PN学习班-周围神经病总论-丁正同FZ

四周神经病概述1复旦大学附属华山医院神经内科丁正同名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗2四周神经病概念四周神经病(Peripheralneuropathy)：是指由四周运动、感觉和自主神经元的功能障碍和构造转变所导致的一组疾病3名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗4四周神经的解剖与生理四周神经系统：包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的全部神经构造10对颅神经间隔不规章，有1个或多个神经节脊神经相对规章地与脊髓相连脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经周围神经系统连接到脑干腹、侧面的部分颅神经部分位于椎管内连接到脊髓腹侧和背侧表面的周围神经部分脊神经部分神经节神经干、神经末梢、自主神经5脊神经组成以及分布6感觉神经分类纤维分类功能纤维直径(µm)传导速度(m/s)Aα本体觉，梭外肌传出10～2070～120β触压觉5～1230～70γ梭内肌传出3～615～30δ痛、温、触觉1～512～30B交感节前纤维1～33～15C(后根)痛觉0.4～1.20.5～2C(交感)交感节后纤维0.3～1.30.7～2.3依据直径的大小的不同感觉神经纤维可分为A、B、C三型7四周神经解剖构造很多单个的神经纤维集合在一起形成神经束，很多神经束集合在一起成为神经干,神经束和神经干外周均有结缔组织包裹，分别称为神经束膜(perineurium)和神经外膜(epineurium)神经束膜进入神经束内分布于神经纤维之间，包绕每一根神经纤维的结缔组织称为神经内膜(endoneurium)8神经纤维和神经传导神经纤维：有髓纤维：朗飞结无髓纤维神经冲动的传导：在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳动式传导，速度较快有髓纤维发生变性或恢复后，神经膜细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢9名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗10四周神经的发病机制脑脊液成分的影响解剖因素免疫因素布满性或局灶性的动脉病变，堵塞神经养分动脉毒物感染因素养分障碍11特殊部位病变--解剖因素四周神经通过很多狭窄的孔隙(椎间孔和颅神经孔)以及外周严密的沟道(如正中神经行走于碗部韧带和前臂屈肌腱鞘之间，尺神经行走于肘管中)这是某些神经易于产生卡压和缺血性损害的解剖学根底由于上述解剖学特征使得人们能够理解这些部位病变可影响四周神经特殊部位的解剖因素12颅神经和脊神经直接暴露于整个蛛网膜下腔，且缺乏很好的神经外膜鞘颅神经和脊神经根(运动和感觉神经根)均浸泡在脑脊液中，易于受到脑脊液成份的影响腰骶神经根行程最长，最易受到影响脑脊液成分转变脑脊液13免疫因素细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害补体依靠的体液免疫反响也会对神经根或四周神经轴索产生损害选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起四周神经脱髓鞘而轴突相对完好免疫介导的四周神经病变14血管性病变、养分代谢障碍血管性病变四周神经的血液供给来自局部动脉小动脉或微动脉病变，如结节性多动脉炎、糖尿病、结缔组织病变、HIV感染等导致布满性或局灶性的动脉病变，堵塞神经养分动脉而引起四周神经病变养分、代谢障碍养分障碍，如VitB1、VitB12等缺乏，导致神经髓鞘形成障碍神经的肌醇代谢紊乱，髓鞘及其脂质的合成和成分的特殊15带状疱疹病毒感染麻风分支杆菌偏好侵入细小的有髓神经纤维的许旺细胞和无髓神经纤维轴突在大的有髓纤维由于郎飞结处为绒毛，直径太小，细菌难以入侵，阻挡了麻风杆菌沿有髓纤维集中在麻风患者的小有髓神经纤维轴突的许旺细胞中可见到抗酸杆菌生长，这可以解释为何麻风性PN患者痛温觉减退而反射保存感染因素16毒物作用毒物选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起四周神经脱髓鞘特异性地损害神经细胞体、轴膜或轴突转运器目前明确可引起四周神经病变的毒物白喉杆菌毒素：直接作用于后根神经节及其邻近的运动和感觉神经阿霉素：后根处蛋白质合成受阻，继之产生神经损害砷中毒：砷与最大的感觉运动神经的轴浆结合，影响四