医院管理案例：运用PDCA降低住院患者跌倒发生率

运用PDCA降低住院患者跌倒发生率主题五：质量管理鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院鄂东医疗集团于2015年3月30日成立。由三家优秀的三级医院组成，总人数4184人，硕、博士369人。编制床位数3020张，开放床位2525张。集团简介

医院概况医院简介医院规模医院分为两个院区，占地20054m2，建筑面积42703m2编制床位：500张现有员工868人卫生专业技术人员超过90%学科介绍省级重点专科4个市级重点专科3个重点学科占全院医疗保健科室的50%省级急救转运中心分中心1个

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社会关注

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社会关注

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P(计划阶段）

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指标选择的理由：医院任务（mission）病人需要（patientneeds）提供服务（services）高危险性（highrisk）量大（highvolume）容易出问题（problemprone）国际患者安全目标IPSG-6降低患者因跌倒受到伤害的风险国内三级妇幼保健院评审标准：3.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生对患者而言：给患者带来身体和精神上的痛苦；有可能增加病人的住院时间和医疗费用对医院而言：增加护理人员的工作任务、影响床位周转率计划阶段

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计划阶段成立PDCA小组：指标名称：降低住院患者跌倒发生率科室名称：护理部姓名职务职称分工成员联系方式组长王沁护理部主任副主任护师总体负责、组织、协调138****5916副组长李玲护理部副主任主管护师数据收集、统计分析

138****2557成员李颖康复医学科护士长主管护师数据验证159****1868曹志清外科副主任副主任医师数据验证158****8368张姣姣护理部科员护师数据收集、统计分析150****5780丁淑娟后勤保障科副科长主管护师措施拟定139****9889肖晓林药师主管药师措施拟定180****8508孙蕊外科医生主管护师措施拟定138****9133李家旭营养师——措施拟定157****1153黄细梅产科副护士长主管护师措施拟定138****8550活动时间：2016年8月至2017

年12月

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指标定义：指标名称指标描述住院患者跌倒发生率分子（Numerator）：同期住院患者中发生跌倒患者例次数分母（Denominator）：统计周期内住院患者人日数计算公式：（分子×1000）÷分母‰计划阶段

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指标类型：■临床指标（ClinicalMeasure）□管理指标（ManagerialMeasure）衡量构面：□结构面□过程面■结果面□过程面和结果面指标监测期间：2016年8月至2017年12月数据搜集的频率：■每天□每周□每月□每季□每年指标监测频率：每月搜集样本数：无抽样，全样本指标监测牵涉哪些部门：住院部各病区计划阶段

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数据收集计划阶段方法：通过护理不良事件上报表、每日登陆OA网不良时间上报系统查看跌倒不良事件。

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人员：为无利益关系的护理部人员——工号94041、97782计划阶段数据收集基线调查住院患者跌倒发生率、伤害率日期发生跌倒患者例次数跌倒伤害数跌倒发生率（‰）跌倒伤害率（％）2016.3100.12302016.4200.24802016.5300.34502016.6510.565202016.7300.3190

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计划阶段2016年3～7月住院病区跌倒发生率监测结果指标名称监测数据住院患者跌倒发生率分子（Numerator）：同期住院患者中发生跌倒患者例次数——

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分母（Denominator）：统计周期内住院患者人日数——43126计算公式：（14×1000）÷43126‰=0.325‰

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计划阶段基线调查2016年3~7月住院跌倒按照发生科室分布图

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序号科室发生跌倒患者例次数跌倒伤害数1妇科202外科303产科404儿科51计划阶段基线调查

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计划阶段住院患者发生跌倒/坠床的原因？无规范化评估制度健康教育无针对性无系统性针对性培训管理人未执行针对性预防措施无持续性、及时性监管系统及组织患者及家属护士健康教育不足防范意识淡薄思想不重视跌倒/坠床相关知识缺乏缺乏团队意识及持久管理意识活动方法不正确年龄小、怀孕等生理因素意识淡薄依从性低健教知识未掌握药物物无规范化致跌药物目录药物信息系统未完善药物知识掌握不全镇静镇痛等药物不良反应降压降糖、利尿剂等药物副作用评估工具不规范生活用品配备、放置不合理无明显标识设备设施不安全查找原因：

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计划阶段原因查检：80%20%原因分析-—找出主要原因：

