《傅青主女科》用治肝法治疗妇科疾病经验

《傅青主女科》用治肝法治疗妇科疾病经验

《傅青大师女部》（以下简称“女部”）是傅山的代表。这本书的理论和方法是严格的，处方是简单的。它对妇科疾病的治疗没有独特的看法。特别是运用肝法治疗妇科疾病的困难和多样疾病和综合征。本书共8条，肝法26条，83首处方和20首治疗肝法。笔者在研读过程中将其归纳为治肝八法,以此请教于同道。1从三情东北部的病机中看此法用于因七情所伤而致肝气郁结之病证。七情内伤,易致气机逆乱,继而影响脏腑功能,在脏腑中最先涉及到肝,肝气易于抑郁,若疏泄不及,精神忧郁愤怒,则肝气郁结,导致多种病症,尤其在妇产科中表现更为明显。所以傅氏特别重视七情内伤所致“肝郁”这一病机环节,书中反复提到“肝气郁结”、“肝气不舒”、“肝气不通”为经带胎产诸疾之因。在《女科》中所列带下、血崩、调经、经闭、种子、妊娠、小产、难产、正产、产后、下乳共l7门78证中认为肝郁为主者达21证,约占全书三分之一的证型。因此,傅氏治肝最常用法为疏肝解郁法。1.1疏肝解郁,治湿利小《女科》云:“夫青带乃肝经之湿热。水为肝之所喜,湿实肝木之所恶,以所恶者合之所喜必有违者矣。肝之性既违,则肝之气必逆,气欲上升,而湿欲下降,两相牵制,以停住于中焦之间,而走于带脉。”傅氏认为青带病机为肝经之湿热,常规立法宜清热利湿,然傅氏用疏肝解郁之加减逍遥散治之,实属难解。正如《女科·青带下》其所设疑问:“夫逍遥散之立法,乃解郁之药,何以治青带?盖湿热留于肝经,因肝气之郁也,郁则必逆,逍遥散最能解肝之郁与逆。”实乃明晰病理,知湿热乃肝郁所致,因立疏肝解郁之法,使肝郁解则湿热无生之本。方以逍遥散疏肝解郁,逍遥散原用当归,以当归辛温,且有走散之性,有助热之嫌,故去之而独用白芍。又加茵陈、栀子清已成之湿热。湿性黏滞,治当开散,茵陈有芳香之味,故有治湿之功,但茵陈治湿不同于黄芩、黄连之苦燥易伤阴血,茵陈性寒,其性不燥;茵陈又有利小便之功,可为肝经之湿热邪气开一出路。栀子苦寒,可清热利湿,而其苦寒之中又有开郁之功,达标本兼治之功。1.2气结而血皆结,不可藏血崩之症世人皆以火治之,时而效,时而不效。然傅氏认为其病因亦是由肝郁引起,热仅为其标,本在肝郁。“夫肝藏血,气结而血亦结,何反至崩漏?盖肝之性急,气结则其急更甚,更急则血不能藏,故崩不免也。”肝气的正常疏泄,对于保证肝藏血极为重要。故其治法不清火,而以开郁为主,加平肝之品,防肝气大开,肝火更炽,方用平肝开郁止血汤。方中柴胡疏肝解郁;白芍平肝;丹皮、生地、当归等清热止血,标本同治,郁结解而血崩止。1.3阴消气阴郁,阴血清郁肝郁则心肾之脉必郁,肝木不舒,必下克脾土,而致塞脾土之气,塞则腰脐之气必不利,不能通任而达带脉,则胞胎之门必闭。所以治法必解四经之郁,以开胞胎之门。方用开郁种玉汤。方中以丹皮泄肝胆郁热;白芍平肝;当归、白术补血扶脾以统血;茯苓宁神益志,渗湿运中;香附能从气入营,宣五志之郁;天花粉解郁除烦。诸药合用,解肝之郁,宣脾气之困,而心肾之气亦因之俱舒,任带通达,体现傅氏治病求本的思想。1.4宣郁通经,养血柔肝《女科·经水未来腹先疼》云:“妇人有经前腹疼,数日而后经水行者,其经来多是紫黑块,人以为是寒极而然也,谁知是热极而火不化乎!夫肝属木,其中有火,舒则通畅,郁则不扬,经欲行而肝不应,则抑拂其气而疼生”。