急危重症护理学ICU

关于急危重症护理学ICUICU概述加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对为重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。第2页,共159页，2024年2月25日，星期天教学目标掌握重症监护中体温、循环功能脑功能、及呼吸功能的监护技术；各项监护指标的正常值以及临床意义。熟悉监护病房的一般监护及加强监护内容了解重症监护病房的建设及对护士素质的要求第3页,共159页，2024年2月25日，星期天第一节ICU的设置与管理

一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制第4页,共159页，2024年2月25日，星期天一、ICU设置(一)ICU模式专科ICU设立在二级科室收治病种单一如：CCU部分综合ICU设立在一级科室介于专科与综合之间如外科系、内科系以及麻醉科ICU综合ICU独立的临床业务科室受院部直接管辖，收治医院各科室的危重病人，综合ICU抢救水平代表全院最高水平第5页,共159页，2024年2月25日，星期天(一)ICU模式

综合性ICU专科ICUSICU外科ICUCCU，冠心病ICURCU，呼吸系统疾病ICUECU，急诊ICUPICU，儿科ICUCPICU心肺ICUCSICU心脏外科ICUNSICU神经外科ICUUICU危重肾病ICUIICU婴幼儿ICU第6页,共159页，2024年2月25日，星期天综合性ICU第7页,共159页，2024年2月25日，星期天(二)ICU规模1.床位设置每张床占地大于20m2床位间隔大于1.5m床头留60cm空隙病床配有脚轮及制动装置每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐温度20-22℃相对湿度50％-60％综合性医院综合ICU床位数占全院总床位的1%~2%，以8~12张床位为宜第8页,共159页，2024年2月25日，星期天(二)ICU规模2.监护站设置设在病房中央区扇形排列站内放置：中心监护站、计算机、各种护理文件第9页,共159页，2024年2月25日，星期天(二)ICU规模3.人员编制医生：床位=（1.5-2）：1护士：床位=（3-4）：14.ICU装备监护系统呼吸机各种注射泵血气分析仪血液净化设备主动脉球囊反搏装置除颤器、起搏器心电图机有条件：X光机和超声设备第10页,共159页，2024年2月25日，星期天(二)ICU规模5.其他设备至少三气：中心供氧、负压、空气空气净化设备或层流净化病房多功能插座设备吊塔输液轨道自动门、自动水龙头第11页,共159页，2024年2月25日，星期天ICU设备第12页,共159页，2024年2月25日，星期天第13页,共159页，2024年2月25日，星期天第14页,共159页，2024年2月25日，星期天ICU设备第15页,共159页，2024年2月25日，星期天血气分析仪ICU设备第16页,共159页，2024年2月25日，星期天输液泵注射泵ICU设备第17页,共159页，2024年2月25日，星期天

