高血压诊治进展

高血压诊疗新进展宣武医院心脏科范振兴最合适的降压目标值？最佳血压达标时间？最合适的降压目标值？最佳血压达标时间？欧洲高血压指南对降压目标值的推荐推荐所有患者血压控制在130-140\80-85mmHg，且接近这个范围内的最低值可能是合理的2007欧洲高血压管理指南22009欧洲高血压指南再评价32013欧洲高血压管理指南1一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg几乎所有患者建议SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：SBP140-150mmHg；80岁以下体健老人，可＜140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；1.JournalofHypertension2013,31:1281–13572.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–15363.JournalofHypertension2009,27:2121–2158美国JNC指南对降压目标值的推荐一般人群：60岁及以上：＜150/90mmHg小于60岁：＜140/90mmHg18岁及以上的CKD、糖尿病患者:＜140/90mmHg2014JNC8指南22003年JNC7指南1CKD、糖尿病患者：＜130/80mmHg其余患者：＜140/90mmHgJNC7指南JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.肾科、糖尿病领域指南对降压目标值的推荐尿白蛋白＞30

mg/d：＜130/80mmHg尿白蛋白＜30

mg/d：140/90mmHg

2013年肾科KDIGO指南22004年肾科KDOQI指南1CKD患者血压目标值：＜130/802011/2012年ADA糖尿病指南4444收缩压<130mmHg适于大多数糖尿病患者。根据患者特点和治疗反应，可适当升高或降低收缩压指标。糖尿病患者舒张压应<80mmHg收缩压：＜130mmHg舒张压：＜80mmHg2010年ADA糖尿病指南3收缩压：＜140mmHg如果不需过度降压治疗就可达到，更低的收缩压（例如＜130mmHg）对于特定人群，如年轻患者可能是合适的。收缩压：＜80mmHg2013/2014年ADA糖尿病指南541.2004年KDIQO指南

2..DIABETESCARE,2013,Jan;36(1)3.DIABETESCARE,2010,Jan;33,(1)4.DIABETESCARE,2011,Jan;34(1)/content/35/Supplement_1/S11.full5.DIABETESCARE,2013,Jan;36(1)DiabetesCare,2014,Jan;37(1)12（1）糖尿病或肾病患者的最佳目标值？（2）老年人目标值一律150/90mmHg是最佳的吗？中国老年人合适的年龄界定？对老年人，是否有可能综合血管指标等指征来给出相对个体化的目标值？3怎样理解指南目标值的调整？特殊人群的最佳目标值？中国是卒中大国，是否某些人群更低的目标值可能长期获益更多？指南调整目标值依据了临床研究和专家意见以JNC8指南的制定为例，每条推荐后都有“强烈推荐”、“中等推荐”、“专家意见”等，分别代表不同的证据等级和推荐强度JNC81指南甄选临床试验的标准非常严格，在入选的临床试验数据不足以做出推荐时，使用专家意见作为补充。所以，在没有充足临床试验数据证实更低的目标值可以带来更好的获益时，指南推荐统一目标值，以简化治疗方案，方便临床操作，避免过度治疗，减轻患者经济负担。1.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.指南人群目标血压(mmHg)JNC820141一般人群，年龄≥60y<150/90一般人群，年龄<60y<140/90糖尿病<140/90CKD<140/90ESH/ESC20132一般人群，年龄<80y<140/90一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<140/85CKD无蛋白尿<140/90CKD+蛋白尿

<130/90CHEP20133

一般人群，年龄<80y<140/90一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<130/80CKD<140/90ADA20134糖尿病

