冠状动脉内应用维拉帕米对stemi急诊pci治疗后冠脉灌注心肌灌注与临床预后影响(完整版)

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冠状动脉内应用维拉帕米对stemi急诊pci治疗后冠脉灌注心肌灌注与临床预后影响（完整版）(文档可以直接使用，也可根据实际需要修改使用,可编辑欢迎下载）上海交通大学医学院七年制硕士学位论文缩略语表5缩写英文全称缩写英文全称中文全称AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死STEMISTsegmentelevationinfarctionST段抬高性心肌梗死CAGCoronaryarteriography冠状动脉造影PCIPercutaneouscoronaryintervention经皮冠状动脉介入治疗ECGElectrocardiogram心电图TIMIThrombolysisinmyocardialinfarction心肌梗死溶栓IRAInfarctionrelatedartery梗死相关动脉LMLeftmain左主干LADLeftanteriordescendingartery左前降支LCXLeftcircumflexcoronaryartery左回旋支RCARightcoronaryartery右冠状动脉LVEFLeftventricularejectionfraction左室射血分数MACEMajoradversecardialevents主要心脏不良事件CTFCCorrectedTIMIFrameCount校正的TIMI帧数TFGTIMIFlowGradesTIMI血流分级TMPGTIMImyocardialperfusiongradeTIMI心肌灌注分级MBGMyocardialblushgrade心肌灌注显影分级TMPFCTIMIMyocardialPerfusionFrameCountTIMI心肌灌注帧数IABPIntra-aorticballoonpump主动脉内球囊反搏CABGCoronaryarterybypassgraft冠状动脉旁路移植术TVRTargetvesselrevascularization靶血管血运重建ACEIAngiotensin-convertingenzymeinhibitor血管紧张素转换酶抑制剂上海交通大学医学院七年制硕士学位论文上海交通大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：乔志卿日期：

2021年

5月

2日2上海交通大学医学院七年制硕士学位论文上海交通大学学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权上海交通大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密□，在本学位论文属于不保密□。（请在以上方框内打“√”）学位论文作者签名：乔志卿日期：2021年5月2日

