急危重症护理学期末重点

急危重症概述急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。急救医疗服务体系的组成三部分院前救护院内急诊科救治危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。转运过程中需要做哪些准备人员：患者的准备

1.身份确认

2.病情评估3.准备措施4.静脉通路

5.积极处理原发疾病

设备：转运仪器与设备准备

院内转运危重症患者需要配备便携式监测仪、简易呼吸器、充足的氧气接受呼吸支持的患者应配备转运呼吸机、呼吸机应具备基本呼吸模式、及其他主要参数便具有气道高压报警及脱管报警。

药品：包括基本的复苏用药，如肾上腺素，抗心律失常药物已被转运途中患者突发心搏骤停或者心律失常时应用。

转运过程中突发事件的应急处理管道脱落或堵塞:

1.静脉输液中因固定不牢

导致针头脱出输液器扭转等原因导致输液不畅

需及时更换针头或输液器

2.若发生管道移位

切勿直接将滑出的管道纳回，可根据情况夹闭移位管道。

3.若发生意外拔管护士应立即评估该管道性质

(高中低危)如为气管插管类高危管路，须立即使用简易呼吸器等措施予以呼吸支持带患者到达转运科室后评估决定是否重置

呕吐：病情允许给予头偏向一侧清除口鼻腔内分泌物

三，突发意识丧失：如为心搏骤停，则立即给予心肺复苏，呼救，寻找救援

所有转运的过程中发生的突发事件及处理均需做好病历记录

分诊流程：分诊护理在分诊过程中，除按常规分诊程序进行分诊之外，还应注意以下几点:①在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。②不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。③提高分诊符合率，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。分诊过度，特别是分诊为I、II

级时，可能增加急诊医生与护士在单位时间内的急诊工作量，而导致急诊资源的浪费;分诊不足，可能使重症患者因等待过久而延误治疗。因此，定期评价急诊分诊系统和对急诊分诊护士进行考核与培训非常重要。④在我国多数急诊科，不仅需要分级还需要分科，如有分科异议，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，急诊分诊护士应做好会诊、转科协调工作。⑤遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定，启动应急预案，进行快速检伤、分类、分流处理。多发伤员涉及两个专科以上的，如果需要专科救治，应该安排最重的专科会诊。⑥遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。⑦遇身份不明的患者，应先予以分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。内科疼痛评分PQRST是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于疼痛评估。其中p(provoke):诱因，而疼痛发生的透因及加重与缓解的因素，Q(quality)：性质，那疼的性质，如政辅、钝痛针刺样庙，刀制样痛、烧灯样痛；R(radiation)：放射，有无放射，放射部位S(severity):程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工具(如0~

10数字评分法)进行评估;

T(time):时间，疼痛开始、持续、终止的时间。急诊分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。初级评估内容(创伤的初级评估)：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况、暴露患者（ABCDE）损伤严重度评分：ISS及全身三处最严重创伤的AIS编码数的平方值相加22+32+42=29ISS区域编码编码ISS身体区域所包括的具体损伤范围

