ICU感染抗菌素治疗的相关问题

ICU感染抗菌素治疗的相关问题承德市中心医院重症医学科周景霞概述ICU感染概况相关概念常见的多重耐药菌

ICU感染:患病率医院获得性感染的患病率为5–30%ICU患者感染的患病率约为18–50%较普通患者高3–18倍ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.ICU感染的组成EPIC内科外科ICUNNISPUMC下呼吸道感染2418652753泌尿系感染433118205手术部位感染1112916血行性感染151022112其他1830132014感染对患者预后的影响增加住院日额外医疗费用手术部位感染7.33,152肺炎5.95,683血行性感染7.43,517泌尿系感染1.0680总计4.02,100ICU感染的致病菌耐药菌NNIS(1996–2000)北京协和医院ICU(1995–2000)平均耐药率(%)10%百分位数90%百分位数MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.167DuB,ChenDC,LiuDW,XuYC,XieXL,ChenMJ.NatlMedJChina1996;76:262-6.LiY,DuB,ChenDC,LiuDW.BeijingMedJ2002;24:3-5DuB.NatlMedJChina2001;81:1278-80相关概念多重耐药或多重耐药性(multipleresistance,MDR)系指定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。多重耐药菌(multipleresistantbacteriaMDROs)是指有多重耐药性的病原菌。MDRO通常指某个多重耐药菌MDRAB多重耐药鲍曼不动杆菌MDRPA多重耐药铜绿假单胞菌泛耐菌株(

P-resisitence)对几乎所有类抗菌素耐药的细菌。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。常见的多重耐药菌MRS耐甲氧西林葡萄球菌尤以MRSA和MRSEVRE耐万古霉素肠球菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌MDRSP耐多药肺炎链球菌MDR-TB多重抗药性结核杆菌KPC碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对碳青霉烯类敏感产ESBLs细菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)主要产生于大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌以及奇异变形杆菌的革兰阴性杆菌(GNR)嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。常见的多重耐药菌产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里-金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素(替加环素、多粘菌素除外)不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。NDM-1超级细菌的两个特点——“泛耐药性”和快速的“流行性”显微镜下的“超级病菌”NDM-1

ICU非发酵菌（MDR和PDR）院内获得性肺炎的治疗非发酵菌概念指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌非发酵菌临床分离率最高的病原菌铜绿假单胞菌HAP第二位病原菌

VAP的首要病原菌

不动杆菌HAP第三位病原菌铜绿假单胞菌特点：

潮湿环境易生长生物被摸定植率高耐药性高等HAP第二位病原菌

VAP的首要病原菌

铜绿假单胞菌耐药危险因素

1长期应用广谱抗生素喹诺酮类、头孢菌素类氨基糖苷类头孢噻肟、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦

2有创机械通气﹥7天

3入住ICU及医院住院天数、

4疾病严重程度铜绿假单胞菌抗生素选择抗铜绿假单胞菌的抗生素包括：头孢菌素类（如头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类（如亚胺培南）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）联合喹诺酮类或氨基糖苷类多黏菌素抗生素的联合应用推荐抗生素疗程MDR/PDR菌株疗程﹥14天鲍曼不动杆菌特点：生存能力强抵抗力强定植率高耐药性高等HAP第三位病原菌鲍曼不动杆菌耐药危险因素

1长期应用广谱抗生素碳青霉烯类及三代头孢菌素其次为喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑。

2机械通气，3入住ICU及医院住院天数、4疾病严重程度、5近期接受手术、创伤性操作等。鲍曼不动杆菌抗生素选择抗不动杆菌的抗生素碳青霉烯类舒巴坦较强的抗菌活性

多黏菌素严格限定在治疗MDR/PDR治疗时间﹤2周替加环素抗MDR/PDR菌株的最后一道防线

抗生素的联合应用推荐抗生素疗程MDR/PDR菌株疗程﹥14天ICU常见耐药革兰阳性菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)

院内感染我国成人MRSA感染占29.8%~53.9%，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌CNS占院内血液感染的25%，首位病原菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)目前国内尚未发现有的报道但是国外已经证实VRSA的存在高水平耐氨基糖苷类肠球菌(

HLAR)ICU常见耐药革兰阳性菌主要治疗阳性菌药物进展1链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀欧洲、美国注册临床应用敏感：MRS青霉素中度敏感的肺炎球菌(PISP)青霉素高度耐药的肺炎球菌(PRSP)红霉素耐药的肺炎球菌粪肠球菌耐药：肠球菌包括VRE

ICU常见耐药革兰阳性菌2噁唑烷酮类