尺神经损伤的康复治疗

尺神经损伤的康复治疗解剖概要腕部及肘部锐器伤，挤压伤，及牵拉伤(例如肘部肱骨内髁骨折，前臂尺桡双骨折，腕掌骨折都可以直接牵拉尺神经)是尺神经损伤最常见病因。尺神经起自臂丛内侧束，由颈7、8及胸1神经纤维组成，在腋窝，尺神经位于腋动脉与静脉之间，并在前臂内侧皮神经后面，在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开穿过内侧肌间隔，达到肘后肱骨内上课与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，沿尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行，尺神经在前臂远侧较为表浅，位于尺动脉内侧、豌豆骨外侧、腕横韧带浅面，经腕尺管进入手掌，再次处分成两个终末支：1、浅支分布于小指内侧缘掌面和环、小指相邻侧皮肤。2、深支为运动支，穿过小指短屈肌、小指外展肌和小指对掌肌沿着钩骨沟转向外侧，与掌深弓伴行，沿途发出分支，支配全部骨间肌，第3-4蚓状肌，拇内收肌及拇短屈肌深头。临床表现①手的尺侧半面皮肤感觉障碍；②第1背侧骨间肌和拇收肌萎缩最明显，其次是小鱼际肌群；③手指不能外展与内收，手指的夹力减弱或消失，小指常处于外展位，而且不能与环指并拢；④爪形手畸形，(掌指关节过伸，指间关节屈曲)；⑤尺神经损伤后，大部分手内在肌麻痹，因而阻力减弱，持物不稳，动作不灵活，对精细动作影响明显；⑥Froment征正常情况下，拇、示指做用力相捏动作时，由于手指内，外肌的协同作用，拇指指间关节和掌指关节均呈微屈位。当尺神经损伤后，拇收肌及拇短屈肌部分麻痹，因此，使拇指掌指关节屈掌力量减弱，此时再做拇、示指用力相捏动作时，拇长屈肌作用便代尝地加强，拇指便出现掌指关节过伸，指间关节屈曲，这现象称为Froment征(+)。1、运动：尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形。在肘上部损伤者爪形畸形较轻；在指深屈肌机制的远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有第1、2蚓状肌的对抗作用，示、中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和食指不能对掌呈“O“形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。2、感觉：手掌尺侧、小指全部和患肢尺侧半感觉消失。治疗原则：根据损伤情况做松解、减压或修复术。未了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。尺神经修复术的效果不如桡神经和正中神经好。桡神经在远侧为纯运动纤维，正中神经远侧大部为感觉纤维，而尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需注意准确对位，不可有旋转，在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支。效果良好。如无恢复，为皮肤感觉完全恢复，即S4；“良”为皮肤浅感觉触觉都恢复，除过敏现象外，神经单独支配区两点辨别知觉亦部分恢复，即S3；“中”为皮肤浅感觉、触觉都恢复，无过敏现象，即S3+；“劣”为神经绝对支配区有浅感觉和触觉的一定程度恢复或仅有深感觉恢复或皮肤感觉无恢复，即S3以下。康复治疗抬高患肢：患肢抬高应超过心脏水平位。(1)物理方法：①超声波治疗，频率lNHZ，强度lW／era2，脉冲超声移动式，15分／(次·天)。②超短波治疗，10分／(次-天)。③神经肌肉刺激仪，即应用低频脉冲电刺激疗法，20分／(次-天)，电极置于尺神经支配主要肌肉的起始点上，通电后产生肌肉节律性收缩。