治法以疏肝解郁为主加用清热之品,若只泄肝火,而不解肝之郁,则热之标去,热之本未除,因为肝火是由于肝郁日久所化。傅氏在自制宣郁通经汤中,用柴胡、郁金、香附三药疏肝解郁,三药同用,用例甚少,寓有疏肝治热之意;妙用栀子、丹皮清泻流通之药,以清郁热;巧用白芥子辛散宣通,以防寒凝;当归、白芍、甘草养血柔肝缓急止痛。诸药配伍,使肝郁得解,肝热得除,又无寒凝之弊,傅氏用药之巧,于此可见一斑。2清肝之阴,消滞肝此法是清肝火以达扶脾目的之治法,适用于肝郁化火、横克脾土之病证。《女科·赤带》云:“世人以赤带属心火,误矣。”“妇人忧思伤脾,又加郁怒伤肝,于是肝经之郁火内炽,下克脾土,脾土不能运化,而致湿热之气蕴于带脉之间,而肝不藏血,亦渗于带脉之内,湿随血下,遂成赤带。”治法必须清肝火而扶脾气,方用清肝止淋汤。方中用白芍、香附、丹皮、黄柏等清肝泻火;牛膝引热下行;大枣安中资血;当归、阿胶养肝补血。肝舒则土自旺,脾健则湿除,赤带自可向愈。此不治脾而治脾之妙法。3宜宣舒肝之郁,开肾之郁此法是肝郁肾亦郁的同治法,用于肝郁而肾气不应之病证。《女科·经水先后无定期》云:“夫经水先后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎。夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾郁矣;肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳。”肝藏血,主疏泄,肾藏精,主封藏,疏泄封藏有度,则月事调畅,若开合失调,则月经先后无定期。治法“宜宣舒肝之郁,即开肾之郁。”方用定经汤,方中用柴胡、白芍、荆芥穗舒肝解郁;当归、熟地、山药补肝肾之精,使肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利,则经来如常。4养肝利经,温经散气此乃滋补肝肾精血、温经摄血之治法,用于肝肾亏虚、寒伤下焦之月经后期量多之证。《女科·经水后期》云:“经水后期而来多者,人以为血虚之病也,谁知非血虚乎。……后期而来多,血寒而有余。夫经本于肾,而其流五脏六腑之血皆归之。故经来而诸经之血尽来附,益以经水行,而门启不遑迅阖,诸经之血乘其隙而皆出也”。因寒而致月经后期,本应量少,今反多者,盖因寒滞下焦,损伤冲任,波及肝脾,肝受寒郁而不藏,脾遭寒伤而失统。治宜滋补肝肾,温经散寒,方用温经摄血汤。方中重用熟地、白芍养肝血滋肾精,白术扶中以化源,三药大补肝、肾、脾之精与血;加肉桂、川断温肾祛寒,柴胡开郁,川芎调气,五味子养精固摄。全方补中有散,而散不耗气;补中有泄,而泄不损阴,所以补之有益,而温之收功。此调经之妙药,摄血之仙丹,实为因寒伤所致月经后期之良方。5产生女性肝阴不足之处肝体阴而用阳,以藏血为体,以疏布气机为用,傅氏抓住女子肝阴不足的特点,本着“女子以血为本”、“女子以肝为先天”之说,调治妇科疾病,立论着眼于肝之体,常用补血养肝法。5.1通肝生乳汤以养肝《女科·产后郁结乳汁不通》曰:“两乳胀满疼痛,乳汁不通,人以为阳明之火热也,谁知是肝气之郁结乎。”不明此理者喜用柴胡疏肝散类,而傅氏却顾及产妇耗伤阴血,若投大量香燥之药,势必重伤阴血。