高血压药物治疗

高血压药物治疗昆明医学院附属延安医院云南心血管病医院心内科薛强中国高血压现状

高血压患病率27.2%，全国高血压患者1.6亿，增长率50％/10年知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！药物治疗的时机与目标人群

SBP120-139或DBP80-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHg

SBP

180或DBP

110mmHg

低危

中危低危中危

高危

极高危

不需治疗

密切监测BP140/90BP<140/90药物治疗继续监测SBP140-159DBP90-99考虑药物治疗高值血压III级高血压I、II级高血压立即药物治疗BP<140/90继续监测高危立即药物治疗

CH2005指南高血压危险因素分层TOD,靶器官损害;SBP,收缩压;DBP,舒张压其它危险因素及疾病史血压(mmHg)正常lSBP120–129或DBP80–84正常高限SBP130–139或DBP85–891级SBP140–159或DBP90–992级SBP160–179或DBP100–1093级SBP

180或DBP

110无其他危险因素一般一般低危中危高危1－2危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危确诊心血管和肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危2003ESH-ESC一、个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。高血压病患者中半数以上有合并症，老年患者尤然〔可达75～80%〕。遵循个体化用药原那么(年龄,血生化改变,靶器官损害程度,血压水平,合并症等)有着重要的临床意义。高血压药物治疗原那么二、联合用药(高血压治疗的一个重要原那么)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。1.增强疗效单一用药，有效率(DBP＜90mmHg)仅为40%-60%。为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更适宜。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加〔或协同〕，可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。

HOTstudy:目标血压大多数能够逐步到达，但多数需要联合用药。单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)10的法那么：RuleofTENS1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninbloodpressureA20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg单药治疗和联合用药原那么血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高度心血管危险更低降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不换药足量使用二或三种药物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用未达目标血压未达目标血压3.降低不良反响联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和ACEI合用，利尿剂、β-受体阻断剂及血管扩张剂合用等。4.提高效益费用比选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用联合治疗应较单药治疗提高疗效保护靶器官，防止不良反响长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原那么三、平稳降压、持之以恒

——是抗高血压治疗中的一个重要目标高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需长期、甚至终身服药。流行病学资料显示：当舒张压水平在70～110mmHg间波动时，与血压和冠心病相关的发病率和死亡率将会明显升高。血压波动愈大，其靶器官损害愈严重〔心肌肥厚、血管重构、肾损伤等〕。60801001201401601808am1012141618202224246810am动态血压（mmHg）NOYES四、综合治疗，控制危险因素

高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益。减轻心理压力适度运动降压药物种类利尿剂(Diuretics)钙离子拮抗剂〔CCB〕血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕血管紧张素拮抗剂〔ARB〕β受体阻滞剂〔β-Blocker〕α受体阻滞剂〔α-Blocker〕利尿剂(Diuretics)利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为根底降压药应用最广利尿作用强的利尿剂，并不说明其降压作用更强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果。

噻嗪类(Thiazides)

代表药氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide)【机制】

1.早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少。2.长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力。

【临床应用与评价】1.小剂量氢氯噻嗪〔6.25～12.5mg/d〕即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用。2.尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反响。长期单独应用，应与保钾剂合用。3.与利尿剂联用有效的药物利尿剂＋CCB利尿剂＋ACEI或ARB【优点】作用温和〔2-4W〕、确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率。【不良反响】

1.可产生代谢性不良反响电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症糖耐量：急剧降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小

2.肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾

3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用

4.严重肾功衰(肾小球滤过率<30ml/min)时，噻嗪类无效

故宜隔日或服药3-4日停药3-4日的间歇疗法，同时不应过分限制食盐的摄入量，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低

常用剂量为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用〔该药具有钙拮抗作用〕不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用降压有效率在80%左右，目前临床应用广泛β受体阻断剂〔β-Blocker〕高血压治疗多项选择用心脏选择性高和长效制剂，如美托洛尔、比索洛尔卡维地洛等兼有-及-受体阻断作用【机制】抑制肾素的释放阻断β受体抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节降低心输出量抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压阻断突触前膜β受体

阻断突触前膜β受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少中枢作用改变中枢性血压调节机制而产生降压作用