周神经的轴浆转运长春新碱：损害微管转运系统而损害四周神经17根本病理过程18经典的病理转变节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination)轴突完好的局灶性髓鞘变性特征：不同长度的髓鞘脱失而两端仍有髓鞘包绕无论是近端或远端轴突损害均可产生继发性脱髓鞘沃勒变性(walleriandegeneration)四周神经纤维轴突损伤后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dyingforward)轴突变性(axonaldegeneration)在很多全身代谢性四周神经病变中，轴突变性是一种逆行死亡(dyingback)现象，称为轴突变性19名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗20临床表现运动障碍感觉障碍腱反射转变自主神经功能障碍畸形和养分障碍周围神经疾病临床表现四周神经疾病的病症和体征的分布特征对临床诊断有重要的参考价值21运动障碍运动障碍的表现：刺激性病症：束颤、痉挛、痛性痉挛麻痹病症：肌力下降、肌萎缩某些临床体征的价值沿四周神经分布的运动障碍持续数天、数周甚至数月常提示节段性脱髓鞘、轴索损害或运动神经元病变对称性的无力或瘫痪多见于多发性四周神经病者呼吸肌麻痹：常见疾病为GBS，其它少见的病变包括白喉、Lyme病和中毒性四周神经病肌肉萎缩是运动神经元或运动轴索损害的一个显著特征瘫痪严峻，而肌肉萎缩不明显，与瘫痪程度不全都，提示神经纤维受损相对较轻，多为急性脱髓鞘性四周神经病慢性轴干脆四周神经病时，肌肉萎缩程度与无力通常相全都22感觉障碍刺激性病症：特殊、过度、过敏、苦痛多发性神经病中，感觉障碍通常是对称地累及肢体的远端，下肢重于上肢，全部的感觉形式均可受累，振动觉通常重于位置觉和触觉麻木或感觉特殊，如烧灼感、麻刺感、蚁行感、触电感或痛觉过敏等，这些病症在手、足部特殊明显苦痛通常是糖尿病、酒精-养分障碍和淀粉样变神经病的表现。主要累及足部，手部受累较少见麻痹性病症：感觉减退、消逝可表现为痛温觉、触觉、振动觉、位置觉等丧失可表现为痛温觉丧失而触觉、振动觉和位置觉保存，局部病例主要累及腰骶神经大多数多发性神经病运动和感觉神经同时受累，但可有所侧重。大多数代谢和中毒性神经病中，感觉障碍常重于运动障碍，而在感觉性神经病中仅有感觉病症而不存在运动障碍23感觉性共济失调和震颤感觉性共济失调当本体感受器传入受累而运动功能相对完好时，可消逝步态和肢体运动共济失调，这主要与四周神经中的脊髓小脑神经纤维受累有关感觉性共济失调〔通常不伴有肢体无力〕可见于糖尿病四周神经病(假性脊髓痨)、GBS变异型和某些感觉性四周神经病震颤多发性四周神经病也可消逝快速的动作性震颤在某些累及粗纤维的神经病中，如自身免疫性四周神经病以及某些类型的CIDP，患者可消逝频率较慢的震颤，同时伴有动作笨拙，有时这种震颤类似于小脑病变引起的意向性震颤24腱反射转变与病理转变有关腱反射在脱髓鞘病变时常消逝，而在轴索损害时，除非消逝肌无力，腱反射可保存与病变神经的种类有关在某些小纤维病变、麻风性神经病变、多发(数〕性单神经病变时，腱反射常保存，甚至在痛温觉和自主神经功能显著丧失时腱反射仍保存累及到大的有髓纤维的四周神经病则早期即发生腱反射减退，与肌肉无力不成比例感觉纤维的传导速度减慢也会使腱反射消逝25自主神经功能障碍在某些多发性神经病中，可发生出汗削减甚至无汗以及体位性低血压等病症其它如无泪、无唾液、阳痿、膀胱和直肠括约肌功能障碍等常见疾病淀粉样变所致四周神经病某些类型的遗传性多发性小纤维神经病糖尿病四周神经病GBS的一种特殊类型——全身性自主神经功能障碍26畸形和养分障碍及其它儿童期起病的慢性多发性神经病常可引起手、足和脊柱的畸形遗传性四周神经病中，30％患者可发生足部畸形，20％患者可发生脊柱畸形养分障碍运动神经纤维的中断而导致其所支配的肌肉消逝失神经支配性萎缩病变肢体的皮肤变紧、变薄、皮下组织变厚、指(趾)甲弯曲、起皱，毛发削减四周神经病也可导致其它一些损害，尤其是肢体远端痛觉丧失使其简洁被烧伤、对压痛和其它形式的损害不敏感，很易感染而不易愈合27名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗28四周神经病的临床分类分类依据病程突出症状病变纤维大小病理改变病变累及的范围急性(<4w)亚急性(4-8w)慢性(>8w)复发性或进展性纯感觉性或以感觉障碍为主（如糖尿病性远端多发性神经病）纯运动性或以运动症状为主（GBS）混合型（多见）自主神经性（少见）大纤维神经病小纤维神经病轴索性脱髓鞘性混合型对称