中医治则与西医学思维方式的差异

中医治则与西医学思维方式的差异

新中国成立以来，中国医学的性质发生了重大变化，取得了显著成效。特别是在临床医学领域中,中西医结合异军突起,以其综合中西医两种医学之长,充分吸收利用现代科学知识、技术与方法和中西医结合研究的新成果为特点,开创了我国临床医学的新局面。1中医思维与临床思维相结合随着科学的进步和发展,新的医学临床思维方式必然不断产生。中医和西医因为有着不同历史背景,所以其思维方式有明显差异。中医药学根源于中华民族灿烂悠久的历史文化,它独特的理论体系和确切的临床疗效,为中华民族的繁衍和昌盛作出了重大贡献。中医学是一门重视经验积累、实践性强的医学,中医临床疗效是中医基础理论完善和创新的主要源泉。中医临床疗效和治疗价值一直是几千年来中医学赖以生存和发展的基础。中医药学最显著的特点是从整体出发,表现为“整体观念”和“辨证论治”。中医学认为人体是一个以五脏为中心,通过经络气血联系内外上下的有机整体。同时认为“人与天地(自然界)相应”,人与社会息息相关不可分割。在生理或病理的情况下,机体内脏腑气血阴阳的变化可以通过经络反映到人的体表上来,并以各种不同的临床证候体现出来,称之谓“有诸内,必形于诸外”。外在自然界正常的气候变化和适宜的地理环境以及良好的社会环境,则有助于人体的健康;相反,自然界异常变化和社会动荡也可影响人体而发病。所以中医对疾病的认识,主要是来源于对自然界、社会环境和人体外在反应的大量周密观察,即通过望、闻、问、切,将收集到的各种资料进行综合分析,以推测机体阴阳变化(内在的病变),预知疾病的寒热虚实,从而对疾病作出证候的判断。这种整体的、宏观的、“以表知里”的、相互联系的、动态变化的,综合、系统地分析认识疾病的方法,即整体观、系统观、辨证观的高度统一,是中医药学思维的基本特点。与中医药学不同,西医学则是建立在现代自然科学发展基础上的一门人体科学,现代医学临床思维的基本方法特征主要表现为对人体的组织结构的解剖学认识;重视研究人体组织的病理生理变化;临床实践中重视病因病原学的检查;诊断方面注重疾病的客观表现与局部组织器官相关的病理损害,汲取和运用现代生物学、物理学、化学等学科具有的各种先进技术手段于疾病的诊治。强调疾病定性定位准确,局部与整体、结构与功能、内涵与外延一致,尽可能使反映疾病的有关指标定量化。事实上,在中西医结合的临床实践中已逐渐形成了以“辨病与辨证相结合”、“宏观辨证与微观辨证相结合”为主的新的临床思维。临床诊治疾病中,既充分利用现代科学各种先进技术和方法,发挥西医对疾病定性定位诊断上的长处,同时又按照中医学的理论和方法对疾病进行全面分析,结合对“证”现代研究成果的一些微观指标,作出相应的新的辨证诊断;将局部的病理变化和人体疾病过程中的整体反应和动态变化相结合,同时在治疗中采用中西药相结合。这种新型的思维方式,不仅克服了中医对疾病微观认识不足和某些局限性,也弥补了西医过分强调疾病定性定位,轻视疾病过程中的机体整体反应及动态变化的弊端。使现代临床医生有可能运用中医和西医两种医学的知识与方法,借助中西医结合实践的新经验和中医研究的新成果,在临床实践中更有效地分析问题和解决问题,这对临床的诊疗水平的提高是一重大的进步。毫无疑问,新的临床思维方式已经建立。2中医“证”的本质是一个异常的、两中医和西医两种不同理论的结合,关键在于能否找到结合点。多年来,通过中西医结合实践和研究,中医和西医对疾病的认识的差距,正在逐步接近和缩小,已经发现了一些共同认识问题的基础,闪烁着许多有苗头的“结合点”。例如中医看病参考西医的诊断和化验单和西医看病考虑中医是否有更好的办法的现象,在临床医师诊治工作中已司空见惯。尤其是临床以中医的“证”为突破口,进行了多学科、多途径、多层次的、大量艰苦的研究工作。中西医结合从中医“证”这一疾病的客观存在着手,引入现代医学的客观检测内容,研究分析在人体出现不同的证候病变时,机体所处的病理生理状态,确定了许多揭示中医“证”本质的客观指标。“阴虚证”患者血浆cAMP/cGMP的比值下降;“阳虚证”患者则血浆cAMP/cGMP比值升高;“肾阳虚证”患者24小时尿17-OHCS较正常人降低,ACTH反应延迟。“脾气虚证”患者唾液淀粉酶活性降低,木糖排泄率降低(提示小肠吸收功能低下),细胞免疫和体液免疫功能均低下;通过电子显微镜对脾虚患者胃粘膜细胞线粒体变化的观察,甚至发现脾虚患者胃粘膜细胞线粒体数量和质量比正常人有明显差异,等等。