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计划阶段

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计划阶段住院患者发生跌倒/坠床的原因？无规范化评估制度健康教育无针对性无系统性针对性培训管理人未执行针对性预防措施无持续性、及时性监管系统及组织患者及家属护士健康教育不足防范意识淡薄思想不重视跌倒/坠床相关知识缺乏缺乏团队意识及持久管理意识活动方法不正确年龄小、怀孕等生理因素意识淡薄依从性低健教知识未掌握药物物无规范化致跌药物目录药物信息系统未完善药物知识掌握不全镇静镇痛等药物不良反应降压降糖、利尿剂等药物副作用评估工具不规范生活用品配备、放置不合理无明显标识设备设施不安全

19制定改善措施序号问题改善措施一主因一：无规范化评估制度针对主因一我们制定了改善措施：1.制定跌倒/坠床评估制度；2.制定跌倒/坠床护理工作流程；3.完善跌倒/坠床评估标准；4.规范跌倒/坠床评估表单，实现信息化；5.开通致跌药物提醒权限，实现医护共同评估；二主因二：无系统性针对性培训针对主因二我们制定了改善措施：开展针对性学习教育，强化全员培训三主因三：健教知识未掌握针对主因三我们制定了改善措施：1.制作宣教彩页，进行针对性教育2.开展多种形式的健康教育活动，营造轻松的学习环境四主因四：设备设施不安全针对主因四我们制定了改善措施：1.改良患者安全防护设施；2.对卫生间进行改造；3.改善清洁方式，保持地面干燥；4.设置提醒标识；五主因五：无持续性及时性监管系统及组织针对主因五我们制定了改善措施：1.根据不良事件管理制度，通过OA网进行上报；2.开通医院OA网不良事件上报系统跌倒/坠床专项模块；3.实施每季度跌倒/坠床专项检查；4.将跌倒/坠床评估纳入护理质控监管。计划阶段

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查阅文献《中国护理管理》计划阶段

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设定目标值指标名称2016.3~2016.7监测结果目标值住院患者跌倒坠床发生率0.325‰0.25‰计划阶段依据基线调查结果设定改进目标值D(实施阶段）

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针对主因一：无规范化评估制度

我们做了改善措施第1点：制定跌倒/坠床评估制度

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制定全院跌倒风险防范制度制定各科室跌倒风险防范制度实施阶段针对主因一：无规范化评估制度

我们做了改善措施第2点：制定跌倒/坠床护理工作流程

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针对孕产妇，制定个性化流程跌倒处理流程实施阶段

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首次评估--入院或转科再次评估--成人（>14岁）跌倒危险评估总分≧8分、儿童（>4岁且≦14岁）≧4分为高风险患者，应执行预防措施。每周再评估一次。手术后或产后下床活动前，病情发生变化时，须进行跌倒/坠床危险因素评估。年龄≦4岁无需评估直接列为跌倒高风险患者，应执行预防措施。实施阶段针对主因一：无规范化评估制度

我们做了改善措施第3点：完善跌倒/坠床评估标准住院成人跌倒危险因素评估量（>14岁）

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住院儿童跌倒危险因素评估量表（>4岁、≦14岁儿童）实施阶段针对主因一：无规范化评估制度

我们做了改善措施第4点：规范跌倒/坠床评估表单，实现信息化PDA录入

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实施阶段针对主因一：无规范化评估制度

我们做了改善措施第4点：规范跌倒/坠床评估表单，实现信息化致跌药物提醒：提醒医护人员对病人进行跌倒风险监测。致跌药物目录

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实施阶段针对主因一：无规范化评估制度

我们做了改善措施第5点：开通致跌药物提醒权限，实现医护共同评估针对主因二：无系统性针对性培训我们做了改善措施：开展针对性学习教育，强化全员培训全院培训骨干培训专业小组讨论医生、护士、行政后勤人员N0、N1、N2、N3、N4级护士

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实施阶段针对主因二：无系统性针对性培训我们做了改善措施：开展针对性学习教育，强化全员培训跌倒风险演练

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实施阶段跌倒防范知识考核合格率：100%

针对主因三：健教知识未掌握我们做了改善措施第1点：制作宣教彩页，进行针对性教育

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实施阶段

针对主因三：健教知识未掌握我们做了改善措施第1点：制作宣教彩页，进行针对性教育

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实施阶段评价健康教育效果，确保患者正确掌握

针对主因三：健教知识未掌握我们做了改善措施第2点：开展多种形式的健康教育活动，营造轻松的学习环境

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实施阶段门诊知识宣导健康教育小课堂孕妈妈课堂

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针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施实施阶段

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实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施

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改良儿童用床——加高床栏；缩窄护栏间隙；加牢固定方式实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施

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改良平车——安装护栏，防止坠床使用安全型轮椅——腰部、腿部使用安全带实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施

