的诊断率随着采集的血液量和孵育的瓶子数量而增加。（二）常规诊断方法为了提高组织或液体的诊断率，除了真菌培养外，还应进行直接显微镜检查（附录第49-52页）。有关常规诊断方法的证据摘要，可参阅附录（第36-37页）。二、诊断前，在诊断侵袭性念珠菌病时，没有任何一种分子技术被强烈推荐用于任何患者群体或样本类型，因为病原体检测仅限于有限数量的念珠菌属物种，并且其在常规临床应用中的地位尚不清楚。商业检测方法经过了更广泛的分析和临床验证，而内部方法的支持性验证有限。因此，商业检测方法比内部检测方法更受青睐。（三）分子技术基于分子的工具和各种生物标志物的组合使用得到了适度的支持。念珠菌PCR检测主要集中在血液样本上，泛真菌PCR和其他广谱PCR方法通常用于检测侵入性样本（例如脑脊液或组织）。除了可能在物种区分范围上有限之外，使用分子检测来鉴定念珠菌属在一定程度上得到支持，特别是在没有成熟的替代方法（例如基质辅助激光解吸电离飞行时间[MALDI-TOF]质谱法）的情况下，或者当需要快速鉴定可能有问题的物种（例如耳念珠菌）时。有关支持证据，包括分子技术的证据表，可参见附录（第41-45页）。二、诊断如果考虑治疗，强烈建议将念珠菌鉴定到菌种水平，以指导经验性治疗、监测感染爆发，以用于监测。已设计出结合临床风险的算法，作为确定何时推荐对不同样本类型培养出的念珠菌进行鉴定的指南。强烈建议使用显色琼脂检测混合念珠菌感染，这种感染主要发生在实体器官移植和手术后的患者中。（四）物种鉴定中等强度推荐使用显色培养基进行推定鉴定。在无法进行MALDI-TOF质谱或测序的环境中，中等强度推荐建议使用生化方法进行物种鉴定。中等强度建议直接从血液中进行PCR检测，因为这些检测只能检测到一些念珠菌属，并且建议使用肽核酸荧光原位杂交

（FISH）

并给予边际支持，主要是因为目前没有商业试剂盒。强烈建议通过MALDI-TOF质谱法对培养分离株进行分子鉴定，以提供物种水平鉴定。强烈建议对培养分离株进行测序，尤其是在专业实验室中以及无法通过生化方法或MALDI-TOF质谱法进行鉴定时。二、诊断为了区分皮肤和粘膜的定植以及组织侵袭，必须显示典型的炎症反应，具体取决于宿主的免疫状态和假菌丝或菌丝的存在，以及白念珠菌的细胞。然而，组织病理学不允许进行物种鉴定，并且其他物种，如光滑念珠菌不产生菌丝。（五）直接显微镜检查和组织病理学检查强烈建议在直接显微镜检查中使用光学增白剂增强念珠菌元素的可视化，并在福尔马林固定石蜡包埋的组织切片上应用高碘酸-希夫（periodicacid–Schiff）或果氏六胺银（Grocott'smethenaminesilver）染色。在许多情况下，所有形式的念珠菌元素（即孢子、假菌丝和菌丝）可能无法与包含类似形式的其他几种真菌准确区分。强烈建议通过培养或使用原位鉴定技术或泛真菌PCR后测序来确认组织中念珠菌病的诊断。有关支持证据，可参阅附录（第49-52页）。二、诊断对于侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的推定诊断，中等强度推荐进行血清β-D-葡聚糖