呼吸机ICU设备第18页,共159页，2024年2月25日，星期天除颤仪ICU设备第19页,共159页，2024年2月25日，星期天第20页,共159页，2024年2月25日，星期天心电图机除颤器第21页,共159页，2024年2月25日，星期天血氧饱和仪颅内压测试仪ICU设备第22页,共159页，2024年2月25日，星期天二、ICU管理（一）ICU基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力第23页,共159页，2024年2月25日，星期天二、ICU管理ICU服务对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第24页,共159页，2024年2月25日，星期天二、ICU管理（三）ICU组织领导科主任负责制独立与开发相结合医生配备固定与轮转相结合护士是主体（四）ICU规章制度各种核心制度第25页,共159页，2024年2月25日，星期天三、ICU院内感染控制医院感染高发区和细菌高度耐药区域降低感染率是抢救成功率的关键原因：病情重病种复杂感染病人集中病人免疫力下降各种介入治疗感染控制措施见29页第26页,共159页，2024年2月25日，星期天第二节危重病人监护一、ICU收容与治疗（一）收治程序拟转入病人提出申请ICU会诊接收病人下病危通知单（二）治疗原则ICU医生负责主要治疗，负责全身器官功能的监护与支持专科医生处理原发病，及时响应ICU任何时候的会诊病情稳定后转入普通病房，不得以任何理由拒绝（一）收治程序拟转入病人提出申请ICU会诊接收病人下病危通知单（一）收治程序拟转入病人提出申请ICU会诊接收病人下病危通知单第27页,共159页，2024年2月25日，星期天二、监护内容及监护分级监护内容心率、心电图、血压、体温、脉搏血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、血电解质、动脉血气、肝肾功能、血流动力学监测等监护分级一级监测二级监测三级监测详见第30页下课第28页,共159页，2024年2月25日，星期天第三节监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功能监测四、体温监测五、脑功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测监测技术第29页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测方法分类无创对组织器官无损伤，经皮肤或粘膜途径间接获得的数值。自动无创血压监测心电监测有创经体表插入各种导管或探头监测心脏血管内各种参数漂浮导管（肺动脉压、心排出量）中心静脉压（CVP）、有创动脉压第30页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测监测项目心率动脉压【有创和无创】中心静脉压【有创】肺动脉压心排出量漂浮导管第31页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测1.判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR,(50＜HR＜160)CO都会减少2.求算休克指数＝HR/SBP正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%3.估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，心率与收缩压的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。

Rpp＝HR×SBP，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加（一）心率监测心率正常值：60—100次/分心率监测的临床意义第32页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（二）动脉压监测1、影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度血压反映心脏后负荷、心肌耗氧和外周阻力，但不是循环功能的唯一指标。如：过高的血压反而会使组织血流减少第33页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（二）动脉压监测2、测量方法无创手动和自动优点：无创性、简便、适应症广、与有创有良好的相容性缺点：不能反映每个心动周期的变化、干扰测量结果的因素多有创动脉穿刺插管直接测压优点：可反映每个心动周期的血压和波形、通过波形能反映心脏功能，适合ICU危重症病人缺点：具有创伤性及并发症、技术要求高，不容易推广第34页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（二）动脉压监测3、血压监测的临床意义收缩压（SBP）掌控各脏器器官组织血流量减少，导致器官缺血缺氧功临界值，低于临界值界值，能减退。如：肾脏的临70mmHg，低于临界值肾小球滤过率减少，导致少尿舒张压（DBP）维持冠状动脉灌注压（CPP）CPP=DBP-LVEDP（左室舒张末压）平均动脉压（MAP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）有关，MAP=CO×SCR是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.计算公式：MAP=（2DBP+SBP）×1/3第35页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）CVP定义胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力途径经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、PICC压力组成右心室充盈压静脉内壁压力静脉内血容量作用于静脉外壁的压力静脉毛细血管压第36页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）正常值及临床意义5—12cmH2O反映右心室前负荷和血容量大于15--20cmH2O提示右心功能不良小于2--5cmH2O提示血容量不足或右室充盈不足1mmHg=1.36cmH2O5~12cmH2O第37页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）适应症各类大中手术各种休克脱水、失血和血容量不足心力衰竭大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。注意事项位置准确确认零点：第四肋间腋中线水平，相当于右心房保持管道通畅无凝血、无空气无菌观念中心静脉压标尺零点位置第38页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（CVP）影响CVP的因素病理因素神经因素药物因素麻醉插管和机械通气其他并发症及防治感染：导管相关感染，无菌操作，换药出血和血肿：正确按压其他：气胸、血胸、气栓、血栓等第39页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测基本原理在肺血管阻力正常情况下，左心室舒张末压（LCEDP）≈肺动脉舒张压（PADP）≈肺动脉楔压（PAWP）≈肺毛细血管楔压（PCWP）,通过监测以上压力可间接监测左心功能适应症ARDS合并左心衰诊断：测定PAWP是金标准循环功能不稳定的可指导治疗并观察效果心源性肺水肿诊断：通过胶体渗透压（COP）和PAWP差值可明确诊断。COP-PAWP=10-18mmHg,低于差值提示左心衰和肺水肿第40页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测压力套装Swan-Ganz漂浮导管第41页,共159页，2024年2月25日，星期天SwanGanzcatheterization

