压力性损伤风险评估与管理

压力性损伤风险评估与管理伤口造口专科护士厚德精医

博学笃行压力性损伤最新定义定义：发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处

或与医疗器械或其他器械有关。表现：完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。原因：由于存在强烈的和（或）长期压力或压力联合剪切力导致。影响：软组织对压力和剪切力的耐受性，受到微环境、营养、灌注、

合并症以及软组织状况自身条件的影响。指南：根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、医疗器械相关压力性损伤等）研究结果，90%的项目与预防有关，进一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识。压力性损伤的形成损伤皮肤表皮损伤深层组织剪切力摩擦力垂直压力造成皮肤缺血性损害相互作用（举例：在表面拖动身体可产生）（举例：身体有向下滑动的趋势，皮肤贴在接触面，各层组织，血管扭曲错位。）（举例：自身重力）Braden风险评估量表BradenScale总分23分，15～18分为低危；13～14分为中危；

10～12分为高危；≤9份为极高危。感觉：机体对压力所引起不适感的反应能力。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。活动情况：躯体活动的能力。行动能力：改变/控制躯体的位置的能力。营养：平常食物摄入的模式。摩擦力：阻碍物体相对运动（或相对运动趋势）的力叫做摩擦力。

（与压力大小和接触面的粗糙程度有关）。剪切力：施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，

作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供。

（剪切力比垂直方向的压力更具危险）。摩擦力剪切力Braden风险评估量表Braden压力性损伤风险评估量表

项目评分感觉1完全丧失2严重丧失3轻度损害4未受损害机体对压力所引起不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿1持久潮湿2十分潮湿3有时潮湿4很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。每天大概需要额外换一次床单。皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动情况1卧床不起2局限于椅3扶助行走4活动自如躯体活动的能力限制在床上。行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。行动能力1完全不能2严重限制3轻度限制4不受限制改变/控制躯体的位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。独立完成经常性的大幅度体位改变。营养1严重不良2不良3中等4良好平常食物摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和，或清流摄入或静脉输入大于5d。很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者鼻饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦力和剪切力1有问题2有潜在危险3无明显问题移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。BradenScale总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危。s压力性损伤风险评估Braden压力性损伤风险评估量表总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危。1分：

完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分：

严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。3分：

轻度损害：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一、两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。4分：

未受损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。感觉：机体对压力所引起不适感的反应能力。压力性损伤风险评估Braden压力性损伤风险评估量表总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危1分：

持久潮湿：由于出汗、尿液等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。2分：

十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。3分：

有时潮湿：每天大概需要额外换一次床单。4分：

很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。压力性损伤风险评估Braden压力性损伤风险评估量表总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危1分：

卧床不起：限制在床上。2分：

局限于椅：行动能力严重受限或没有行走能力。3分：

扶助行走：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4分：

活动自如：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。活动情况：躯体活动的能力。压力性损伤风险评估Braden压力性损伤风险评估量表总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危。1分：

完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2分：

严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3分：

轻度限制：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4分：

不受限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。行动能力：改变/控制躯体的位置的能力。压力性损伤风险评估Braden压力性损伤风险评估量表总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危1分：

严重不良：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食，禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。2分：

不良：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3分：

中等：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4分：

良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。营养：平常食物摄入模式。压力性损伤风险评估Braden压力性损伤风险评估量表总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危1分：有问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空面不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分：有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上课保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3分：无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。摩擦力和剪切力。压力性损伤评估分期和护理01期皮肤完整，出现压之不褪色局限性红斑

通常发生在骨隆突处等易受压部位，与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬块，皮温升高或降低。如果出现1期压力性损伤，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压力性损伤。1期压力性损伤的护理：该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。可用气垫床、泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。赛肤润每天使用5-6次

压力性损伤评估分期和护理02期部分皮层缺失或出现水泡

真皮层部分缺失，表现为一个表浅开放的粉红色创面，不伴有坏死组织。也可表现为完整或开放/破溃的充满浆液或血清的水疱。

区分：潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤等）。2期压力性损伤的护理：干净的2期压力性损伤可使用水胶体敷料；渗出性的2期可使用泡沫敷料，可以吸收渗液，同时促进破损修复。水疱：直径小的水疱可自行吸收；张力大或直径大的水疱在局部消毒后抽取疱液后，外层贴透气性薄膜敷料保护。促进上皮爬行、保护新生上皮组织，防止恶化压力性损伤评估分期和护理03期全层皮肤缺失全层皮肤缺失（脂肪组织暴露），常常可见脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉组织暴露。可能会见到腐肉，还有可能出现潜行或窦道。

在一些肥胖的部位，3期压力性损伤可能表现为非常深的溃疡。压力性损伤评估分期和护理04期全层组织缺失

全层组织缺失，伴有骨骼、肌肉或肌腱暴露。可见腐肉或焦痂，常常伴有窦道或潜行。

因不同解剖位置，损伤的深度存在差异。鼻、耳、枕部和踝部没有皮下组织，损伤溃疡较表浅也会累及肌肉和肌腱，应评估为4期。

4期压力性损伤可深及肌肉和（或）支撑组织（如筋膜肌腱或关节囊），可能发生骨髓炎。3、4期压力性损伤的护理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织，防止突破。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。压力性损伤评估分期和护理不可分期

皮肤全层或组织全层缺失（深度未知）但溃疡的实际深度完全被坏死组织（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和（或）焦痂掩盖。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断其实际深度，但肯定是3期或4期压力性损伤。

足跟部的稳定型焦痂（干燥，紧密粘附，完整且无红肿或波动感）不应去除。不可分期压力性损伤的护理：评估患者整体情况后是否需要去除坏死组织和焦痂。处理方案：完全减压、生理盐水清洗、外科清创、自溶性清创。治疗原则:没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。足跟部的稳定型焦痂可引起到“机体天然屏障”的作用，不应去除。压力性损伤评估分期和护理深部组织损伤

深度未知---由于压力或剪切力造成皮下软组织受损，导致完整但褪色的皮肤局部出现紫色或紫黑色或充血水疱。与邻近组织相比，该部位组织可出现疼痛、硬肿、较冷或较热等表现。

此期可能进展为黑色创面上形成水泡，进一步发展为被一层薄的焦痂覆盖。

即使接受最佳治疗，也可能会快速发展为深层组织破溃。深部组织损伤的护理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。密切观察皮肤变化，如出现水疱、焦痂则按前面所诉方法处理。压力性损伤评估分期医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤

使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤（经鼻插管--鼻粘膜）。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压力性损伤测量及记录患者入院后尽快使用风险评估工具初评（4h内)。评分15-18分为轻度