【临床应用】1.可单独应用作为降压的首选药，也可与其他降压药合用2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好3.对伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效尤佳4.与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压5.血药浓度与降压效果很少相关，可能原因：拮抗不同部位的β受体，要求不同血浓到达最大的效应；疾病是多因素的。【不良反响】1.与其药理作用有关：心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、肢端循环障碍等〔过量应用产生不良反响时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗〕2.长期、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL↓，TG↑〔有ISA的-受体阻断药及兼有-受体阻断作用的-阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响〕3.中断治疗时一般应在7-10日内逐渐撤消，尤其是缺血性心脏病者，骤然停药可使病情恶化4.哮喘急性发作、病态窦房结综合征、重度房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病患者，严重心力衰竭病人忌用备注：须个体化用药，用量根据心律、心率及血压变化而及时调整血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素Ⅰ缓激肽⑴ACEI

血管紧张素Ⅱ↓PGE2↑NO↑⑵⑵血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张〔分泌醛固酮〕增殖收缩水钠潴留外周阻力↓外周阻力↓血压↓血压↓【机制】

【临床应用】

对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳【优点】1.降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型或病因的高血压都有效2.能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构〞，在各类抗高血压药物中其作用明显3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性4.无中枢不良反响，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药〔如1-2年〕不产生耐受性，停药无反跳现象

【不良反响】1.出现频繁的干咳，发生率为15%～30％其作用机制可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。2.皮疹呈斑丘疹样，发生率13～14%。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。

3.禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾动脉狭窄患者依靠AngⅡ收缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率。卡托普利抑制AngⅡ的产生，取消了这一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。4.补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高

5.神经源性水肿血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

IIACE缓激肽无活性的激肽

AT1AT2血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反响凋亡BK(?)

BPXARB肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶G,糜蛋白酶ACEI×【作用机制】【临床应用】进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量【不良反响】可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血压、低血钾及单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。【代表药物】氯沙坦

(Losartan)、替米沙坦(Telmisartan)

此类药在化构上虽有差异，但均能选择性阻滞Ca+2内流，其中二氢吡啶类对血管特异性作用较强代表药为硝苯地平(nifedipine)衍生物：非洛地平(felodipine〕和氨氯地平(amlodipine)等，与硝苯地平相比起效慢，作用持续时间长。

钙通道阻滞剂〔CCB〕(calciumchannelblockers)【机制】1.抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+，扩张小动脉，降低外周血管阻力,血压下降2.减弱缩血管物质如去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的升压反响，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反响，增加大血管的顺应性注：对正常人及正常动物的降压作用不明显扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛【临床应用与评价】1.本品可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效2.治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳3.短效制剂常用于口服或舌下含服。缓释或控释制剂，可每日1～2次，作用可持续24小时4.本品与β受体阻滞药、ACEI和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反响【不良反响】该药用后可面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留。较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与抚慰剂比较，死亡率增加。目前认为：主要是短效、大剂量〔>60-80mg/日，口服〕的硝苯地平增加不良反响或不利于高血压的治疗〔增加死亡率〕。一般长效或改进剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和平安的药物。

WHO/ISH2000将其降为二线降压药物

1.哌唑嗪(Prazosin)2.特拉唑嗪(Terazosin)口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约90%。血药浓度峰值在口服后1～2小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。T1/2约为12小时，是哌唑嗪的2～3倍α1受体阻断剂〔α-Blocker〕【机制】

选择性阻断突触后α1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时。与非选择性

-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。【临床应用】1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。2.因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。3.对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难。4.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。

【不良反响】1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压〔首剂现象〕，可于睡前服用或自小剂量开始服用以防止之。2.另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用实线条表示该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类b-BlockerACEIARB利尿剂CCBa-Blocker高血压研究的局限性

研究人群随访期限终点设置北京降压0号

利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片

利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠宁2.0mg/氯化钾、三矽酸镁各30mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg降压静

利血平0.1mg/双肼肽嗪10mg/HCTZ12.5mg珍菊降压片

可乐啶0.03mg/氢氯噻嗪5mg国产复方降压制剂高血压治疗药物的选择1.平安有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官不受损害，有效降低并发症的发生率；4.适用于配合全身其它疾病治疗，减少不良反响发生；5.选用长效药物，可以一天服用一次，24小时平稳降压。遵照以上原那么可以使高血压患者真正有效地提高生存率及生活质量高血压药物治疗目标最终目的：最大限度地降低总心血管病死