第42页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测压力波形示意图第43页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（四）肺动脉压监测并发症心律失常气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲肺出血、肺动脉破裂感染临床意义评估左右心室功能PAWP≈LAP≈

LVEDP,所以PAWP可反映左心室前负荷和右心室后负荷指导治疗选择最佳的PEEP通过压力波形分析，可确定漂浮导管的位置第44页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测（五）心排出量监测（CO）临床意义反映心脏泵功能的指标诊断心力衰竭和低心排测量方法温度热稀释法：金标准（漂浮导管）可计算出心排量、体和肺循环阻力改良法经肺热稀释法心阻抗心电图多普勒超声无创第45页,共159页，2024年2月25日，星期天二、心电图监测（ECG）（一）应用范围心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭第46页,共159页，2024年2月25日，星期天二、心电图监测（ECG）（二）临床意义及时发现和识别心律失常及时发现心肌缺血和心梗监测电解质改变观察起搏器功能（三）监测方法1、监护仪种类心电监护系统动态心电图监测仪(Holter)遥控心电图监测仪2、心电导联的选择及连接右上肢（RA）、左上肢（LA）、左下肢（LL）、右下肢（RL）、中间(C)监护仪有电极放置示意图右黄、左红、左下黑第47页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（一）呼吸运动的观察1、呼吸频率（RR）成人10-18次/分婴儿25次/分新生儿40次/分2、常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸蝉鸣性呼吸鼾音呼吸点头呼吸潮式呼吸第48页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定1、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）潮气量（VT）：每次呼吸吸入或呼出肺内的气体量正常值：400-500ml/次，潮气量=公斤体重×8-10ml肺活量（VC）：最大吸气后所呼出的气体量。正常值：30—70ml/Kg小于15ml/Kg插管指征大于或等于15ml/Kg为撤机指征。第49页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定1、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）潮气量（VT）每次吸入或呼出的气体量，包括进入肺泡内、口鼻、气管及支气管的气量，后三者为无效腔量（VD）正常值：400-500ml/次，潮气量=公斤体重×8-10ml肺活量（VC）正常值：30—70ml/Kg，小于15ml/Kg插管指征；大于或等于15ml/Kg为撤机指征。第50页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定1、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）肺泡通气量（VA）每分钟气体进入肺泡部分的气体量VA=(VT-VD)×RR如：500-150×16=93.3/S250-150×32=53.3/S功能残气量（FRC）平静呼吸后肺内所残留的气量正常成人比值为：20%-30%作用：气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。FRC降低可至小气道狭窄—通气/血流比例失调---肺内分流增加---低氧血症—肺萎馅和肺不张第51页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定2、肺通气功能测定（1）每分钟通气量（VE）定义：静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量计算公式：Kg×8-10×RR是潮气量与呼吸频率乘积

正常值：男6.6L/min

女4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量（VA）静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。正常值：70ml/sVA=(VT-VD）×RR（3）最大通气量（MVV）单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测正常值：男性104L/min

女82.5L/min第52页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（二）呼吸功能测定2、肺通气功能测定（4）时间肺活量（TVC）/用力呼气量（FEV）深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。FEV%：是指FEV占VC（肺活量）的百分比，常用来表示呼气率

1秒率

FEV1.0%=88%

2秒率

FEV2.0%=96%,3秒率

FEV3.0%=99%FEV1.0%VC意义最大。（5）生理无效腔（VD）解剖无效腔和肺泡无效腔的总和解剖无效腔—口、鼻、气管、支气管肺泡无效腔—肺泡中未能与血液发生气体交换的空间正常值VD/VT=0.3计算公式VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2=0.2-0.35第53页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（三）脉搏血氧饱和度（SpO2)监测1、原理和正常值原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。