④蜡疗，盘蜡，20～30分／(次-天)。运动疗法：根据肌力不同，分阶段进行手功能训练，当瘫痪肌肉尚不能主动运动时即肌力0级时，作被动运动或将肢体置于功能位。当肌肉出现主动收缩时即肌力1～2级时，开始进行生物反馈肌力训练，当肌力达到2～3级时，除继续进行生物反馈肌力训练外，再给予以主动运动为主，并在医务人员或健肢帮助下的肌力运动，在这一过程中要求主动运动成分逐渐增加，过渡到完全的主动运动。当肌力达到4级必上时给予抗阻练习，即在主动运动的肢体上增加一定负荷，活动时迫使患肢用更大的主动力量才能克服阻力完成运动，每次训练均使受训肌群持续收缩5—10S，重复10～20次。(3)作业方法：根据损伤神经功能的不同而选择不同的训练方法。尺神经损伤选用分指板、夹纸、撕纸等方法训练尺神经所支配的肌肉主动运动训练，当肌肉出现主动收缩时，即进行主动运动训练。尺神经损伤训练各指的外展、内收功能；桡神经损伤训练水平抬腕、抬指功能。训练过程要求健手协助，主动成分逐渐加大，以过渡到完全主动运动。2.肌力训练，当肌肉有抗阻能力并能独立运动时，选用拉力器或其他固定物等器械训练前臂屈肌，用捏皮球和捏橡皮泥的方法训练手指屈肌和内在肌；用不同的握式或握力训练屈腕、伸腕和屈肘功能。3.感觉功能训练，给予不同质地和不同形状的物品进行训练，如纸张、金属、玻璃、条绒和丝绸等来训练手的实体感觉，提高辩认能力。4.作业训练，尺神经选用夹纸、撕纸的方法训练；桡神经选用编织式或弹钢琴式的方法训练。早期损伤(损伤或术后2周内)：①保护血管药物及营养神经治疗：地巴唑，三磷酸腺苷，维生素B，，维生素B。：等。②肢体置于功能位固定，患肢抬高。③超声波：浅部神经用双极并置法，深部神经用双极对置法。剂量用无热量或微热量，15min／次，1次／d。④轻柔向心性按摩和适当关节被动运动。中、后期损伤(损伤或术后两三周)：①继续营养神经治疗。②物理疗法：超声波治疗选用S0nomedp型超声治疗机，频率1MHz，强度1w／cm2脉冲超声移动式，15min／次。②音频电疗。③电体操治疗：即应用低频脉冲电刺激疗法。20min／次，1次／d。电极置于尺神经支配主要肌肉的起始点上，通电后产生肌肉节律性收缩。③运动疗法：当瘫痪肌肉尚不能主动运动时，给予上述低频脉冲电刺激并适当作被动活动。当肌肉出现主动收缩时，开始进行生物反馈肌力训练。当肌力达到两三级时，除积继续行生物反馈训练外，再给予以主动运动为主并在医务人员或健肢帮助下的助力运动。在这一过程中要求主动运动成分逐渐增加，过渡到完全的主动运动。当肌力达到4级以上时给予抗阻练习，即在主动运动的肢体上增加一定负荷，活动时迫使患肢用更大的主动力量才能克服阻力完成运动。④作业训练：根据损伤神经功能的不同而选择不同的训练方法。尺神经选用夹纸撕纸等方法训练。运动功能康复护理2.2.1早期（术后2周内）：术后肢体功能位妥善固定，减少神经吻合处张力，避免牵拉并抬高肢体促进血液回流，减少肿胀；术后24h开始轻柔向心性按摩切口以下水平肌肉，每日数次，并适当被动活动关节。2.2.2中期（术后2~4周）：（1）被动运动训练：为了保护关节的活动范围，防止关节僵硬、挛缩，护士要指导病人在外固定保护下作对未固定的关节进行被动的伸、屈运动，3次/d，3min/次，关节运动的同时也牵伸肌肉的运动，被动训练要求病人健手助力，随时随地进行，直至神经再生恢复和肌肉出现主动收缩。按摩：为了改善血液循环，防止组织粘连，延缓肌肉萎缩可采取擦摩、揉捏的手法，在训练前和训练后实施。2.2.3后期（4周后）：（1）主动运动训练：当肌肉出现主动收缩时，肌力在2级左右，护士要协助和鼓励病人，抓紧时间训练手的主动运动和主动助力运动，根据不同神经损伤制定训练方法：正中神经损伤要训练各手指的伸、屈、抓、捏运动和对掌功能；尺神经损伤要训练手指外展、内收运动；桡神经损伤需训练水平抬腕、抬指功能；腋神经损伤需训练肩的伸、屈和外展功能；肌皮神经损伤需训练屈肘功能。