说糖演义-糖尿病指南的进展与解读GLU-BL-0008-0312-0313

糖尿病指南的进展与解读早期重要的糖尿病指南欧洲SaintVincentDeclaration1989糖尿病患者治疗的总体目标–成人或儿童:*持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间*预防和治疗糖尿病及其并发症AdesktopguidetoType2diabetesmellitus.IDF.1999*HbA1c<6.5%.*治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素.*治疗目标：不仅仅是降糖，更应控制大血管风险./health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp.http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf早期重要的糖尿病指南北美——20世纪90年代HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.AmericanDiabetesAssociation.ClinicalPracticeRecommendations.CanadianDiabetesAssociation.ClinicalPracticeGuidelines. *HbA1c<7.0%. *治疗方案：饮食控制、运动、口服药、胰岛素 *口服药首选：二甲双胍、磺脲类21世纪重要的糖尿病指南IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.NICE2008.NICE糖尿病指南不断发展完善/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf糖尿病治疗的目的一直非常明确改善代谢，降低血糖，控制心血管风险ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.心、脑血管疾病是糖尿病患者

最主要的死因TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof2,259,2000–200739%

死于心、脑血管疾病46%

死于心、脑血管疾病TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof540,2000–2002McEwenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.McEwenLN,etal.DiabetesCare.2011;34(7):1529-33.心血管疾病是中国住院糖尿病患者最常见的并发症中国2型糖尿病防治指南（2010版）CDS慢性并发症调查组报告糖尿病治疗策略——

改善代谢，综合达标ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.控制心血管风险提高生活质量延长寿命HbA1c是评价血糖控制的金标准ADA.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S64-71.PeacockI.JClinPathol.1984;37(8):841-51.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-86.DiabetMed.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.HanasR,etal;InternationalHbA₁(c)ConsensusCommittee.DiabetesResClinPract.2010;90(2):228-30.HbA1c反映长期平均血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPG4610128并发症危险性59117HbA1c（%）HbA1c与糖尿病的并发症风险具有显著的相关性ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.指南推荐的HbA1c目标值IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.NICE2008.HbA1c<7%NICE既往研究探寻最佳HbA1c目标值减少心血管和神经系统并发症改善长期预后HbA1c<7%?美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.2008年ADVANCE研究结果心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率(%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32标准治疗强化治疗ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率ADVANCECollaborativeGroup,etal.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72.标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗强化治疗HR0.93(0.83-1.06)

P=0.28全因死亡随访时间(月)2008年ACCORD研究结果ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup,etal.NEnglJMed.2008;358(24):2545-59.ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（P<0.001）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中标准组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡HR0.90(0.78-1.04)

P=0.16标准治疗强化治疗累积发生率(%)随访时间(年)HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04强化治疗标准治疗随访时间(年)4610128并发症危险性59117HbA1c（%）中国指南推荐：HbA1c<7%中国2型糖尿病防治指南（2010版）血糖控制目标HbA1c<7.0%HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个体化调整患者情况HbA1c目标值一般情况<7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常<6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中国2型糖尿病防治指南（2010版）;DiabetesCare.2012;35Suppl1:S11-63.患者情况HbA1c目标值一般情况<7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件<6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）<8%中国CDS2010指南美国ADA2012指南糖尿病指南首选用药不断优化BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.改善胰岛素敏感性全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低舒张压仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl控制体重二甲双胍胰岛素抵抗高血糖高血压高胆固醇血症体重二甲双胍发挥全面疗效DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.ADA/EASD指南.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.糖尿病进展与

细胞功能衰竭距离确诊的时间(年)衰竭可达50%100806040

细胞功能(%)200-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1123456确诊HoltRI.BrJPsychiatrySuppl.2004;47:S55-63.

细胞功能每年递减4%磺脲类药物的临床局限性血管HbA1c上升糖输入糖输出DeFronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzoRA.MedClinNAm.2004;88(4):787-835.SrinivasanBT,etal.PostgradMedJ.2008;84(996):524-531.胰脏磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗β细胞功能衰竭磺脲类的临床风险：导致低血糖增加体重2005年IDF指南二甲双胍无效或无法耐受可用磺脲类、α-糖苷酶抑制剂IDF指南糖尿病与胰岛素抵抗胰岛素抵抗，胰岛素分泌减少(54%)胰岛素抵抗，胰岛素分泌正常(29%)胰岛素敏感，胰岛素分泌正常(1%)胰岛素敏感，胰岛素分泌减少(16%)83%HaffnerSM,etal.Circulation.2000;101(9):975-80.改善胰岛素抵抗的临床意义后期与胰岛素协同降糖+HbA1c胰岛素抵抗IR

细胞衰竭

减少胰岛素用量降低心血管风险胰岛素增敏剂胰岛素WulffeléMG,etal.DiabetesCare.2002;25(12):2133-40.StrowigSM,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1691-8.注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂JaeschkeH.ToxicolSci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告.药品上市时间退市时间退市原因Troglitazone19972000肝脏毒性