国家基本公共卫生服务项目介绍-慢性病服务规范解读0222-陈博文

国家根本公共卫生效劳工程介绍

--慢性病患者健康管理效劳标准解读中国社区卫生协会陈博文2021年2月25日目录一、国家根本公共卫生效劳工程二、高血压控制的主要问题三、国家根本公共卫生效劳标准设计思路四、慢性病患者健康管理效劳标准解读一、国家根本公共卫生效劳工程国家根本公共卫生效劳工程〔一〕

-概念由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力〔筹资和效劳能力〕综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生效劳工程。4国家根本公共卫生效劳工程〔二〕

-确定依据1、我国居民的主要健康问题〔公共卫生问题〕1〕新老传染病问题仍然严峻2〕慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3〕妇女儿童的疾病发病率仍较高4〕人口老龄化进程加快5〕公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2、财政能力＝25元/人〔2021年〕3、效劳能力4、干预效果国家根本公共卫生效劳工程〔三〕

-提供体系国家根本公共卫生效劳工程主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生效劳中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。高血压控制的困惑〔二〕高血压患者2亿患者在社区治疗4000万患者/年控制960万患者/年高血压专科医生6万专科医生在医院〔2600患者/医生〕666患者/医生·年160患者/医生·年

是专科医师水平差吗？分工合理、协作密切高血压预防？高血压筛查？高血压的诊断？高血压的分级分层管理？高血压的药物治疗和非药物治疗？谁来做？需要具备什么样的条件？如何分工才是合理的？如何协作才是密切的？例：高血压患者的健康管理

－危险因素和病史其他心血管病的危险因素靶器官损害糖尿病并存临床情况吸烟左心室肥厚*#

空腹血糖脑血管病缺乏体力活动心电图餐后血糖心脏疾病早发心血管病家族史超声心动图#站只做指血肾脏疾病腹型肥胖或肥胖X线肾功能受损#

血脂异常#

动脉壁增厚*#

外周血管疾病总胆固醇颈动脉超声视网膜病变*#低密度脂蛋白血清肌酐#

出血或渗出高密度脂蛋白微量白蛋白尿*#

视乳头水肿高敏C反应蛋白或C反应蛋白*#

*社区卫生效劳中心无法进行此项检查#社区卫生效劳站无法进行此项检查依据：卫医发〔2006〕240号?关于印发城市社区卫生效劳中心、站根本标准的通知?社区卫生效劳中心：心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪社区卫生效劳站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪基层医疗卫生效劳机构能确诊高血压吗？血压是否高于正常？血压高的原因？原发性继发性占高血压人数的5-10％诊断和鉴别诊断需要的必要条件医生的能力机构的辅助诊断支持系统多少基层医疗卫生效劳机构有相关的辅助诊断支持系统？如没有，需要配备吗？基层医疗卫生效劳机构在高血压防治工作中的主要角色是什么？继发性高血压的筛查和诊断筛查诊断肾实质性高血压触诊有肾脏增大、尿常规肾功能检查、B超肾血管性高血压听诊有心前区或胸部杂音\胸部杂音\股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低血管彩超、肾动脉造影嗜铬细胞瘤神经纤维瘤性皮肤斑尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影像学、核医学特殊显像原发性醛固酮增多症血钾血中醛固酮和肾素水平柯氏综合征柯氏综合征面容24小时尿氢化可的松水平药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。三、国家根本公共卫生效劳标准设计思路国家根本公共卫生效劳标准设计思路1、“标准〞能保证工程到达预期目标------有效性疾病控制的“三早策略〞的落实2、“标准〞能保证工程的实施符合客观规律------科学性疾病谱与疾病特点的改变；符合社区卫生效劳模式；以人为本的全过程效劳；基层医疗卫生效劳机构与医院和预防保健机构合理分工、协作密切的两级医疗卫生效劳的体系构架；3、“标准〞能保证工程顺利实施------可行性依据中国城乡基层医疗卫生效劳机构的设施、设备、人员能力等4、建立基于社区卫生效劳模式的社区卫生效劳技术体系人群健康综合管理、居民健康管理、患者健康管理技术体系。1、有效性促进疾病控制“三早〞策略的落实做好守门人16早发现早诊断早治疗提高国民健康水平居民个体的健康管理：早发现，早诊断，早治疗和行为干预对居民生活、工作外部环境的干预：环境卫生、食品卫生、控制传染源等2、科学性-疾病谱与疾病特点改变18192、科学性-符合社区卫生效劳模式〔1〕以家庭医生团队为主体，向居民〔患者〕提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、标准的卫生效劳。202、科学性-符合社区卫生效劳模式〔2〕病因复杂VS综合性、协调性非急性VS主动性、可及性长期性VS连续性、标准化21患者健康管理高血压糖尿病结核病重性精神疾病………………居民健康管理儿童孕产妇妇女中老年居民………………目的预防危险因素发生消除/控制危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者治疗依从性预防并发症提高生活质量2、科学性