<140/80KDIGO20125CKD无蛋白尿<140/90CKD+蛋白尿

<130/80NICE20116一般人群，年龄<80y<140/90一般人群，年龄≥80y<150/90ISHIB2010黑人,低风险<135/85靶器官损伤或具有CVD风险<130/80多国指南对于特殊人群推荐的目标值也不一致1.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013;2.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht2963.CanadianJournalofCardiology29(2013)528-542;4.DIABETESCARE,2013,Jan;36(1);5.;6.NICE指南多国指南对于特殊人群（糖尿病、CKD蛋白尿、老年人）推荐的目标值不一致的主要原因是因为参考的临床研究不同。治疗不同人群，需结合指南的推荐和患者实际情况（年龄、合并症、身体状况、耐受性等），考虑最佳目标值和治疗方案。老年CAD患者中按年龄和血压的不良预后风险0.5406080100120140160180SBPDBP血压(mmHg)调整的危险比1.52.53.53.02.01.0年龄(years)BP折点SBPDBP<60 110 7560≤70 115 7570≤80 135 75≥80 140 70DenardoetalAmJMed123:710-726,2010中国高血压患者的卒中发病率是心梗的5倍，而西方国家以心梗等事件为主1三低：高血压知晓率、治疗率和控制率较低三高：脑卒中高发(卒中：心梗=5:1)、社会老年化程度高、高盐饮食2008年全国第三次死因调查2：脑血管病是中国头号杀手占死亡人数的22.45%1.《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第5期42-932.Adapt/wsb/pxwfb/200804/33517.shtml中国指南中目标值的制定需要中国高血压患者的研究作为证据，以综合考虑主要终点事件最少为原则中国主要大型高血压研究：发表时间患者数研究药物CNIT1：成都市高血压干预试验1994年683例硝苯地平STONE2：上海老年高血压硝苯地平研究1996年1632例硝苯地平Syst-China3：中国收缩期高血压研究1998年2394例尼群地平PATS：卒中后降压治疗研究2004年5665例吲达帕安FEVER4：非洛地平降低事件研究2005年9711例非洛地平+利尿剂CHIEF：高血压综合防治研究2011年13542例氨氯地平+ARBCHINOM：中国人血压正常高值伴心血管危险因素者的干预研究进行中13500例降压药物ESH-CHL-SHOT（卒中患者最佳血压目标值研究）进行中7500例降压药物1.中华心血管病杂志.1994,6;2(3):201-2052.

CardiovascularDrugsandTherapy1996;10:4:467-4683.

JournalofHypertension1998,16:1823–18294.JournalofHypertension2005,23:2157–2172中国高血压管理的主要挑战是治疗率不足，治疗的患者大部分还未达标，而不是降得过低。所以无论目标值如何调整，中国高血压管理的主题仍然是“降压达标，挽救生命”！最合适的降压目标值？最佳血压达标时间？回顾10年来各指南对达标时间的推荐逐步明确，

早期达标的重要性日益提升2003年2003ESC/ESH高血压管理指南1未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家2005中国高血压防治指南2大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值2005年2007年2009年2013年2007ESC/ESH高血压管理指南3高危患者达标应更加迅速。JNC8指南6开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案ACC/AHA/CDC血压控制联合声明7>160/100mmHg高血压患者2-4周血压不达标应调整方案2009中国高血压防治指南（基层版）41，2级高血压患者争取4-12周内使血压达标2009日本高血压指南5高危患者应在数周内使血压达标1.JournalofHypertension2003,21:1011–10532.2005中国高血压防治指南3.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–15364.中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期P11-305.JournalofHypertension2009,27:2121–21587.Hypertension.2013;00:000–000.6.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427根据哪些因素来决定患者的最佳达标时间？针对不同类型的高血压患者（一般患者，特殊人群），最佳达标时间范围分别是什么？早期达标对医生和患者有何临床价值？123不同高血压指南在推荐达标时间时的考虑因素不同国际指南：高危患者需更快达标中国指南：考虑病程、耐受性、合并症欧洲指南1中的危险分层其他危险因素，无症状器官损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素低危中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危器官损伤，慢性肾病3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至极高危无症状心血管疾病，慢性肾病≥4期或者糖尿病合并器官损伤或多个危险因素极高危极高危极高危极高危凡是有合并症或3个以上危险因素的高血压患者，均属于高危至很高危人群凡是二级高血压患者，只要合并一项危险因素（肥胖、吸烟、高血脂……）就属于高危人群高危人群在高血压患者中占很大比例1.JournalofHypertension2013,31:1281–13572009日本高血压指南1：心脑血管高危患者数周内达标高血压患者在几个月内血压达标是理想的……..不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。1.HypertensionResearch(2009)32,6–10;2.JFormosMedAssoc2010;109(10):740–773;3.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536doi:10.1093/eurheartj/ehm236.2010台湾高血压指南2强调高危患者“soonerisbetter”2007欧洲高血压指南3高危高血压患者，达标应当更迅速国际指南推荐高危患者应更早达标中国指南考虑病程、年龄、耐受性、合并症对达标时间做出推荐，尽早达标2009中国高血压防治指南基层版1一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。2010中国高血压防治指南2年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。2013中国高血压患者教育指南3血压达标还需要做到平稳达标，尽早达标和长期达标。一般患者应经过4～12周的治疗使血压达标，老年患者、冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，达标时间应适当延长1.中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期;2.《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第5期;3.GuideMJNC8指南1推荐1个月内血压不达标需调整治疗方案，ACC/AHA/CDC的科学声明2推荐2级及以上高血压患者2-4周不达标需调整治疗方案，这是理想达标时间的时间下限，并非1个月时才达标。心血管风险较高的患者，应在安全耐受的情况下更早达标。最佳达标时间的思考1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427;2.Adapt:/总体原则：在患者耐受的情况下