正常值96-100%计算公式SpO2=HbO2（HbO2+Hb×100%）2、临床意义可间接了解病人的氧分压（PaO2），判断组织氧供情况SpO2和PaO2呈线性相关，在一定范围内正相关，见表：4-3、图4-1、4-2血红蛋白氧解离曲线41页第54页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（三）脉搏血氧饱和度（SpO2)监测3、影响因素温度升高、PH降低、二氧化碳分压升高均可使曲线右移红细胞内的糖代谢产物2，3-DPGS使曲线右移一氧化碳中毒（COHb）与蓝色指甲油可出现错误高读数肺泡的弥散功能、CO、V/Q（通气血流比值均可影响数值其他：躁动、传感器位置不准确等第55页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能监测（四）呼气末二氧化碳监测（PETCO2)连接人工气道后检测通过无创监测可间接判断PaCO2干扰因素多，应随时结合动脉血气综合分析第56页,共159页，2024年2月25日，星期天四、体温监测正常体温口腔舌下36.3-37.2℃腋窝温度36-37℃直肠温度36-37.5℃测温部位及临床意义直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下口腔高于腋下0.3-0.5℃直肠高于腋下0.5-1℃

皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃，温差增大预示病情危重平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类(口腔温度)低热37.4-38℃，中等高热38-39℃高热39-40℃超高热41℃以上第57页,共159页，2024年2月25日，星期天五、脑功能监测（一）颅内压监测方法和正常值方法：脑室内测压硬膜外测压腰穿测压光导纤维测压正常值及临床意义正常值10-15mmHg轻度增高15-20mmHg中度增高20-40mmHg重度增高40mmHg以上适应症进行性颅内压增高颅脑手术后应用PEEP病人影响因素PaCO2PaO2气管插管咳嗽、喷涕体温、血压颈静脉受压第58页,共159页，2024年2月25日，星期天五、脑功能监测（二）脑电图监测通过脑电活动变化用于判断脑部疾病，亦可判断脑死亡（三）脑血流图监测脑电阻(REG)检查可反映闹血管的血流充盈度、动脉壁弹性、血流动力学Doppler血流测定多普勒超声检测与脑血管造影符合率90%以上第59页,共159页，2024年2月25日，星期天六、肾功能监测（一）尿量通常记录24小时尿量；危重病人监测每小时尿量h<30ml，提示肾脏灌注不足24h<400ml为少尿24h<100ml为无尿第60页,共159页，2024年2月25日，星期天六、肾功能监测（二）肾浓缩—稀释功能主要监测肾小管的重吸收功能尿比重正常值：1.010—1.025最高尿比重与最低尿比重差值应﹥0.009尿量昼：夜=（3-4）:1夜尿应少于750ml夜尿增多，比重降低提示肾功能不良第61页,共159页，2024年2月25日，星期天六、肾功能监测（三）血尿素氮（BUN)是蛋白质代谢产物正常值：2.9-6.4mmol/L临床意义肾前性：各种原因引起的少尿或无尿，BUN增高肾性：肾脏本身疾病，肾小球滤过率降低，BUN增高体内蛋白过度分解，BUN增高（四）血肌酐是肌肉代谢产物正常值：83-177μmol/L临床意义：代表肾小球的滤过功能，同BUN第62页,共159页，2024年2月25日，星期天六、肾功能监测(五）尿/血渗透压比值正常值：尿600-1000mOsm/L血280-310mOsm/L尿/血=2.5±0.8临床意义：反映肾小管浓缩功能肾衰时尿渗透压降低（六）内生肌酐清除率正常值：80-100ml/min24小时法：收集24小时尿、同时采血送检验，查尿和血的肌酐后代入公式肌酐清除率=尿肌酐×24h尿量/血肌酐4小时法：收集4小时尿、并采血测尿和血肌酐后代入公式肌酐清除率=尿肌酐/血肌酐×每分钟尿量注明：肌酐单位为mg/L第63页,共159页，2024年2月25日，星期天六、肾功能监测（七）酚红排泄率原理：酚红为染料，静脉注射后在规定时间内检测从尿中排出量正常值：正常成人15min排泄率—25-50%30min排泄率—40-60%60min排泄率---50-75%120min排泄率---55-85%临床意义：代表肾小管排泌能力，排泄率底提示肾功能不全第64页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测第65页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一，因此，监测血气和酸碱极为重要。包括血液酸碱度PH碱剩余BE动脉血二氧化碳分压PaCO2