1头部或颈部包括脑或颈椎损伤、颅骨或颈椎骨折、窒息归入头部

2面部口、眼、鼻、耳和颌面骨骼

3胸部胸腔内脏、横膈、胸廓、胸椎以及淹溺

4腹部或盆腔内脏器腹腔内脏、腰椎

5肢体或骨盆四肢、骨盆肩胛带的损伤

6体表任何部位体表的裂伤、挫伤、擦伤和烧伤，体温过低或高压电击伤创伤的救治原则和程序简单：V：保持呼吸道通常I：建立静脉通路P：监测心电血压C：控制出血O：急诊手术治疗复杂：严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效，要有一个抢救计划和处理顺序VIPCO。V=Ventilation保持呼吸道通畅、通气，充分吸氧，★颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔内的污物，血块，必要时气管插管或切开；★颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开；★胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿刺引流后通气；I=infusion输血，输液，补充血容量，对已有休克症状患者迅速建立多条静脉通道快速补液，开始液体复苏。输入平衡液(15～30分钟内输入1500～2000ml）全血(是抗休克最好的胶体液)高张盐液（7.5%氯化钠200ml）当血容量补足时可用血管活性药物（3）P=pulsation心功能的监测，监测心泵功能，监测心电和血压。有些病例中，低血容量休克和心源性休克同时存在。监测心电图、如颈静脉怒张、CVP正常或增高而血压不升—考虑心源性休克；处理：胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药物。心包填塞的急救:解除压迫,行心包穿刺（4）C=controlblooding紧急控制出血明显的出血：压迫、缝合下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗休克裤，既可压迫止血，固定骨折，又可提高血压。（5）O=operation急诊手术治疗。严重多发伤手术处理是创伤治疗中的决定性措施，而且手术控制出血是最有效的复苏措施，为重患者应强在伤后的黄金时间.即伤后1h内尽早手术治疗。各种创伤要如何处理如断肢P112严重危及生命的创伤救治与护理严重颅脑损伤:主要指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变，格拉斯哥评分一般为3~7分。其临床表现为:①易出现头痛、喷射性呕吐、生命体征变化等颅内压增高表现。②昏迷，瞳孔-

-侧变大或双侧瞳孔散大固定，血压可先升高后突然急剧下降,最终因呼吸衰竭而致呼吸停止，心脏停搏。

1)即刻护理措施:①吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸。②动态监测患者生命体征变化趋势尤其是血压、心率的改变。③建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗。④预防脑疝发生，遵医嘱快速静脉滴注高渗降颅压药物，如甘露醇。若患者已发生脑疝，根据病情迅速做好开颅术前准备。中暑护理措施:

1)即刻护理措施:心力衰竭半卧位，血压过低平卧位，昏迷患者保持呼吸道通畅，清楚分泌物，供氧，必要时机械通气

2)保持有效体温:1.患者置于20-24℃的空调房内20min。

2.全身降温（降温毯），冰块置于散热较快的区域（双侧颈部，腹股沟以及腋下）。3.用4%生理盐水200ml-500ml注入胃灌洗或灌肠4.快速静脉滴注。热痉李患者用10%葡萄糖酸钙10-20ml静注，循环衰竭患者用4%生理盐水1500-2000ml静滴

3)密切观察病情变化:1.降温效果的观察:每15-30min测量一次肛温;2.观察末梢循环情况，以确定降温效果，只要体温降至肛温38℃即可考虑中止降温。并发症的监测:①监测尿量、尿色、尿比重，以观察肾功能状况，深茶色尿和肌肉触痛往往提示横纹肌溶解。②密切监测血压、心率，有条件者可测量中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量以及体外循环阻力指数等，防治休克，并且指导合适补液以防止补液过量而引起肺水肿。降温时，血压应维持收缩压在95mmHg以上，注意有无心律失常出现，必要时应及时处理。③监测动脉血气。神志、瞳孔、脉搏、呼吸的变化。中县高热患者，动脉血气结果应子校正。④严密监测凝血酶原时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原，以防DIC。⑤监测有无水、电解质失衡，及时发现由于补液过量引起的低钠血症。

4）对症护理①口腔护理:高热患者应加强口腔护理，以防感染与溃疡。②皮肤护理:高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生，定时翻身，防止压疮。③高热惊厥护理:应置患者于保护床内，防止坠床和碰伤，惊厥时注意防止舌咬伤。

5）预防中暑的健康教育①大量饮水，注意补充盐分和矿物质，在高温天气里，不应等到口渴时才喝水。如果需要在高温的环境里进行体力劳动或剧烈运动，至少每小时喝2~4杯凉水(

500~1000ml

)。不饮用含酒精或大量糖分的饮料，避免饮用过凉的冰冻饮料。②注意饮食及休羊息，少食高油、高脂食物，饮食尽量清淡，多吃水果蔬菜。保证充足的睡眠。睡觉时避免电风扇中或空调直吹。③高温天气里应尽量在室内活动;户外活动时穿着合适的衣服并涂抹防晒霜，活动时间最好避开正午时段，尽量将时间安排在早晨或者傍晚。④热习服，锻炼自己的耐热能力，学会适应热环境。

