学生重点常见病监测表

学生重点常见病监测表表3-1学生重点常见病监测表（中小学生版）区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：□口地市（州）：□口片区：口（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点：口（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：□□学生自填1•学生编号：年级□口 编码4位：口□□口 性别：①男②女出生日期：□口□□年□□月□□日 体检时间：□口□□年□□月□□日3•学生填写疾病史：是否患有以下疾病？（1）肝炎①是②否（2）肾炎①是②否（3）心脏病①是②否（4）高血压①是②否（5）贫血①是②否（6）糖尿病①是②否（7）过敏性哮喘①是②否（8）身体残疾①是②否专业人员填写下表4.视力检查结果请选择戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）不戴镜远视力检查表眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以5分记录法记录）填表人/医生签名:自动电脑验光结果球镜柱镜（散光）轴位（散光方向）眼轴长度（mm）平均角膜曲率半径（mm）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 注：1•戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散

光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。专业人员填写下表5.牙状况:555453 5251616263646517 16151413 121121222324252627牙冠□匚1□□□□□□□□□□□□858483 8281717273747547 46454443 424131323334353637牙冠□口□□□□□□□□□□□□牙冠符号乳牙恒牙乳牙恒牙乳牙恒牙A0无龋E4因龋缺失X8未萌牙B1冠龋X5因其它原因失牙TT外伤C2已充填有龋F6窝沟封闭N9不作记录D3已充填无龋G7桥基牙，特殊冠或贴面乳牙:龋（d）、失（m）、补(f);恒牙:龋（D）、失（M）、补（F）□□□□□□□□□□□□6•身高（厘米）：□□□.□7•体重（千克）：□□□.口&脊柱弯曲：侧弯：胸段口①无侧弯②左凸③右凸度数□①I ②II③III腰胸段口①无侧弯②左凸③右凸度数□①I ②II③III腰段口①无侧弯②左凸③右凸度数□①I ②II③III前后弯曲：口①无前后弯曲异常②直背③前凸异常④后凸异常度数：口①I②II③III&血压：收缩压（毫米汞柱）：□□口舒张压（毫米汞柱）：□□口9•是否来月经（仅女生填写）①否②是 首次月经年龄—周岁是否遗精（仅男生填写）①否②是 首次遗精年龄—周岁血红蛋白*（贫血监测点填写）：□□□&/・体成分*（部分初中填写）：全身体脂率 %;腹部体脂率 %;全身肌肉量千克；躯干部肌肉量 千克填表人/体检人签名： 填表日期： 年 月 日ID□口□□口□口□□口□口□□□□表3-2学生重点常见病监测表（大学生版）区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：口（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点：口（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）：□□学生自填1•学生编号：年级□口编码4位：口□□口 性别：①男②女出生日期：□口□□年□□月□□日 体检时间：□口□□年□□月□□日3•学生填写疾病史：是否患有以下疾病？（1）肝炎①是②否（2）肾炎①是②否（3）心脏病①是②否（4）高血压①是②否（5）贫血①是②否（6）糖尿病①是②否（7）过敏性哮喘①是②否（8）身体残疾①是②否专业人员填写下表4•裸眼视力:5.牙齿检查:17牙冠口右：□•口（按5.04•裸眼视力:5.牙齿检查:17牙冠口右：□•口（按5.0计数法）左：□•口（按5.0计数法）555453525116 1514131211□□6162636421222324□□□6525 26 27□□口858483828171727374754746 45444342 413132333435 36牙冠□□□□□□□□□□□□□牙冠符号乳恒乳恒乳恒牙牙牙牙牙牙A0无龋E4 因龋缺失X8未萌牙B1冠龋X5 因其它原因失牙TT外伤C2已充填有龋F6 窝沟封闭N9不作记录D3已充填无龋G7 桥基牙，特殊冠或贴面乳牙:龋（d）、失（m）、补（f）;恒牙：龋（D）、失（M）、补(F)37牙周状况□□□□55 54 53 52 5161 62 63 64 65

55 54 53 52 5161 62 63 64 651716151413121121222324252627牙龈出血□□□□□□□□□□□□□□牙石□□□□□□□□□□□□□□牙周袋□□□□□□□□□□□□□□附着丧失□□□□□□□□□□□□□□858483828171727374754746454443424131323334353637牙龈出血□□□□□□□□□□□□□□牙石□□□□□□□□□□□□□□牙周袋□□□□□□□□□□□□□□附着丧失□□□□□□□□□□□□□□牙周附着丧失0 牙周附着丧失0 0-3mm4-5mm（釉牙骨质界在第一个黑区内）6-8mm（釉牙骨质界在两个黑区之间）9-11mm（釉牙骨质界在第二个黑区内）工12mm（釉牙骨质界超过第二个黑区的上限）9不作记录X缺失牙0无1有9不作记录X缺失牙牙石0无9不作记录X缺失牙1牙周袋4-5mm（龈缘在第一个黑区内）2牙周袋工6mm（龈缘超过第一个黑区的上限）0探诊后没有牙石1探诊后有牙石9不作记录X缺失牙牙周袋6•身高（厘米）：□□□•□7•体重（千克）:□□□•□8•血压：收缩压（毫米汞柱）:□□□舒张压（毫米汞柱）:□□□9•是否来月经（仅女生填写）？①否②是，大约___天一次，每次平均天，首次月经年龄 周岁。是否遗精（仅男生填写）？①否②是，首次遗精年龄 周岁填表人/体检人签名： 填表日期： 年—月—日ID□口□□口□口□□口□口□□□□表3-3学生重点常见病监测表（幼儿园版）区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点：口（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：□□1•学生编号：年级□口编码4位：口□□口 性别：①男②女出生日期：□口□□年□□月□□日 体检时间：□口□□年□□月□□日视力检查结果电脑验光单

粘贴处请选择戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜②隐形眼镜夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）不戴镜眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以5分记录法记录）填表人/医生签名:自动电脑验光结果球镜柱镜（散光）轴位（散光方向）眼轴长度（mm）平均角膜曲率半径（mm）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保