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普通科室使用单扶手特殊科室使用双扶手体重秤旁增设扶手墙体使用软包减少伤害实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施

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普通人群安装坐式马桶设置呼叫铃添置扶手填平台阶实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第2点：对卫生间进行改造

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亲子卫生间无障碍卫生间特殊人群实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第2点：对卫生间进行改造改善洁具洁剂改进清洁工作车改善清洁方法改善前后对比

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实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第3点：改善清洁方式，保持地面干燥台阶张贴警示语标识

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床头防跌倒/坠床标识实施阶段针对主因四：设备设施不安全

我们做了改善措施第4点：设置提醒标识强化管理，鼓励上报鼓励自愿上报，并严格对报告人给予保密性保护；对于一般不良事件报告者予以5元现金奖励。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。对主动上报且积极整改责任人或者责任科室，视情节轻重可减轻或免于处罚；隐瞒不报责任人或者责任科室经查实，视情节轻重给予50～2000元的处罚，由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

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实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织

我们做了改善措施第1点：根据不良事件管理制度，通过OA网进行上报专项板块

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实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织

我们做了改善措施第2点：开通医院OA网不良事件上报系统跌倒/坠床专项模块专项流程专人调查2016年第四季度院跌倒/坠床质控检查汇总表

科室跌倒/坠床病房环境、护理落实（70分）跌倒/坠床评估量表书写（30分）

总分

保持病房环境清洁，地面干燥，灯光充足，日常用品放患者易取处，通道无障碍（一处不符扣5分）查看床头有无防跌倒标识，有无防范措施，有无陪护，有无对病人及家属做到宣教（一处不符扣5分）昏迷躁动患者适当约束，对高危患者有无通知医生进行有针对性治疗（一处不符扣5分）患者首次入院有无评估及有无及时再评估（首页未评估扣15分，未及时再评估扣5分）入院患者护理评估及护理措施项目有无漏项（护理措施未勾选扣7分、勾选不恰当扣3分）产科一区晾晒间、厕所地面湿滑-5

未及时再评估-5

90产科二区配奶间、晾晒间地面湿滑-5无陪护-5

护理措施勾选不恰当-387产科三区床摇柄-5，走廊有障碍物-5无宣教-5，床头无标识-5

未及时再评估-5

75妇科走廊灯光不足-5床头无标识-5

未及时再评估-5护理措施勾选不恰当-382外科厕所、走廊地面湿滑-5，日常用品放置不合理-5

护理措施未勾选-783儿科一区走廊地面湿滑-5，走廊有障碍物-5

首页未评估-15，未及时再评估-5

70儿科二区床摇柄-5，走廊地面湿滑-5

护理措施未勾选-783PICU

床头无标识—5

首次未评估-15

80新生儿科

首次未评估-15护理措施未勾选-778

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实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织

我们做了改善措施第3点：实施每季度跌倒/坠床专项检查项目落实率（%）改进措施1.保持地面清洁干燥、无障碍物，卫生间有防滑措施44.4改善清洁方式，加强清洁人员培训；完成所有卫生间的改造2.护士及时准确评估33.3加强护士跌倒风险评估知识培训3.预防措施正确有效33.3针对不同群体采取恰当的预防措施根据专项质控对落实率最低的项目进行改进

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实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织

我们做了改善措施第3点：实施每季度跌倒/坠床专项检查

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实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织

我们做了改善措施第4点：将跌倒/坠床评估纳入护理质控监管C(核查阶段）

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跌倒/坠床数据验证流程图

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查核阶段康复护理专业小组成员根据上报表到病区进行个案调查，包括患者及当班护士的访谈，核实跌倒/坠床等级及填写的原因分析床边调查

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分析验证查核阶段51康复小组组长每月在不良事件统计系统点击点选→跌倒/坠床不良事件上报汇总→汇出跌倒/坠床统计资料

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查核阶段52每月康复小组组长核定收集的跌倒/坠床数据上报护理部审核核查内容来源于《个案跌倒调查记录表》

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查核阶段提高跌倒/坠床数据验证正确率

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查核阶段名称提高数据验证正确率主要因素跌倒伤害等级评估正确率不高Plan:

DO:1.2016.8对所有康复护理小组成员进行了跌倒评估相关内容培训。2.康复护理小组成员对帮带科室人员再进行跌倒相关培训，并进行个性化指导。3.康复护理小组个案访查时进行跌倒指导。

4.科室人员对跌倒伤害等级等内容进行学习。

Action：

Check1.康复小组进行跌倒个案访查时查看跌倒评估的准确性

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查核阶段

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2016.8-2017.12数据验证趋势图查核阶段