淹溺心跳骤停时心肺复苏的流程掌握ABC顺序（A通气B呼吸C按压）治疗:淡水淹溺者，应适当限制水量，及时用脱水剂防治脑水肿，适量补充氯化钠溶液，浓缩血浆和白蛋白。海水淹溺者及时补充液体，可用葡萄糖溶液，低分子右旋糖酐，血浆，严格控制氯化钠溶液，注意纠正高钾血症和酸中毒。电击伤掌握病情观察监测什么怎么监测严密观察病情变化①定时监测生命体征:测量呼吸、脉搏、血压及体温，注意判断有无呼吸抑制及窒息发生;注意患者神志变化，对清醒患者应给予心理安慰，消除其恐惧心理。②心律失常的监测:动态观察心电图变化，做好心电监护，及时发现心律失常。③心肌损伤的监测:根据心肌酶学检查、肌钙蛋白测定来评估判断有无心肌损伤，尤其肌钙蛋白I对心肌损伤有极高的特异性和敏感性。一且明确，应按医嘱给予高浓度吸氧、降低心肌氧耗、控制输液的速度和输液量、应用心肌保护和营养类药物等。④肾功能监测:观察尿的颜色和量的变化，准确记录尿量中毒治疗：切源、排毒、解毒、对症立即终止接触毒物2.清除尚未吸收的毒物3.促进已吸收毒物的排出4.特殊解毒剂的应用5.对症治疗特殊解毒剂的应用亚硝酸盐小剂量亚甲蓝（美蓝）氰化物亚硝酸异戊酯+硫代硫酸钠有机磷农药阿托品、解磷定肝素鱼精蛋白砷、汞、金、锑二巯基丙醇、依地酸二钠阿片类纳洛酮苯二氮卓类（安定）氟马西尼蛇毒抗蛇毒血清催吐的禁忌症和适应症适应证:口服毒物的患者，只要神志清楚，且没有催吐的禁忌证，均应做催吐处理，可尽早将内大部分的毒物排出，以达到减少毒素吸收的目的。

禁忌证、①昏迷、惊厥;②腐蚀性毒物中毒;③食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡;④年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克等。洗胃的禁忌症和适应症适应证：一般在服毒后6小时内洗胃效果最好。但当服毒量大、所服毒物吸收后可经胃排出、服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失时，由于部分毒物仍残留于胃内，即使超过6小时，多数情况下仍需洗胃。对昏迷、惊厥患者洗胃时应注意保护呼吸道，避免发生误吸。禁忌证:①吞服强腐蚀性毒物;②正在抽搐、大量呕血者;③原有食管胃底静脉曲张或上消化道大出血病史者。腐蚀性不能催吐不能洗胃昏迷患者非腐蚀性可催吐，不能洗胃有机磷农药中毒护理措施重点掌握重点即刻护理措施平维持有效通气功能，如及时有效地清除呼吸道分泌物、正确维护气管插管和气管切开、正确应用机械通气等。

2.洗胃护理①洗胃要及早、彻底和反复

进行，直到洗出的胃液无农药味并澄清为止。②若不能确定有机磷杀虫药种类，则用清水或0.45%盐水彻底洗胃。③敌百虫中毒时应选用清水洗胃，忌用碳酸氢钠溶液和肥皂水洗胃。④洗胃过程中应密切观察患者生命体征的变化，若发生呼吸、心搏骤停，应立即停止洗胃并进行抢救。

3.用药护理阿托品:能有效解除或减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制。其对烟碱样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活亦无帮助。根据病情每10~30分钟或1~2小时给药次，直至青蕈碱样症状消失或患者出现“阿托品化”表现，再逐渐减量或延长间隔时间。“阿托品化”包括:①瞳孔较前扩大;②颜面潮红;③皮肤干燥、无汗、口干;④肺部混罗音消失;⑤心率增快。