尽早达标。个人经验：综合血压分级、合并症、年龄、血管硬化程度、耐受性等因素来确定达标时间。高血压是“心血管综合征”，早期达标能延缓血管损害和疾病进程血管结构和功能异常高血压左心室肥厚等靶器官损害

卒中、心梗等心脑血管事件发生→死亡JournalofHypertension2013,31:000–000早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展早达标，早获益，预后更好VALUE研究：高危患者，早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;†P<0.01.ACTION研究回顾分析：冠心病患者治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31;2..2011APCHposter02早期达标的临床价值中期长期短期减少和改善血管病变减少心脑血管事件发生提高医患双方治疗信心和满意度ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEIβ受体阻滞剂利尿剂CCBα受体阻滞剂ARBACEIα受体阻滞剂β受体阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用高血压用药的合理选择高血压用药的合理选择第1步：高血压类型？原发性or继发性盐敏感性or非盐敏感性单纯收缩期高血压or收缩舒张高血压or单纯舒张高血压病例1男性，70岁，因“发现血压升高3年，间断头晕2周”来诊。现病史：3年前体检时发现血压升高，为160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利12.5mg一日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉，间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物模糊，在家自测血压约为160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压。病例1PE：R16次/min，BP170/70mmHg，HR62次/min，72kg，BMI25kg/m²，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双肺无啰音，肝脾肋下未触及，腹部听诊无血管杂音，下肢无水肿，神经系统查体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，CRE78μmol/L，BUN9.8μmol/L，UA449μmol/L，GLU5.6mmol/L，K3.8mmol/L，Na143.5mmol/L，TC4.5mmol/L,LDL3.25mmol/L，TG2.2mmol/L，24h尿白蛋白180mg。病例1ECG：左心室高电压。胸片：心影不大。超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常，左心室室间隔与后壁对称性肥厚（13mm），主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣血流E<A。病例1病例分析：该患者老年男性，血压最高为170/80mmHg，已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压2级高危组，且为单纯收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用ACE-I效果不佳，提示为低肾素型/盐敏感性高血压，病例1治疗首选利尿剂或是长效CCB。考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效CCB治疗。该患者尿白蛋白定量180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合ACE-I治疗。充分的容量依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和RAAS激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的β阻断剂、RAAS阻断剂可发挥较好作用。高血压用药的合理选择第2步：高血压合并临床情况冠心病卒中糖尿病肾脏病外周动脉疾病高脂血症心力衰竭前列腺肥大病例2男性，40岁，因“发作性胸痛1周，持续不缓解3h”于2009年1月10日急诊入院。现病史：近1周反复发作胸痛，位于心前区，呈压榨样，伴气短，活动及夜间睡眠中均有发作，每次数分钟，每天1～2次，2天前于外院门诊诊为“心绞痛”，给予阿司匹林100mg每日一次，倍他乐克12.5mg每日两次。入院3h前夜间睡眠中再发胸痛，程度剧烈，呈持续性，伴有恶心，未呕吐，无黑曚晕厥，无意识丧失。病例2既往史：2003年8月因头晕发现血压升高达160/110mmHg，此后开始服用降压