（BDG）

检测。然而，侵袭性念珠菌病或念珠菌血症的诊断不应仅基于BDG检测，在大多数人群中，不推荐仅将血清BDG阳性作为开始抗真菌治疗的证据。（六）生物标志物和血清学续血清BDG检测的结果可用作治疗分层的工具。需要考虑真菌感染以外的因素导致的BDG检测结果假阳性，或非念珠菌真菌感染引起的阳性结果。此外，尽管BDG测试的敏感性在研究之间差异很大，但一些研究表明有相当比例的假阴性结果。如果BDG用作停止抗真菌治疗的工具，则应考虑这种潜在错误（附录第92-93页）。血清甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗体检测的组合被中等强度推荐作为诊断念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的附加工具。二、诊断勉强推荐抗白念珠菌芽管抗体用于由白念珠菌引起的侵袭性念珠菌病的诊断。在疑似中枢神经系统念珠菌感染中，中等强度推荐脑脊液β-D-葡聚糖（BDG）检测。勉强推荐脊液中甘露聚糖抗原检测。（六）生物标志物和血清学强烈建议将念珠菌血症或侵袭性念珠菌病的生物标志物与临床体征、其他生物标志物或其他诊断工具结合使用。有关现有证据的详细信息，可参阅附录（第53-57页）。二、诊断用于所有侵袭性感染以及对治疗无反应的粘膜皮肤感染，强烈建议使用欧洲抗菌敏感性测试委员会（EUCAST）或临床与实验室标准研究所（CLSI）的抗真菌敏感性测试来指导念珠菌病的治疗。（七）药敏试验已经开发了稳健的参考方法，区分野生型与非野生型的相关流行病学临界值和敏感性分类的临床折点；数据表明最小抑制浓度与临床结果之间存在相关性，及最小抑制浓度与临床失败相关的靶基因中存在耐药突变之间的相关性。使用商业测试是一种有效的替代方案，前提是已进行内部验证并支持与采用临床折点的参考方法基本一致。对于耳念珠菌，美国疾病控制与预防中心

（CDC）

定义了暂定折点，以指导CLSI肉汤微量稀释结果的解释。还强烈建议进行药敏试验以获得流行病学数据。附录（第57-62页）提供了全球指南建议所依据的证据以及EUCAST、CLSI和CDC参考文献。二、诊断附录中提供了关于心内膜炎（附录第37-41页）、念珠菌CNS感染（附录第62-65页）、眼念珠菌病（附录第65-68页）和慢性播散性念珠菌病（附录第68-69页）的证据总结和诊断建议。（八）进一步的诊断性评估成人念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的最佳诊断路径三、治疗强烈建议所有念珠菌血症或侵袭性念珠菌病患者进行常规感染性疾病或临床微生物学会诊。如果没有传染病或临床微生物学医生，抗真菌管理团队可以提升对指南的依从性，以更好地进行诊疗（附录第72页）。1.感染专家会诊2.抗真菌管理指南小组建议将抗真菌药物管理作为抗微生物药物管理和质量改进管理的重要组成部分。此外，我们倡导建立可以提供专业建议的国家或国际专业中心（附录第73-74页）。3.腹部手术患者的预防对于近期腹部手术和复发性胃肠道穿孔或吻合口瘘的患者，中等强度推荐氟康唑预防性治疗，负荷剂量为12mg/kg，然后是6mg/kg，每天一次。如果同一人群中的患者最近暴露于唑类药物，或者如果当地医院的流行病学以耐唑类念珠菌属感染为主，则可以考虑棘白菌素预防。有关更多信息和证据摘要，可参阅附录（第80-81页）。三、治疗唑类药物被认为是接受急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征强化缓解诱导化疗患者初级抗真菌预防的首选。由于在这种临床背景下侵袭性真菌病模式的转变，主要是由于丝状真菌的发病率增加以及对氟康唑具有潜在耐药性或敏感性有限的念珠菌的非白色念珠菌种的发病率增加。4.中性粒细胞减少症患者的预防建对于因高危骨髓增生异常综合征或急性髓系白血病接受诱导缓解化疗而预期出现长期中性粒细胞减少（即7天或更长时间）的患者，建议使用泊沙康唑或其他具有抗真菌活性的药物进行一级抗真菌预防。有关支持证据，可参阅附录（第85-86页）。5.接受同种异体HSCT的患者的预防在接受同种异体造血干细胞移植