护理上应注意①“阿托品化”和阿托品中毒的剂量接近，因此使用过程中应严密观察病洁变化，区别“阿托品化”与阿托品中毒。②阿托品中毒时可导致室颤，应予以预防，给予充分吸氧，使血氧饱和度保持在正常水平。③注意观察并遵医嘱及时纠正酸中毒，因胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱。④大量使用低浓度阿托品输液时，可发生溶血性黄疸。阿托平化和阿托品中毒的区别5方面区分重点阿托品应用：遵循早期、足量及反复给药原则。单次量先大后小，用药时间间隔先短后长需加量要快，撤药则慢。阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚谵妄、幻觉、昏迷皮肤干燥、面潮红面紫红瞳孔扩大极度扩大体温轻度升高高热心率HR≤120次/分HR≥120次/分尿储留无有一氧化碳中毒对脑、心造成缺氧性损害：脑水肿、心肌损害。CO中毒的临床表现要表现为急性缺氧性脑病根据病情严重程度分轻、中、重三度中毒程度 COHb（%） 中毒表现预后轻度中毒 10-20 头晕、头痛、恶心、呕吐、短暂性昏迷 24h内可恢复中度中毒30-40心率、呼吸增快，颜面潮红、皮肤黏膜樱桃红色、昏睡、谵妄、烦躁、浅昏迷，光反应（+）可恢复，无明显后遗症重度中毒>50 深昏迷、严重脑水肿、去大脑皮质状态或惊厥、呼吸衰竭，心律失常、休克、甚至死亡 差、有后遗症、迟发性脑病ＣＯ中毒苏醒——————（假愈期）神经、精神症状精神意识障碍：谵妄、去大脑皮质状态。锥体外系症状：震颤麻痹综合征锥体系损害：偏瘫、病理征（+）4）大脑局灶损害：失语、失明、癫痫CO中毒救治：1现场急救：打开门窗,移至空气新鲜处,确保呼吸道通畅，神志清醒有呕吐的患者，采取侧卧，意识障碍患者尽快建立人工气道2迅速纠正缺氧，加速COHb解离持续吸入高浓度氧，直至症状完全消失高压氧治疗：加速血中COHb解离消失，加速CO排除，增加血液中物理溶解氧，提高PaO2增强细胞色素氧化酶活性改善细胞内呼吸，使颅内血管收缩，有利于降低颅内压3积极治疗脑水肿甘露醇，利尿剂，糖皮质激素，惊厥抽搐者给予止痉控制抽搐发作，使用脑保护剂和促进脑功能恢复的药物4积极进行脏器功能支持，防治并发症尽可能维持呼吸和循环的稳定特别强调：呼吸衰竭患者尽早应用呼吸机肝肾胃肠道等脏器功能的支持五个“最”：最常见有毒气体中毒—CO中毒CO中毒受害最早、最重的器官—脑CO中度以上中毒最特征性的表现—突然昏迷，皮肤呈樱桃红CO中毒最有效的治疗手段—高压氧CO中毒清醒后再昏迷最可能的原因—迟发性脑病高压氧舱的护理，过程中输液的护理，加压减压滴数调节高压氧护理重症患者应及早采用高压氧治疗。

(1)进舱前护理：认真观察患者生命体征，了解患者的中毒情况及健康史。给患者更换全棉衣服，注意保暖，严禁火种、易燃、易爆物品进入氧舱。对轻度中毒患者，教会其在加压阶段进行吞咽、咀嚼等动作，保持咽鼓管通畅，避免中耳、鼓膜气压伤，并介绍进舱须知、一般性能治疗效果、治疗过程中可能出现的不良反应及预防方法、注意事项等，以取得患者合作。

(2)陪舱护理:需要医护人员陪舱的重症患者，进入氧舱后，如带有输液，开始加压时，将液体平面调低，并注意输液速度变化。保持呼吸道通畅，患者平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、心率、血压变化。观察有无氧中毒情况。注意翻身，防止局部受压形成破溃或发生压疮，烦躁患者要防止受伤。减压时，舱内温度会降低，注意保暖，并将输液的液平面调高，以免减压时液平面降低使空气进入体内。危急值案例应用多脏衰三个发病机制一样护理措施一样全身炎症反应综合征的护理措施即刻护理措施维持呼吸道通畅，给氧，尽快改善低氧血症，必要时协助医生建立人工气道并进行机械通气。建立静脉通路，保证液体和药物能及时、准确输注，必要时协助医生进行动静脉穿刺置管监测血流动力学。对高热患者进行物理降温，体温不升者应加强保暖。

