登革热的诊断与防治

登革热的诊断与防治广东省登革热医疗救治视频培训会议总结地区分布及疫情特点目前登革热与流感、埃博拉、HIV被WHO列入影响人类健康主要传染病。全球疫区主要为东南亚、美洲等多雨潮湿国家为主。我国自山东、江苏、浙江、广东、广西、海南等东部、中部及南部省份均有确诊病例发现。而我省排名前五地市为广州、深圳、佛山、东莞、湛江。我省主要以输入病例为主，来源地以柬埔寨、马来西亚、印度尼西亚、泰国为主，其中柬埔寨占绝大多数。但我省亦有发现本地病例登革热主要有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ血清型，目前我省以Ⅰ型为主。发病机制登革病毒经伊蚊叮咬侵入人体后，在单核-吞噬细胞系统增殖后进入血液循环。登革病毒与机体产生的特异性抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统和凝血系统，导致血管通透性增加，血管扩张、充血，血浆蛋白及血液有形成分外渗，引起血液浓缩、出血和休克等病理生理改变。病毒可抑制骨髓中白细胞和血小板生成，导致其减少。血浆外渗是重症登革热的主要临床表现。临床表现潜伏期一般为1-14天，多数5-9天。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复期，部分病例可进展为重症登革热。急性发热期急性起病，首发高热、畏寒，24小时内体温可达40℃。可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力。恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续3-7天。皮疹：于病程第3-6天出现充血性皮疹或瘀点瘀斑。典型皮疹为针尖样出血及“皮岛”。出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、月经增多、咯血、及束臂试验阳性。极期极期出现在疾病的第3-8天，部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。实验室检查可表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低、红细胞比容（HCT）升高以及血清白蛋白下降等。重症表现具有极期的少数患者发展为重症登革热。主要是毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及重要脏器损伤等。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍(ARDS、病毒性心肌炎、肝衰竭、肾功能不全等)和弥散性血管内凝血。部分病例发生皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内血肿、咯血、肉眼血尿等出血症状。严重器官损伤表现严重者可出现胸闷、心悸、心律失常、端坐呼吸，气促、呼吸困难，嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直、腰痛、少尿或无尿，深度黄疸等严重脏器损害的表现。重症登革热患者死亡通常发生于极期开始后24-48小时。恢复期极期后的2-3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。实验室检查血常规：白细胞和血小板计数减少，血小板计数下降幅度与病情严重程度成正比。HCT升高提示血液浓缩。尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。血液生化检查：ALT/AST轻中度升高，且AST的升幅较ALT明显，部分患者出现血清白蛋白降低，LDH、BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、血肌酐升高等。影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。病原学及血清学检测急性发热期可应用登革抗原（NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件可进行病毒分离。ELISA检测IgM/IgG可协助诊断。临床标本的采集、保存及运送是关系到实验室检测结果准确性的重要环节，对于病毒分离及病毒核酸检测尤为重要。尽量采集患者急性期和恢复期双份血清，分别用无菌非抗凝管采集，标本应在4℃保存，并在24小时内送检。登革热患者室验室诊断时机病毒培养或核酸检测：应在病程前5天进行。抗原(NS1)检测：应在病程前1周内进行，1周后可出现假阳性。IgM/IgG检测：可于病程4天后进行。IgG升高可见于初次感染或二次感染病例，不一定出现IgM升高。临床分型及诊断根据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果进综合判断，分为登革热和重症登革热两种临床表现。1.登革热：①近期曾到过流行区、居住地有登革热病例；②有发热，伴乏力、厌食、恶心，头痛、肌肉及骨关节痛，皮疹和出血倾向等临床表现；③白细胞和/或血小板减少；④登革病毒IgM抗体、NS1抗原或登革病毒核酸阳性。2.重症登革热：是登革热的一种严重类型，临床表现为严重出血、休克、严重器官损害。登革热±预警征的诊断标准疑似登革热：于登革热流行区居住/旅行，有发热且满足2个如下标准①恶心、呕吐②皮疹③周身疼痛④束臂试验阳性⑤白细胞减少⑥预警征中任何一个。预警征：①严重腹痛②持续呕吐③临床液体积聚④粘膜出血⑤嗜睡、烦躁不安⑥肝肿大超过2cm⑦HCT增加⑧血小板减少疑似登革热病例如出现预警征中任何一个应警惕重症登革热。重症登革热的诊断标准：1.严重血浆渗漏：休克/伴呼吸困难的液体积聚；2.严重出血；3.严重器官损害：AST/ALT≧1000U/L、意识障碍、肾衰等。诊断分类疑似诊断：于登革热流行区居住/旅行，有发热且满足2个如下标准①恶心、呕吐②皮疹③周身疼痛④束臂试验阳性⑤白细胞减少⑥预警征中任何一个。临床诊断：疑似病例+