性多发性神经病神经根病或多发性神经根病感觉运动神经元病单神经病多发（数）性单神经病(多发性单神经病或多发（数）性单神经炎)神经丛病(累及神经丛的多根神经)29大、小神经的正常功能及受损后体征和常见的检查方法功能正常功能症状／体征检查方法小纤维感觉痛温觉痛温觉缺失温度觉感觉定量测试自发性或刺激诱发的疼痛皮肤活检测定表皮内神经纤维密度自主功能出汗出汗减少定量出汗轴索反射测定测定心率变异性肠道便秘，胃肠功能紊乱膀胱和性功能尿失禁、阳痿等血压的调节血压异常体位性血压和脉搏测定大纤维感觉本体感觉触觉消失振动觉定量感觉测定触觉和压觉感觉性共济失调神经传导测定自发性或刺激诱发的疼痛运动肌肉运动无力神经传导和肌电图30多发性神经病通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累病变范围内腱反射消逝，通常踝反射尤为明显感觉病症和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部病症较手部病症明显可有“手套”、“袜套”样感觉障碍肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩可有出汗特殊、皮肤、指(趾)甲养分障碍等31多发性神经根病不同于多发性神经病，多为不对称，病变分布差异较大，如一只肢体累及近端，而另一肢体可能累及远端病症需用一个或多个神经根受累才能解释苦痛病症呈根性分布是其共同特征32感觉性或运动性神经病感觉神经元病主要累及神经节细胞而不是四周神经，近端和远端感觉均受累，包括头皮、胸部、腹部、臀部和肢体的远端常伴有感觉性共济失调、运动笨拙，但无肢体乏力运动神经元病主要累及脊髓前角细胞，导致局部肌肉无力、肌束抖动、肌肉萎缩33单神经病和多发〔数〕性单神经病单神经病定义：是指只有一根四周神经受累导致局部肌肉无力和感觉丧失某些单神经病变需要与某些单神经根病相鉴别多发(数〕性单神经病定义：是指2根以上四周神经干受累，常常是不对称的运动、感觉、反射以及自主神经功能障碍的区域取决于受累神经的分布范围局部病例有时较难与多发性神经病相鉴别34神经丛病变神经丛病变(臂丛或腰骶丛)运动和感觉病症较简洁仅一只肢体受累，且腱反射的消逝与受累的神经根或神经并不全都臂丛腰骶丛35名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗36神经传导速度和肌电图检查神经传导速度和肌电图检查有助于：推断四周神经损害主要是脱髓鞘型损害还是轴索损害鉴别原发性肌肉病变或神经肌肉病变预后及疗效的推断MCV上肢<40m/s、下肢<30m/s提示存在脱髓鞘病变NCV降低不明显，而波幅降低明显，则提示轴索病变37四周神经病的帮助检查血液的生化检查：有助于代谢性、中毒性、养分障碍性四周神经病的诊断脑脊液常规及生化检查：蛋白及细胞数增加，提示神经根或脊膜病变免疫球蛋白及抗神经抗体的检查：有助于免疫介导的神经病的诊断基因检测：有助于遗传性四周神经病的诊断神经肌肉或神经、皮肤活检38小纤维神经病变的检查自主神经功能的测定定量发汗轴索反射测定心脏迷走反射肾上腺功能的评估定量感觉测定〔QST〕能评价小纤维功能〔温度觉和痛觉〕和大纤维的功能〔振动觉〕主观性较强，效果与患者的协作程度亲切相关，其结果也与心理作用有关39小纤维神经病变的检查皮肤活检能觉察常规神经电生理检查不能觉察的特殊，不存在主观因素影响目前小纤维神经病诊断的“金标准”40小纤维神经病变的检查皮肤外表血流测定深反射潜伏期(deepreflexlatency，DRL)测定苦痛相关诱发电位〔painrelatedevokedpotentials，PREP〕41名目四周神经病的概念四周神经的解剖和生理四周神经病的发病机制四周神经病的临床表现四周神经病的临床类型四周神经病的帮助检查四周神经病的诊断思路四周神经病的治疗42四周神经病的诊断思路了解疾病的起病形式急性起病者通常提示为炎症性、免疫性、中毒性或血管性病变亚急性起病通常是中毒性、养分障碍性的神经病缓慢起病者常提示可能是遗传性病变。