（HSCT）

治疗血液系统恶性肿瘤的成年患者中，使用氟康唑进行初级抗真菌预防已被证明在移植后的早期（即最初几周至几个月）以及长期生存方面具有生存益处。因此，我们强烈推荐在接受异基因HSCT的成年患者中使用氟康唑进行预防。三、治疗然而，目前尚未确定任何研究表明使用具有抗霉菌活性的预防药物可在移植后的早期或长期改善生存。有关详细证据和建议，可参阅附录（第86-90页）。后续将具有更广泛抗真菌谱的药物（例如伊曲康唑、米卡芬净、泊沙康唑和伏立康唑）与氟康唑进行比较的试验表明，在对念珠菌病的影响方面没有差异，但偶尔显示出突破性霉菌病减少的趋势，并且减少了使用经验性或靶向抗霉菌治疗的需求。附录中提供了其他患者群体的证据总结和建议，包括肺、心脏、肺-心脏和肝移植受者（第82-85页）。对于其他移植的受者，例如肾脏、胰腺或小肠，我们参考附录（第80-81页）和最近的文献综述。6.其他患者群体的预防三、治疗现有证据不支持对住院治疗的患者（包括重症监护病房中以发热为唯一症状的患者）广泛实施发热驱动的治疗策略，指南小组建议不要使用这种策略。指南小组中等强度推荐，对于脓毒性休克患者或健康状况恶化且有其他念珠菌血症危险因素的患者，例如在重症监护病房长期住院、留置血管导管或念珠菌属定植，应开始经验性抗真菌治疗。7.发热驱动的治疗没有比较数据支持使用特定的抗真菌药物进行经验性发热驱动的治疗。因此，药物选择应基于念珠菌血症一线治疗概述的注意事项。棘白菌素应作为脓毒性休克患者的经验性治疗，因为作为念珠菌血症的主要治疗，棘白菌素优于氟康唑。有关支持证据，可参阅附录（第90-92页）。8.诊断驱动和生物标志物驱动的治疗目前没有足够的数据支持使用循环生物标志物或分子检测来启动抢先抗真菌治疗。需要进一步的研究来确定BDG检测结合临床预测规则的最佳用途，以指导抗真菌治疗。我们中等强度支持使用BDG检测来停止经验性抗真菌药。有关详细的背景和支持证据，可参阅附录（第92-93页）。三、治疗棘白菌素，包括新药瑞扎芬净，具有良好的安全性、对多种念珠菌属具有（包括耳念珠菌）的活性，且药物相互作用有限，这使它们适合作为一线治疗。强烈建议将阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净和瑞扎芬净作为念珠菌血症的一线治疗。这些药物之间的抗菌谱被认为是相同的，因此根据药敏结果，它们可以互换。9.念珠菌血症的一线治疗棘白菌素的选择应根据患者特定的药代动力学考虑（如肝功能损害、体重、药物相互作用或使用体外膜肺氧合）来确定，并且通常额外受成本和医院政策的干预。如果棘白菌素不可用，或者患者定植或既往感染过棘白菌素耐药菌株，考虑到药物相关毒性和药物间相互作用，中等强度推荐使用脂质体两性霉素B（LAmB）、氟康唑和伏立康唑。其他两性霉素B制剂不被推荐。在这种情况下，需要考虑氟康唑的抗真菌耐药性不断增加。只要有替代品，就不鼓励使用两性霉素B胶体分散体、伊曲康唑或泊沙康唑。有关支持证据和进一步的建议，请参阅附录（第93-99页）。三、治疗9.念珠菌血症的一线治疗图2

成人无器官受累的念珠菌血症在所有治疗方式和抗真菌药物均可用时的最佳治疗途径三、治疗对于符合以下标准的患者，在棘白菌素治疗5天或更长时间后，中等强度推荐转换口服唑类药物（氟康唑或伏立康唑）：（1）

血流动力学稳定;（2）

记录到念珠菌从血液中清除;（3）

非中性粒细胞减少;（4）

已进行感染源控制（例如，拔除中心静脉导管）;（5）

能够耐受口服唑类治疗;（6）

对所选唑类药物的敏感性确认。10.转换口服治疗11.念珠菌血症的二线或挽救性治疗对于因已证实或疑似抗真菌药物耐药性、治疗失败或不耐受而无法用棘白菌素治疗的患者，强烈建议将LAmB用于治疗念珠菌血症。应尽快考虑改用口服氟康唑治疗。氟康唑仅勉强推荐用于念珠菌血症的初始治疗，因为在某些地区，治疗失败率高和抗真菌耐药性增加令人担忧。中等强度推荐伏立康唑，但需要注意包括抗真菌药物耐药性风险、药物间相互作用以及需要进行治疗监测等因素。在选择二线治疗时，应考虑当地流行病学，因为物种分布（例如，光滑念珠菌和耳念珠菌）和近平滑念珠菌病获得性唑类耐药的患病率在不同国家之间显著差异。三、治疗基于体外敏感性，强烈推荐LAmB（通常与氟胞嘧啶联合使用）用于治疗CNS念珠菌病。中等强度推荐使用两性霉素脱氧胆酸盐，且如果有LAmB可用，则不应使用两性霉素脱氧胆酸盐。如果念珠菌属对药物敏感，强烈建议将氟康唑单独使用或与氟胞嘧啶联合使用作为口服巩固治疗。12.中枢神经系统感染抗真菌治疗应持续进行，直到感染的所有体征和症状消退，脑脊液检查恢复正常，并且持续感染的影像学证据显示改善。对于疑似CNS植入物感染的患者，强烈建议在静脉注射抗真菌治疗的同时完全移除此类装置。