IgM抗体阳性或NS1抗原阳性。确诊病例：疑似或临床诊断患者加上以下情况之一1.急性期登革病毒核酸检测阳性2.分离到登革病毒3.恢复期IgG抗体滴度比急性期4倍以上升高重症登革热的诊断

重症登革热诊断依据：在登革热诊断标准基础上出现下列严重表现之一者。1.严重出血（包括但不限于皮下血肿，肉眼血尿，咯血，消化道出血，阴道出血及颅内出血等）2.休克3.严重器官损伤包括ARDS或呼吸衰竭，急性心肌炎或急性心力衰竭，急性肝损伤（AST/ALT≧1000U/L），急性肾功能不全，脑病或脑炎等。鉴别诊断登革热应与麻疹、风疹、猩红热、流行性感冒、基孔肯雅热、寨卡病毒病相鉴别。重症登革热应与钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病等相鉴别。我国登革热发病规律总结4千例住院病例特点，发病以成人为主，重症病例表现为休克及心脑肝肾等损伤。血小板下降，但HCT不升高。老年合并基础疾病是重症登革热的高危人群。与东南亚地方流行区特征明显不同。重症登革热的高危人群老人、婴幼儿和孕妇伴有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、哮喘、慢性肾病及慢性肝病等基础疾病者伴有免疫缺陷病者早期识别重症病例的指征1.退热后病情恶化或持续高热一周不退2.严重腹部疼痛3.持续呕吐4.胸闷、心悸5.昏睡或烦躁不安6.明显出血倾向（粘膜出血或皮肤瘀斑等）7.少尿8.发病早期血小板快速下降9.血清白蛋白降低10.HCT升高11.心律失常12.胸腔积液、心包积液、腹水或胆囊壁增厚临床处理方案第一步综合评估1.病史，包括症状、流行病学、既往史和家族史2.体格检查：全身体检和意识状态评估3.实验室检查：血常规和特异性检查第二步诊断，病程和病情严重性评估第三步处理：1.传染病疫情报告2.根据临床表现和其它情况分组治疗：居家治疗或住院治疗3.紧急处理和尽快转有救治能力的医院

治疗原则及措施治疗原则：早发现、早诊断、早防蚊隔离、早治疗治疗措施：支持及对症治疗

抗休克治疗

并发症治疗

中医辨证治疗对症治疗退热：以物理降温为主，可用温水擦浴；高热病人可给予对乙酰氨基酚治疗，慎用水杨酸类、布洛芬和其它非甾体抗炎药物，避免加重胃炎或出血。补液：出汗较多或腹泻者，根据病人脱水程度给予补液治疗，以口服补液为主。慎用碳酸饮料，避免引起生理应激相关高血糖症。镇静止痛：可给予安定等对症处理。慎用糖皮质激素治疗。重症登革热救治重症需住院治疗，密切观察神志、尿量及生命体征，有条件应监测血乳酸水平。发生ARDS、急性心肌炎、急性肾衰、MODS等脏器严重损害，应转ICU治疗。补液原则：维持良好的组织器官灌注，同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量。如输液过量应吸氧、减少或停止补液，以及利尿治疗。抗休克治疗休克时应尽快液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主，对晶体液复苏无反应可加用胶体溶液。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏无法维持血压时，应使用血管活性药物。严重出血引起休克时，应及时输血治疗。对重症高危人群补液治疗是关键，如有预警指征或血浆渗漏表现，早期静脉补液治疗可减少休克发生。对严重血浆外渗，尤其伴有低白蛋白血症者，可及时输注人血白蛋白治疗，预防休克的发生或进展。出血的预防与治疗出血部位明确者给予局部止血，胃肠道出血予制酸药，慎用有创检查或肌肉注射以免发生出血风险，尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗。严重出血者伴血红蛋白低于70g/L，及时输血严重出血伴血小板计数小于30*109/L，应输注新鲜