肌肉萎缩、常提示病程较长，至少有历时数月之久；高弓足、“爪”型指、趾提示病程更长，更支持遗传性或某种少见的代谢性疾病了解疾病的主要病症运动病症为主伴有轻度的感觉障碍——运动-感觉型感觉障碍为主伴有轻度的运动障碍——感觉-运动型其它：纯感觉、纯运动或自主神经功能障碍了解疾病的范围单神经病还是多发神经病，对称还是不对称等43对称性四周神经病的检查步骤Step1：四周神经病的初始检查尿液检查：尿糖、尿蛋白血液学检查：血细胞计数、ESR、叶酸及VitB12浓度血生化：快速血糖、肝、肾功能，甲状腺刺激激素免疫学检查：多种结缔组织疾病相关抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体〔ANCA〕，血清蛋白电泳等其它：胸部X线片等神经电生理学检查，远端和近端刺激后的神经功能评估44对称性四周神经病的检查步骤糖尿病性酒精性尿毒症肝硬化恶性浆细胞增生性淀粉样变；伴有骨髓瘤的淀粉样变粘液性水肿肢端肥大症中毒性药物性养分、代谢障碍副肿瘤性遗传性感染性的：麻风、HIV感染特发性Step2：由于大多数四周神经病是慢性的，且以轴索损害为主，假设step1不能明确诊断，则需要复习病史，排解如下常见病因45可引起四周神经病的药物和毒物可引起四周神经病的药物可引起四周神经病的工业和环境毒物46Step3尿液检查：本周氏蛋白〔Bence-Jones蛋白〕口服葡萄糖耐量试验脑脊液检查：细胞、蛋白和免疫球蛋白寡克隆带免疫学检查：抗HIV抗体，抗神经元抗体〔抗Hu、Yo等抗体〕、抗麦胶蛋白抗体、血清血管紧急素II酶、抗神经节苷脂抗体〔抗GM1抗体〕、抗髓鞘相关糖蛋白抗体枯燥综合症的相关检查：唾液流速的测定、唇腺活检47查找肿瘤、淋巴瘤或孤立性骨髓瘤的证据骨骼检查、盆腔超声、腹部和胸部CT、钼靶检查，必要时行PET检查分子遗传学检查可检测有关遗传性四周神经病的相关基因，如：四周神经髓鞘蛋白22基因重复扩增〔CMT-I型最常见的病因〕或缺失〔压力敏感性四周神经病〕，连接蛋白32突变〔X-连锁CMT病〕，PO基因突变〔CMT-I型的另一种病因〕等。神经肌肉活检特殊类型的四周神经病或小纤维神经病仅作为最终的诊断手段48EvaluationofsuspectedhereditaryneuropathiesDecisionalgorithmforuseinthediagnosisofsuspectedhereditarypolyneuropathiesusingfamilyhistoryandNCSs.*PMP22denotesperipheralmyelinprotein22;MPZmyelinproteinzero;PRXperiaxin;GDAP1ganglioside-induceddifferentiation-associatedprotein1;GJB1gap-junctionbeta-1protein(connexin32);MFN2mitofusin2;EGR2earlygrowthresponse2;LITAFlipopolysaccharide-inducedtumornecrosisfactor;RAB7smallguanosinetriphosphataselateendosomalprotein;GARSglycyl-transferRNAsynthetase;NEFLneurofilamentlightchain;HSPB1heatshockproteinbeta-1.49单神经病的常见病因颅神经病变Bell麻痹桥小脑角肿瘤颅底骨折和肿瘤中耳炎结节病莱姆病炎症性四周神经病，包括GBSMillerFisher综合征和CIDP带状疱疹腮腺肿瘤50单神经病的常见病因腕管综合征遗传易感性过度活动手腕腕部受伤或关节炎妊娠肥胖症粘液性水肿肢端肥大症原发性和遗传性淀粉样变尺神经麻痹肘关节骨折或畸形肘关节依靠时间较长尺侧腕屈肌肌头在肘管内压迫尺神经51多发〔数〕性单神经病的病因常见病因结节性多动脉炎四周神经孤立性血管炎韦格纳肉芽肿病糖尿病压力敏感性四周神经病冷球蛋白血症结节病莱姆病HIV感染少见病因副肿瘤性淀粉样变麻风病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎非白血性白血病-淋巴瘤浸润血管内淋巴瘤枯燥综合症伴有嗜酸性粒细胞增多和哮喘的血管炎52急性多发性四周神经病的病因病因运动症状为主混合型感觉症状为主GBS++-血管炎-+-糖尿病-++药物性-++卟啉病+--白喉-+-副肿瘤性-++急性特发性感觉神经病--+重症相关性++-药物：呋喃妥因、长春新碱、顺铂、逆转录酶抑制剂等53慢性脱髓鞘性四周神经病的病因CIDP典型CIDP变异型获得性多灶性脱髓鞘性运动-感觉神经病纯运动性神经病纯感觉性神经病Charcot-Marie-Tooth病〔CMT〕I型及X型遗传性压力敏感性神经病其它遗传疾病，如Refsum病，异染性脑白质不良MMNPOEMS副蛋白血症相关性脱髓鞘性神经病临床意义不明的γ-球蛋白病相关神经病孤立性骨髓瘤相关性神经病54慢性轴干脆四周神经病的最常见的病因糖尿病酒精尿毒症肝硬化淀粉样变粘液性水肿肢端肥大症毒物或药物性养分障碍副肿瘤性遗传性感染性：麻风病、HIV感染特发性甚至在全面评价了慢性多发性神经病后，还有20%-25%