CNS念珠菌病的最佳治疗方法三、治疗对于唑类敏感念珠菌引起的念珠菌血症患者，建议使用氟康唑或伏立康唑对眼念珠菌病进行全身性抗真菌治疗。全身性LAmB制剂是眼念珠菌病的替代治疗方法，尤其是当遇到对其他抗真菌药物的耐药性时。鉴于棘白菌素在后房内的药代动力学较差，在治疗眼内炎时最好避免使用这些药物。如果念珠菌血症是由棘白菌素敏感的念珠菌属引起的，对于无症状且局限性良好的脉络膜视网膜炎患者，可以考虑使用全身性棘白菌素类药物。13.眼念珠菌病玻璃体腔注射抗真菌治疗或玻璃体切除术的应用，特别是在眼内炎的治疗中，应由传染病从业人员和眼科医生根据具体情况联合评估。念珠菌眼内炎的潜在严重程度表明4-6周的全身抗真菌治疗是合理的，尽管缺乏有关最佳治疗方案和持续时间的数据。对于念珠菌脉络膜视网膜炎并伴有视觉症状或黄斑受累的患者，指南小组建议进行4-6周的全身性抗真菌治疗。对于患有_念珠菌_脉络膜视网膜炎且无视觉症状或未累及黄斑的患者，如果念珠菌血症对治疗有临床反应且无其他深部念珠菌感染部位的证据，那么使用全身性抗真菌药物治疗2周可能就足够了。连续眼底镜检查在评估治疗反应中的作用尚未确定，但它们可能有助于确定治疗持续时间。三、治疗念珠菌性角膜炎的治疗包括局部应用唑类或多烯类药物（两性霉素B或纳他霉素）。如果根据个体考虑开始全身性抗真菌治疗，则应将唑类抗真菌药物作为首选。如果感染进展，角膜移植术是首选的干预措施。13.眼念珠菌病眼念珠菌病的最佳治疗方法三、治疗将基于两性霉素B的方案与基于棘白菌素的方案进行比较的数据并不能确定这两种方法是否具有更高的生存获益。因此，指南小组强烈推荐初始治疗采用两性霉素B脂质体（每日一次，3-5mg/kg），可联合或不联合氟胞嘧啶（每日四次，25mg/kg），或者采用棘白菌素类药物。14.心内膜炎如果出现严重的肾毒性，可根据需要减少剂量，但每日剂量低于3mg/kg的推荐力度较弱。不建议使用唑类药物进行初始治疗。中等强度支持棘白菌素-唑类或LAmB-棘白菌素联合疗法。如果分离株敏感并且满足其他先决条件（附录第102-103页），则可以改用氟康唑口服治疗（400-800mg，每天一次）。对于瓣膜性心内膜炎，强烈建议在诊断后第一周或更早进行瓣膜手术。对于装有心脏起搏器或植入式除颤器或辅助装置的患者，强烈建议移除该装置。三、治疗指南委员会强烈建议手术后至少6周的治疗持续时间，如果有并发症（例如，瓣周脓肿），则治疗持续时间更长。当无法进行手术时，需要更长的疗程。14.心内膜炎念珠菌性心内膜炎的最佳治疗方法三、治疗附录总结了治疗其他形式侵袭性念珠菌病的证据和建议，包括腹部念珠菌病（附录第118-122页）、慢性播散性念珠菌病（附录第122-126页）、骨骼和关节感染（附录第126-136页）、尿路感染（附录第136-138页）、念珠菌肺炎（附录第138-139页）和胸腔念珠菌（附录第139页）。15.其他形式