碱储备BB动脉血氧分压PaO2血浆阴离子间隙AG动脉氧饱和度SaO2二氧化碳总量TCO2动脉血氧含量CaO2实际碳酸氢根AB标准碳酸氢根SB第66页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（一）血液酸碱度（pH）正常值

7.35-7.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03

人体耐受极限；最低PH为6.90最高为7.70pH抢救范围：6.8-7.8

临床意义：判断酸碱失衡

pH＜7.35失代偿性酸中毒或酸血症

pH＞7.45失代偿性碱中毒或碱血症第67页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（二）动脉血二氧化碳分压PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg临床意义：1.判断肺泡通气量,PaCO2降低表示通气过度2.判断酸碱失衡呼酸时原发性升高，呼碱是原发性降低3.诊断呼吸衰竭的必备条件Ⅰ型呼吸衰竭时，降低或者正常，pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭时，PaCO2升高，≥50mmHg第68页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（三）动脉血氧分压PaO2：正常值：90-100mmHg,随着年龄增大而降低，但是不低于70mmHg。

PaO2=103-年龄（岁）*0.42+3.5mmHg临床意义

1.衡量有无缺氧及缺氧的程度轻度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；2.诊断呼吸衰竭诊断标准海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气，测得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可诊断。

第69页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（四）动脉氧饱和度SaO2正常值为96%-100%

（五）动脉血氧含量CaO2指100ml动脉血中携带氧气的毫升数，每分钟O2的运输1000ml正常值：16-20mg/dl计算：CaO2=PaO2×0.00135+1.34×Hb（g%）×SaO2临床意义：CaO2与Hb成正比第70页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（六）实际HCO3-（碳酸氢根）（AB）

正常值为25mmol/L±3mmol/L（七）标准HCO3-（SB）PaCO2为40mmHg，温度为37℃，血红蛋白100%饱和，动脉血中HCO3-的含量正常值：25mmol/L±3mmol/L临床意义：升高为代碱，降低为代酸。AB=SB正常AB-SB为正值为高碳酸血症，为CO2储溜。AB-SB为负值为低碳酸血症，为CO2呼出过多。第71页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（八）碱剩余（BE）标准状态下（PaCO2为40mmHg，温度为37℃，血红蛋白100%饱和），将每升血液中pH滴定到7.40时所需要的酸或者碱的mmol数，若滴定所需是酸，说明血内为碱性，BE正值。正常值：±3mmol/L，平均为0.临床意义：用于判断代谢性酸碱中毒，BE正值增大，是代碱，BE负值增大，代酸。越负越酸第72页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测（九）碱储备（BB）血浆中具有缓冲作用的负离子总量。正常值45-55mmol/L临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿（十）血浆阴离子间隙（AG）正常值12±2mmol/L临床意义：大于16mmol/L提示AG型代酸公式：AG=N+-Cl-HCO3-第73页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测7.酸碱失衡的判断方法六步法：第一步评价PH值第二步评价换气状态第三步评价代谢过程第四步判断原发还是继发，分清单纯还是混合第五步评价氧合状态第六步作出结论第74页,共159页，2024年2月25日，星期天评价PH值七、动脉血气和酸碱监测PH＜7.35----失代偿性酸中毒PH＞7.45----失代偿性碱中毒PH7.35-7.45可能为三种情况