训练过程要求健手助力，主动成分逐渐加大，从被动过渡到完全主动运动。肌力训练：运动量由助力运动-主力运动-抗阻力运动循序渐进过渡而来，动作要缓慢，当肌肉增至3~4级时进行抗阻运动，选用拉力器、哑铃、橡皮条或其他固定器械训练前臂屈肌，2次/c，20~50下/次，用捏橡皮泥的方法训练手指屈肌和内收肌，用不同的握式或握力训练屈腕、伸腕和屈肘功能，2次/d，30~50下/次。感觉功能训练：感觉过敏的患者可采用脱敏疗法。对手部感觉丧失的患者首先做好安全教育，避免出现意外损伤。患者早期训练在有动态觉和持续触觉时进行训练，如正中神经损伤，可用铅笔的橡皮端或患者的健侧指尖在大鱼际肌隆起处触及并移动的方式训练动态觉和持续触觉。后期训练让病人在直视或者闭眼时给予不同大小和形状的物品进行训练，如硬币、钮扣、手表等来训练手的实体感觉，提高辨别认知能力。感觉训练时间不宜过长，次数不宜过多，以每日训练10~15min为宜。以后，每月进行一次感觉评定作业训练：根据功能障碍的部位与程度进行有关的作业治疗，比如编织、打字、雕刻等，正中神经选用捡玻璃球的方法训练；尺神经选用夹纸、撕纸的方法训练；桡神经选用编织或弹钢琴式的方法训练。1.按：用手指或手掌在皮肤或穴位上有节奏地按压2.摩：用手指或手掌在皮肤或穴位上进行柔和的摩擦3.推：用手指或手掌向前、向上或向外推挤皮肤肌肉。4.拿：用一手或两手拿住皮肤、肌肉或盘膜，向上捍起，随后又放下。5.揉：用手指或手掌在皮肤或穴位上进行旋转活动。6.搓：用单手或双手搓擦肢体7.掐：用手指使劲压穴位。8.点：用单指使劲点按穴位。9.叩：用掌或拳叩打肢体。3、操作方法：①患者取仰卧位或取坐位，医生根据患者体位可坐可立。②在前臂尺侧部施以滚法从近端到远端直至手掌尺侧部，多次上下往返，对肌肉处可适当增加力度，使之深透，约10分钟。③拿前臂尺侧肌群，拿小鱼际肌，特别对小鱼际肌应增强手法刺激约2～3分钟。④分别指揉少海、小海、阳谷、后溪、少府请穴，及前臂尺侧、手掌尺侧、诸掌骨骨间诸穴及诸骨骨间，重点是手部诸穴及骨间隙，约3～5分钟。⑤在对骨间隙指揉时可选用偏峰力。⑥摇腕关节、诸掌指关节，捻第5、4、3诸指，对指端加重刺激，抹第5、4、3诸指。⑦最后在前臂屈肌用擦法，以热为度结束治疗。体会：尺桡神经术后患肢抬高，在抬高位做向心性肌肉按摩，神灯照射，并对未固定关节做主被动运动训练，有改善静脉淋巴回流，消除肿胀，促进神经修复作用。主被动运动训练有助于改善失神经支配肌肉的血液循环，维持肌肉的正常代谢，可牵拉伸展肌肉、韧带和关节囊，有利于关节的血运和营养，保持关节的活动范围，防止关节挛缩，为后期功能训练奠定基础。尺神经损伤手术修复后，早期均有水肿，无菌性炎症，均影响神经的恢复和再生。抬高患肢超过心脏水平位有减轻和消退水肿的作用。给予超短波治疗，可使局部微血管持久性扩张，血流加快，改善局部血循环，促进水肿消退，炎性产物吸收和改善局部营养状况，有利于神经再生。神经损伤本身及损伤的周固组织均可产生瘢痕组织，导致神经粘连和被瘢痕压迫，在神经损伤和手术早期，适时的给予超声波治疗，可促进局部血液循环和提高代榭，使结缔组织变软，减少瘢痕组织对神经的粘连和压迫，以促进周围神经的再生。在神经尚未恢复，肌肉不能主动收缩之前，给予肌肉电刺激进行被动收缩，神经肌肉刺激仪刺激尺神经支配的肌肉以引起肌肉节律性收缩，改变尺神经支配肌肉的血液循环，促进静脉淋巴回流，防止肌肉大量失水，维持肌肉J卜常代谢，从而延缓尺神经的废用、萎缩和纤维化，为肌肉迎接神经再支配创造条件。尺神经支配的肌肉第1个月萎缩最快，故应及早进行电刺激。晚期进行治疗虽不一定能笾缓肌肉萎缩的过程，但埘预防肌肉纤维化有一定的效果，所以，要坚持治疗直至神经再生恢复，进入支配肌肉并具有主动肌肉收缩后，开始主动收缩圳练。在神经肌肉电刺激治疗的同时辅助进行运动疗法，尤其是