2.常规护理①严密监测患者生命体征，密切观察疾病的发生、发展情况，及时发现病情变化，积极配合医生进行处理。②保持各种留置管道通畅、妥善固定，防止脱落、堵塞等发生。③严密观察和记录患者出入量。④遵医嘱正确、合理给药，保证治疗措施有效进行。⑤根据患者病情提供合适的营养支持，改善营养状况。⑥根据病情选择合适的体位，若无禁忌般选择床头抬高30~45°半卧位。早期开始物理治疗，争取早日自主活动。⑦对烦躁、昏迷患者应采取保护性措施，如约束、使用床栏等。⑧加强与患者交流沟通，消除其焦虑、恐惧等不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心;对患者家属进行心理支持。⑨保持室内温、湿度适宜和空气清新。加强基础护理，提高生活质量。

3.器官功能监测与护理①中枢神经系统功能:密切监测意识和瞳孔变化，观察语言功能及四肢无力、肌张力及躯体活动，及早发现异常并报告医师进行相关处理。②呼吸功能：观察患者呼吸频率、节律及有无呼吸困难、口唇紫绀等;监测PaO2、PaCO2

和SpO2,及时发现缺氧和二氧化碳猪留;正确进行吸痰和呼吸道湿化、雾化治疗，保持呼吸道通畅;协助医生建立人工气道并加强人工气道护理，避免人工气道堵塞、移位或被误拔出;机械通气的患者应严密监测呼吸功能，有效实施呼吸机治疗相关的护理。③循环功能:监测患者ECG、BP、CVP等，及时发现心律失常与血压异常并报告医生进行处理;做好循环监测中各种管线和通路的护理，预防导管相关性感染和管线折断、脱落、堵塞等情况发生。④肾功能:观察每小时尿量或24小时尿量及尿液的颜色与性状;保持尿管通畅;每日进行尿管护理和会阴护理，预防尿管相关性尿路感染发生。危重症患者并发症重点呼吸机相关性导管相关血流感染多耐这三个的预防和护理措施都要掌握呼吸机相关性肺炎：预防及护理器械预防：①呼吸机清洁与消毒②呼吸回路更换③湿化器选择④吸痰装置及更换频率操作预防：①气管插管路径与鼻窦炎防治②声门下分泌物引流③改变患者体位④肠内营养⑤气管内导管套囊的压力⑥控制外源性感染⑦口腔卫生药物预防①雾化吸入或静脉应用抗菌药物②选择性消化道去污染导管相关性血流感染：预防及护理置管前准备①医护人员培养②评估导管置入指征③导管及插管部位选择置管操作及导管的维持①消毒隔离措施②导管穿刺部位皮肤保护③穿刺部位的观察④导管连接部位保护⑤导管的更换⑥全身性抗菌药物预防多重耐药菌感染：预防及护理强化预防和控制措施：①加强医务人员手卫生②严格实施隔离措施③遵守无菌技术操作规程④加强清洁和消毒工作合理使用抗菌药物减少或缩短侵入性装置的应用加强多重耐药菌监测包扎，止血，固定，搬运的注意事项包扎：包扎的注意事项：１先简单清创：一般伤口的处理有异物的处理２包扎时松紧要适宜，打结注意避开伤口３病人的位置保持舒适，肢体必须保持于功能位置４选用宽度适宜的绷带和大小合适的三角巾包扎范围是超过创面边缘5-10cm。５包扎方向为自下而上、由左向右，从远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流。６解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解。止血一、指压止血法1.方法：用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部的骨上，阻断血液流通，达到临时止血的目的。2.适应症：适用于中等或较大的动脉出血。注意：指压止血法属于临时止血法。头顶部出血——压迫颞浅动脉颜面部出血——压迫面动脉头后部出血——压迫枕动脉头颈部出血——压迫颈总动脉肩、腋部出血——压迫锁骨下动脉前臂出血——压迫肱动脉手部出血——压迫尺、桡动脉大腿出血——压迫股动脉小腿出血——压迫腘动脉足部出血——压迫胫动脉足背动脉注意：指压止血法属于临时止血法。简单、有效，但只能用于应急！无论什么样的出血,最终都要用包扎来解决！二、加压包扎止血法先将无菌敷料覆盖在伤口上，再用绷带或三角巾以适当压力包扎，其松紧度以能达到止血目的为宜。同