1）正常，无酸碱失衡

2）代偿了的酸碱紊乱

3）互相抵消的酸碱紊乱第75页,共159页，2024年2月25日，星期天评价换气状态七、动脉血气和酸碱监测PaCO2＞6kPa(45mmHg)通气不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通气过度，呼碱第76页,共159页，2024年2月25日，星期天评价代谢过程七、动脉血气和酸碱监测AB、SB、BE值来判断若原发性［HCO3-］升高，则代碱若原发性［HCO3-］降低，则代酸第77页,共159页，2024年2月25日，星期天判断原发还是继发，单纯还是混合七、动脉血气和酸碱监测A首先结合病因，临床表现，治疗药物判断其次从PaCO2、［HCO3-］变化判断

1）无代偿—仅一项发生变化

2）部分代偿—两者均异常，PH异常

3）完全代偿—两者均异常，但是PH正常

PH7.35-7.40原发性酸中毒代偿性碱中毒

PH7.40-7.45原发性碱中毒代偿性酸中毒第78页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测B注意PaCO2、［HCO3-］呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱1）PaCO2升高、［HCO3-］降低，则呼酸加代酸2）PaCO2降低、［HCO3-］升高，则呼碱加代碱第79页,共159页，2024年2月25日，星期天七、动脉血气和酸碱监测CPH值＜7.25，考虑呼酸加代酸PaCO2＞8kPa、PH值＞7.40，考虑呼酸加代碱。PaCO2＞10kPa、PH值正常，考虑呼酸代碱判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合AG值第80页,共159页，2024年2月25日，星期天判断氧和状态七、动脉血气和酸碱监测PO2正常值80-100mmHg轻度低氧血症PO2（60-80mmHg），SaO291-96%中度低氧血症PO2（40-60mmHg），SaO275-91%重度低氧血症PO2（40mmHg以下），SaO2＜75%第81页,共159页，2024年2月25日，星期天做出判断七、动脉血气和酸碱监测包括代偿程度，原发异常和氧和状态例：部分代偿性呼酸伴中度低氧血症第82页,共159页，2024年2月25日，星期天第83页,共159页，2024年2月25日，星期天第84页,共159页，2024年2月25日，星期天第85页,共159页，2024年2月25日，星期天第86页,共159页，2024年2月25日，星期天第87页,共159页，2024年2月25日，星期天第88页,共159页，2024年2月25日，星期天第89页,共159页，2024年2月25日，星期天监测数据COCVPPAWPPAP第90页,共159页，2024年2月25日，星期天第91页,共159页，2024年2月25日，星期天第92页,共159页，2024年2月25日，星期天第93页,共159页，2024年2月25日，星期天第94页,共159页，2024年2月25日，星期天第三节监测技术创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第95页,共159页，2024年2月25日，星期天ClicktoedittitlestyleTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereContentsContentsContentsContentsContentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第96页,共159页，2024年2月25日，星期天第97页,共159页，2024年2月25日，星期天第98页,共159页，2024年2月25日，星期天第99页,共159页，2024年2月25日，星期天第100页,共159页，2024年2月25日，星期天第101页,共159页，2024年2月25日，星期天第102页,共159页，2024年2月25日，星期天第103页,共159页，2024年2月25日，星期天第104页,共159页，2024年2月25日，星期天一、ICU的设置

（一）ICU的模式

1.综合性ICU(generalICU)、2.专科ICU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房

UICU危重肾病重症监护治疗病房

IICU婴幼儿重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

第105页,共159页，2024年2月25日，星期天一、ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理

1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。

铁肺—重症监护病房的最早尝试第106页,共159页，2024年2月25日，星期天ICU发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。第107页,共159页，2024年2月25日，星期天（二）ICU规模