-以人为本，提供生命全过程和疾病全过程效劳早诊断2、科学性-合理分工、密切协作〔1〕国务院关于开展城市社区卫生效劳的指导意见大力开展社区卫生效劳，构建以社区卫生效劳为根底、社区卫生效劳机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生效劳体系。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见建立城市医院与社区卫生效劳机构的分工协作机制。2、科学性-合理分工、密切协作〔2〕无医学知识背景的患者，难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间，增加就医本钱，同时有可能延误疾病的治疗专科的细分，使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛医脚〞的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人232、科学性-合理分工、密切协作〔3〕基层医疗卫生效劳机构医院预防保健机构疾病筛查疾病确诊防治规划制订病例随访管理确定治疗方案技术指导用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治监督落实发现并发症，转诊前处理等

危重患者救治等考核评价等3、可行性〔1〕-社区卫生效劳中心根本设备配置设备分类具体内容诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。辅助检查设备心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。预防保健设备妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。健康教育及其他设备健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。房屋建筑面积不少于1000平方米。3、可行性〔2〕-乡〔镇〕、街道卫生院根本设备配置规模基本设备１９张以下床位

急诊抢救箱氧气瓶、电动吸引器洗胃机、心电图机抢救床、观察床诊查床、妇科检查床产床、接产包切开缝合包、新生儿体重计新生儿保温箱、显微镜血球计数仪、离心机恒温箱、电冰箱干燥箱、Ｘ光机观片灯、开口器舌钳、阴道检查器械人流吸引器、上取环器械导尿包、身高体重计、至少１００支各种规格注射器、器械盘器械柜、无菌柜污物桶、担架车紫外线灯、高压灭菌设备。２０至９９张床位呼吸球囊电动吸引器、急诊抢救箱抢救床、氧气瓶导尿包、洗胃机心电图机、新生儿体重计、新生儿保温箱、万能手术床麻醉机、必备的手术器械显微镜、干燥箱分光光度计、血球计数仪离心机、恒温培养箱电冰箱、Ｘ光机观片灯、Ｂ超身高体重计、妇科检查床冲洗车、产床接产包、阴道检查器械上取环器械、人流吸引器器械柜、药品柜紫外线灯、无菌柜污物桶、高压灭菌设备担架车、洗衣机。建筑面积至少３００平方米；乡镇人口数少于１万的卫生院，建筑面积最少为２００平方米。3、可行性〔3〕-社区卫生效劳站、村卫生室〔所〕根本标准机构类别基本设备社区卫生服务站诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、健康教育影像设备

村卫生室（所）

诊查床、听诊器、血压计、体温计、身高体重计、接种包、出诊箱、至少５０支各种规格注射器、药品柜有盖方盘、消毒缸高压灭菌设备、污物桶资料柜、健康宣传版社区卫生效劳站房屋建筑面积不少于150平方米。村卫生室〔所〕建筑面积不少于40平方米社区卫生效劳中心人员配置标准至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册护士。至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；1名公共卫生执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士，其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士。设病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师、1名注册护士。乡〔镇〕、街道卫生院人员配置标准19张床位以下定员至少５人；卫生技术人员数不低于全院职工总数的８０％；从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数的２０％。20-99张床位至少有３名医师、５名护士和相应的药剂、检验、放射线技术人员；至少有１名具有主治医师以上职称的医师。3、可行性〔4〕社区卫生效劳站人员配置标准至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药效劳的执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士。村卫生室〔所〕人员配置标准至少有１名乡村医生

3、可行性〔5〕304、建立基于社区卫生效劳模式的

社区卫生效劳技术体系一、建立人群健康综合管理技术体系健康档案、健康教育、传染病及突发公共卫生事件、

卫生监督等

二、建立居民健康管理技术体系儿童、孕产妇、老年人等三、建立患者健康管理技术体系高血压、糖尿病、重性精神疾病患者等早发现早治疗社会发动国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理效劳标准2.健康教育效劳标准3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理效劳标准4.卫生监督协管效劳标准居民健康管理技术体系5.预防接种效劳标准6.0－6岁儿童健康管理效劳标准7.孕产妇健康管理效劳标准8.老年人健康管理效劳标准患者健康管理技术体系9.高血压患者健康管理效劳标准10.2型糖尿病患者健康管理效劳标准11.重性精神疾病患者健康管理效劳标准四、慢性病患者健康管理效劳标准解读国家根本公共卫生效劳标准结构一、效劳对象二、效劳内容三、效劳流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、效劳要求保证效劳得到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关效劳记录做为健康档案内容，防止重复填写患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理效劳标准〔1〕一、效劳对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、效劳内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊〔每年至少1次〕测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理效劳标准〔2〕三、效劳流程-高血压筛查流程图09年标准为3天后复查患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理效劳标准〔3〕三、效劳流程—高血压患者随访流程图患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理效劳标准〔4〕四、效劳要求〔一〕高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。〔二〕随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进行健康管理。〔四〕发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理效劳。〔五〕加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意接受效劳。〔六〕每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理效劳标准〔5〕五、考核指标〔一〕高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。〔二〕高血压患者标准管理率=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。〔三〕管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。六、附件〔高血压患者健康管理档案〕1.居民健康档案封面2.个人根本信息表3.健康体检表4.高血压患者随访效劳记录表患者健康管理技术体系

-2型糖尿病患者健康管理效劳标准〔1〕一、效劳对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、效劳内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育２型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一