这些新的研究结果,极大地丰富了中医临床诊断和治疗,为临床新技术和新方法的采用提供了理论依据。在辨证论治过程中,参照许多最新科研指标,使中医证的诊断标准有了新的概念,这对判断病情和进行疗效评估等均产生了积极的作用。“微观辨证和辨证微观化”概念是以证的研究结果为基础的。沈自尹教授等通过对肾阳虚证研究发现,肾阳虚患者的下丘脑-垂体所属甲状腺、肾上腺、性腺三个靶腺轴均有不同环节的、不同程度的隐潜变化,这些变化的主要发病环节在下丘脑,例如见到肾阳虚证侯,就可预测性地透视到下丘脑的衰老钟调节功能提前衰退;哮喘患者即使无明显肾虚证候,也见到有类似于肾上腺皮质功能偏低(肾阳虚证的隐性变化)。从现代医学的观点来看,临床上的慢性难治病常会有血液循环障碍以及许多组织的萎缩及增生等病变,同时伴发着组织结构及功能的异常,临床都可有隐性血瘀证。再如,采用中医对正气不足导致病毒侵袭,正虚邪留、经久缠绵的认识(“邪之所凑,其气必虚”),用补气抗病毒方法保护心肌,治疗病毒性心肌炎。已有的研究证实,参麦注射液、黄芪及其活性成分等药物既可扶正(减轻病毒对心肌细胞的损伤),也可祛邪(抑制病毒的进一步繁殖),等等。这些中西医结合的重要成果,都是“辨病与辨证”相结合的深入发展,也是“辨病与辨证”相结合认识上的飞跃和突破,已将中医的辨证论治提高到一个新的阶段。3中国传统与西方的结合3.1中医标准化原则怎样建立和完善中医标准化诊疗体系和疗效评价体系,一直是中医药学科存在的关键问题。应该认识到,提高中医学临床疗效的要求是高层次和无止境的,它要以达到目前最佳的临床效果为目的。因此,其追求的目标是对现代医学尚无有效疗法的疑难疾病。中医学对疑难疾病应有等同或高于现代医学的较确切疗效,且副作用小、复发率低、经济简便。近年来,我国中医药学者做了大量工作,不断探求提高中医临床疗效的有效途径和方法。然而,中医传统的诊疗技术,采用的四诊合参方法,在辨证论治上依不同水平、不同医生而定,差异极大,故证的命名和诊断标准不规范是当前证实质研究、临床规律研究、科学评价疗效和提高可重复性的重大障碍。建立和完善中医标准化的诊疗体系和疗效评价体系有可能仍是国家攻关课题。证的客观化、定量化、标准化,统一的证诊断标准和疗效评价标准,随机对照,多中心、大样本、前瞻性的研究原则等在全国各地作为关键问题受到普遍重视。3.2中医对于临床医学、中医药学科的作用辨证与辨病相结合,提高诊断和治疗的准确性,辨证论治与专方专药的相结合,增强用药的针对性,创新中药及复方是提高中医临床疗效的关键。人类研究医学最终应以防病治病及健康生存为目的。事实上,当今中医药学数千年临床实践与现代研究的科技成果正在临床治疗中共同发挥作用。在常见病和多发病的临床研究方面,中医需要解决临床中的共性问题,即遵循传统辨证论治方法、融入现代循证医学观点,并与高精尖的现代诊疗仪器相结合,完成临床学科的学术规范及技术标准规范,采用中医药的相对优势为切入点,试图攻克重大疾病的某些难题。如恶性肿瘤的治疗,采用益气养阴,清热解毒方药可减轻肿瘤病人放、化疗毒副反应,以扶正固本为主,辨证结合清热解毒,润燥生津的治疗方药可以帮助患者顺利完成放、化疗疗程,减轻全身及消化道反应,改善机体免疫功能,提高患者生存质量及生存率。临床实践证实,辨证与辨病相结合,提高诊断和治疗的准确性,辨证论治与专方专药相结合,增强用药的针对性,是当前临床医学和中医药学科发展的方向。如何提高其结合水平和诊治准确性是问题的关键。3.3对于及其他病理舌象的研究重视先进科学技术的吸收和利用,是任何一门自然学科赖以发展和保持其领先地位,以及取得突破性进展的重要保证。在中西医结合临床医学研究中,也普遍采用了现代许多先进的科学技术和方法,加速了中医药现代化的进程。特别是在诊断技术方面,重点对中医的舌诊和脉诊进行了较多的研究。在舌诊和脉诊的研究方面,例如利用微循环显微镜进行舌活体检查,阐明各类病理舌象的形成机理;用舌血流量测定仪测舌表浅血流量;用电镜观察各类病理舌象的超微结构;用舌印片脱落细胞检查观察剥苔、镜面舌、厚苔、腻苔等舌象的舌上皮细胞更新速率及细胞变性、坏死等情况;用血液流变学的方法研究各类病理舌象与血瘀证舌象等等。