故用通肝生乳汤,方中仅用柴胡一钱意在解其肝郁,重用当归、白芍、熟地、白术、麦冬类,旨在滋补阴血,养肝舒肝,以达“舒肝木之气,而阳明之气血自通,而乳亦通”之目的。即所谓不专通乳而乳通之妙法。5.2治“风”“药”“治“血”由于“行经之际,腠理大开,适逢风之吹,寒之袭,则肝气为之闭塞,而经水之道路亦随之而俱闭”。所以经水忽来忽断,时疼时止。经期感受风寒,肝气郁闭,疏泄失常,常规治疗应疏散风寒,但傅氏认为“治法宜补肝中之血,通其郁而散其风,则病随手而效。所谓治风先治血,血和风自灭”。方用“加味四物汤”,以熟地一两为主药大补肝血,从补血养肝着手,可谓独辟蹊径。5.3养肝阴阴,阴肝之下土傅青主认为:“产后之妇,气血大亏,自然肾水不足,不能养肝,木中乏津,木燥火发,而下克脾土,土受木刑,力难制水,而四肢浮肿之病出焉。”治法宜补血以养肝,补精以生血,精血足而气自顺,方用转气汤。方中用熟地、当归补营血;破故纸、山萸添肾精;合白芍敛肝肾之阴;得柴胡疏厥阴之德、安龙雷之火。肝肾足,枢机已转,则诸恙可逝。6养肝阴肝之理法此为健脾土舒肝木之治法。《女科·白带》云:“妇人有终年累月,下流白物,如涕入唾,不能禁止,甚则臭秽者,所谓白带也。”“乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下,欲自禁而不可得也。”治法“宜大补脾胃之气,稍佐舒肝之品”,方用“完带汤”。方中重用四君以健脾益气,稍佐柴胡、荆芥穗舒肝达郁,取其“风木不闭塞于地中,则地气自升腾于天上”之理,再合白芍养血柔肝。诸药合用,共奏健脾益气、舒肝解郁之功,则“自无白带之患矣”。7补肾舒肝法此为补肾水舒肝气之治法,又称滋水涵木法,用于肝肾亏虚所致行经后少腹疼痛、身瘦不孕及年老经水复行等病证。7.1养肝以调和营养血气《女科·行经后少腹疼痛》云:“盖肾水一虚,则水不能生木,而肝木必克土,木土相争,则气必逆,故而作疼。”故其“治法必须以舒肝气为主,而益之以补肾之味,则水足而肝气益安,肝气安而逆气自顺”。方用调肝汤滋补肾水以舒肝解郁,使水旺木达,气顺血行,自然腹痛可止。方中山药、山萸肉、阿胶补肾之精血;巴戟天辛温,水中补火,温煦生机,阳生阴长,实乃填精之上法;当归养肝;白芍平肝;归芍合用补肝血。从而使水足肝气安舒,气舒逆气自顺,则疼痛自止。7.2血营养精以养精《女科·身瘦不孕》云:“肾为肝之母,母既泄精,不能分润以养其子,则木燥乏水,而火且暗动以铄精,则肾愈虚矣。”所以身瘦不孕之治法为大补肾水而平肝木,水旺则血旺,血旺则火消。方用养精种玉汤。方中熟地、山萸肉补骨填精;当归补血,使精充血足;白芍润肝阴、平肝火,共奏滋水涵木之效。7.3肝脾不统则性血《女科·年老经水复行》云:“人或谓老妇行经,是还少之象,谁知是血崩之渐乎。经不宜行而行者,乃肝不藏、脾不统之故也。非精过泄而动命门之火,即气郁甚而发龙雷之炎,二火交发,而血乃奔矣。”“非大补肝脾之气血,而血安能骤止。”方用安老汤。方中重用人参、黄芪、白术补益肝脾之气,气足自能生血而摄血;尤妙用熟地、山萸肉、阿胶、当归大补肾水。水足而肝气自舒,肝舒而脾自得养,肝藏之而脾统之,又安有泄漏者,又何虑其血崩!8气气健脾,养血阴血此法用于肝郁化火,腰脐之气不利之病证。《女科·妊娠多怒堕胎》曰:“人皆曰气血衰微,不能固胎也,谁知是性急怒多,肝火大动而不静乎。夫肝本藏血,肝怒则不藏,不藏则血难固,