床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%一个ICU8-12张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。第108页,共159页，2024年2月25日，星期天中心ICU病房

第109页,共159页，2024年2月25日，星期天ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1-2名ICU住院医师2-4名ICU医生与病人之比为1-2:1。ICU护士长1-2名ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。第110页,共159页，2024年2月25日，星期天ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。第111页,共159页，2024年2月25日，星期天ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。

监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。第112页,共159页，2024年2月25日，星期天监护仪心功能监测系统第113页,共159页，2024年2月25日，星期天心电图机第114页,共159页，2024年2月25日，星期天便携式血气电解质肾功检验仪第115页,共159页，2024年2月25日，星期天呼吸机第116页,共159页，2024年2月25日，星期天除颤器第117页,共159页，2024年2月25日，星期天自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”第118页,共159页，2024年2月25日，星期天制氧机血氧饱和仪第119页,共159页，2024年2月25日，星期天

二、ICU管理

（一）ICU的基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力第120页,共159页，2024年2月25日，星期天（二）ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第121页,共159页，2024年2月25日，星期天（三）ICU的管理及守则监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断报警信号就是呼救，必须立即检查

用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次第122页,共159页，2024年2月25日，星期天三、ICU感染控制

控制内源性感染

1.避免扰乱和破坏正常防御机制。

2.合理使用抗菌药。

3.治疗潜伏病灶。

4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。

控制外源性感染

1.布局设计合理。

2.加强病人管理。

3.强化消毒隔离措施。

4.严格人员管理：禁止和限制进入。

5.加强感染监测。空气<200cfu/m3,

物体表面<5cfu/m2第123页,共159页，2024年2月25日，星期天第二节危重病人监护一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级第124页,共159页，2024年2月25日，星期天一、ICU的收容与治疗收治程序

病人所在科申请－ICU医师会诊－转入－常规下病危通知。治疗原则

解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。第125页,共159页，2024年2月25日，星期天二、监护内容及分级一级监测指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。二级监测指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。三级监测指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。第126页,共159页，2024年2月25日，星期天第三节监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功能监测四、体温监测五、脑功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测第127页,共159页，2024年2月25日，星期天一、血流动力学监测方法：无有创：中创：心率无创动脉压监测心静脉压漂浮导管的应用

第128页,共159页，2024年2月25日，星期天一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义1.判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%3.估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加第129页,共159页，2024年2月25日，星期天二、动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度第130页,共159页，2024年2月25日，星期天血压测量方法无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本第131页,共159页，2024年2月25日，星期天血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.第132页,共159页，2024年2月25日，星期天三、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：5-12cmH2O临床意义：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良。主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。第133页,共159页，2024年2月25日，星期天第134页,共159页，2024年2月25日，星期天CVP注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症

感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。第135页,共159页，2024年2月25日，星期天第136页,共159页，2024年2月25日，星期天（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管第137页,共159页，2024年2月25日，星期天基本原理第138页,共159页，2024年2月25日，星期天并发症心律失常常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结等肺出血和肺动脉破裂感染第139页,共159页，2024年2月25日，星期天肺动脉压监测临床意义

1、估计左右心功能2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后3、选择最佳的PEEP4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置第140页,共159页，2024年2月25日，星期天监测数据COCVPPAWPPAP第141页,共159页，2024年2月25日，星期天（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法第142页,共159页，2024年2月25日，星期天二、心电图监测ECGECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）第143页,共159页，2024年2月25日，星期天ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择第144页,共159页，2024年2月25日，星期天三、呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。第145页,共159页，2024年2月25日，星期天（一）呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸第146页,共159页，2024年2月25日，星期天（二）呼吸功能测定1、肺容量测定潮气量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通气量（alveolarventilation,VA）功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)第147页,共159页，2024年2月25日，星期天潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400-500ml(5-7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。第148页,共159页，2024年2月25日，星期天肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。第149页,共159