对不同年龄、不同性别、季节变化、昼夜变化、月经周期变化、人体静息状态、呼吸等影响脉象的因素进行研究外,还着重对各种疾病脉象的变化规律、中医证型与脉象的关系等进行了研究,并从解剖学、血流动力学、血液流变学等多方面探讨了各种脉象形成的机理。还研制有多维脉象信息检测系统,中突型三探头传感器及测寸口桡动脉弯曲振动的传感器,以及测定表浅动脉运动和截面变化的新仪器等。这些充分利用现代病理形态学、细胞学、生物化学、血液流变学及光学等先进技术和方法对舌象进行研究的成果,均促使中医舌诊渐趋客观化,避免或减少了肉眼观察和视觉的误差。3.4中药有效成分的药物和药由于中医方药的研究与剂型改革直接关系到临床疗效的提高,因此,也是中西医结合研究比较活跃的领域之一。多年来,广大中西医药工作者在总结前人实践经验的基础上,对古今诸多有效方药进行了挖掘和研究,对许多种中草药进行了植化和药理分析,不少中药的有效成分被分离提取,化学结构已经弄清,并发现了一些新的化合物,为临床提供了一大批有效新药。如青蒿素、氢溴酸山莨若碱、靛玉红、川芎嗪、赤芍精、猪苓多糖、米仁酯、榄香烯、丹参酮ⅡA等,均获得了国家发明奖和卫生部重大科技成果奖;丹参、川芎、红花、当归、柴胡、仙鹤草等多种单味中药,以及参附汤、安宫牛黄丸、生脉散等许多复方,已经制成针剂;还有用中药制成的各种栓剂、洗剂、颗粒剂、气雾剂、外擦剂、口服液等,既方便了患者,又提高了给药的质量。目前从天然植物特别是从中草药中寻找开发研制出更多安全、无毒或低毒、速效、给药方便的新药,已引起了国内外学者极大的兴趣。其研究的方法和手段也越来越先进。临床将期待着更多有效新药的出现。3.5明确中医药学科在临床疗效方面的事中应有事中医药学科研究要上一个台阶,必须要适应当前全球科学技术交流与竞争的大环境,要迎合当今科技发展的潮流,既保持和发扬其独特性(特色),又适应当前现代科技与文化的一体化和趋同性发展。要采用广泛接受的科学语言向行业内外、国内外的科技界人士阐述中医学的科学性和临床疗效的确切性,以使中医药学获得更大范围、更深层次的认同及推广应用。目前,由于中医学在行业规范和技术标准方面尚不够完善,因此更广泛地与现代科学技术相结合,将会促进和加快中医药现代化的进程。中医药学科研究要以提高临床疗效为中心,在进一步发掘和整理古代医家的临床经验和民间验方的同时,不应局限于几本经典著作,而且还要打破权威,以客观事实为依据,求真求异。但疗效优异的判定、疗效的重复与验证,包括中医病因学、证候学的研究,都要靠科学的设计、测量与评价,最直接、最现实、最迫切的任务就是采用现代的数理统计方法、DME(design,measurement,evaluation)方法,使众多的中医临床研究走向规范并得出真实可靠的结果,推动中医学术的良性发展。4中医不断被研究,临床效果得到提高随着中西医结合研究的不断深入,中医基础理论研究出现了一些新的学说。如对阴阳学说的研究,经探讨发现血浆中的cAMP和cGMP似可作为“阴阳”的物质基础,可以作为判断阴阳的新指标。该理论认为,人体内分泌系统的每一种内分泌激素都有另一种或多种对抗的激素以维持平衡,一旦平衡失调人体就会生病,如调整失衡的内分泌功能使之恢复正常,疾病就可痊愈。人体内分泌系统的这些功能和作用,与阴阳学说甚相似。临床实践中运用滋阴药治疗甲状腺功能亢进、助阳药治疗甲状腺功能减退等,也进一步证实了这种理论的可行性。脏腑学说的研究也推动了临床疗效的提高。自20世纪60年代起,沈自尹教授等进行中医肾本质的研究,证明肾阳虚证患者在下丘脑-垂体-肾上腺皮质的不同层次上有不同程度的功能紊乱。20世纪80年代初期又将研究工作扩展到下丘脑-垂体-甲状腺轴及下丘脑-垂体-性腺轴,并取得相应的结果。此外,根据中医“肾主骨”、“骨生髓”、“髓生血”的理论,从内分泌和肾与造血功能关系进行研究,实验研究表明补肾药对小鼠红系造血有促进作用,能促进粒细胞或红系祖细胞的增殖,消除血窦的舒张、渗出、出血及结构的破坏,改善骨髓造血功能等。“肺与大肠相表里”之说,经临床和实验研究探讨,发现严重肠道功能异常者,可导致急性肺脏损害,揭示了肺与大肠之间确有其内在的病理联系。中医治则的研究大大提高了临床用药针对性。20世纪70年代以来,国内对扶正固本、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等等,都经过了文献整理、临床筛选、结合中医辨证临床验证及动物实验等系统研究的过程,并作出科学的阐明,明确了适