3

年解密后适用本授权书。指导教师签名：何奔日期：2021年5月2日上海交通大学医学院七年制硕士学位论文冠状动脉内应用维拉帕米对STEMI急诊PCI治疗后冠脉灌注、心肌灌注和临床预后的影响摘要目的：探讨急性ST段抬高心肌梗死（STsegmentelevationinfarction，STEMI）急诊经皮冠脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）时冠脉内应用维拉帕米对冠脉灌注、心肌灌注及临床预后的影响。并研究急性心梗急诊PCI术后心肌灌注不良(以TMPG评价)的影响因素。另观察本中心提出的一种新的心肌灌注评价指标——TIMI心肌灌注帧数(TIMIMyocardialPerfusionFrameCount,TMPFC)的临床影响因素，及其在临床试验中的应用情况。方法：本研究为前瞻性、随机、双盲、对照临床试验，连续入选100例STEMI拟行急诊PCI的患者，随机分为维拉帕米组与对照组，维拉帕米组在支架释放后即刻冠脉内注入维拉帕米200ug/2ml肝素生理盐水，对照组在支架释放后即刻冠脉内注入肝素生理盐水2ml，比较两组PCI术前、术后和冠脉内注药后的冠脉灌注[心外膜TIMI血流（TIMIFlowGrades，TFG）和校正的TIMI血流帧数计数(CorrectedTIMIFrameCount，CTFC)]和心肌灌注水平[TIMI心肌灌注分级(TIMIMyocardialPerfusionGrades，TMPG)和心肌灌注显影(TIMIMyocardialBlushGrades，MBG)]；并比较6上海交通大学医学院七年制硕士学位论文两组临床结果，包括PCI术后1周心超、住院期间以及随访期间主要心脏不良事件(Majoradversecardiacevents,MACE)发生率。所有患者根据PCI术后TMPG分级，分为心肌灌注不良组（TMPG0-2级，n=30）和心肌灌注正常组（TMPG3级，n=61），比较两组基本临床资料和造影结果以及介入结果，并对各因素做logistic回归，总结急性心梗急诊PCI术后心肌灌注不良的影响因素。采用上述同样方法，将所有患者根据TMPFC值分为TMPFC≤90和TMPFC＞90两组，观察各临床因素对TMPFC的影响；并将TMPFC应用于上述随机双盲对照试验中，观察维拉帕米干预后TMPFC是否和TMPG产生一样的变化。结果：100例病人中有91例患者最终入选本试验，另9位因造影图像质量未达到试验要求而排除，入选患者中男性76例，女性15例，年龄38～84(62.3±11.8)岁，维拉帕米组47人，对照组44人，两组术中应用替罗非班的情况对照组多于维拉帕米组（29.5%vs10.6%，p=0.0237），其他临床特征和造影特征两组均无显著差异。冠脉支架释放后即刻冠脉灌注（CTFC、TFG）和心肌灌注水平（TMPG、MBG）两组间均无显著差异；但冠脉内注入维拉帕米后CTFC(p=0.0105)、TFG（p=0.0071）、TMPG（p=0.0315）和MBG（p=0.0261）均有显著改善；经对替罗非班应用影响因素校正后，CTFC（P=0.0487）仍有显著改善，TFG（P=0.069）、MBG（P=0.0891）有改善的趋势，而TMPG（P=0.123）两组间无显著差7上海交通大学医学院七年制硕士学位论文异。两组PCI术后1周心超结果（LVEF、LVEDD、LVESD）未见显著差异；两组院内MACE事件发生率未达到统计学差异（p=0.6127），1月和3月随访期MACE发生率两组亦未见显著差异（p=0.7060和p=0.894）。心肌灌注不良组（TMPG0-2级）高血压比例更多（80%vs54.1%，p=0.0163），心梗部位以非前壁心梗为多（70%vs29.5%，p=0.002）；造影结果中心肌灌注不良组梗塞相关血管为RCA者更多（63.3%vs18%，p<0.0001），术前CTFC值（，p=0.0414）和术前MBG0级的比例（93.3%vs75.4%，p=0.0268）也是心肌灌注不良组更高；介入治疗中心肌灌注不良组使用替罗非班的比例更高（33.3%vs13.1%，p=0.0228）；单因素回归分析显示高血压、非前壁心梗、发病至球囊开通时间、犯罪血管为RCA、术中需使用替罗非班、术前MBG分级均是PCI术后心肌灌注不良（TMPG分级差）的预测因素，但多因素的Logistiｃ回归分析发现，仅发病至球囊开通时间是PCI术后心肌灌注不良的独立危险因素。和TMPG的影响因素相似，TMPFC的影响因素有非前壁心梗、犯罪血管为RCA、术前CTFC、TFG、MBG分级均是PCI术后TMPFC的影响因素，其中非前壁心梗是PCI术后TMPFC数值偏高的独立危险因素（p=0.0124）。但和TMPG不同的是发病至球囊开通时间并不是TMPFC的影响因素。TMPFC在上述临床试验中的应用，表现出和TMPG、MBG相似的结果，冠脉内注入维拉帕米后TMPFC有显著改善（108.7±44.9vs8上海交通大学医学院七年制硕士学位论文123.3±57.8，p=0.0216），而注入对照药物时未见显著差异（134.0±66.7vs141.8±74.4，p=0.7215），这和TMPG一致；但给药后维拉帕米组和对照组的TMPFC比较，前者有优于后者的趋势，但无统计学差异（108.7±44.9vs134.0±66.7，p=0.0899），而TMPG却仍表现出前者显著优于后者的差异。结论：对于急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI治疗的患者，冠状动脉内应用维拉帕米可显著改善冠脉灌注，并有改善心肌灌注的趋势，但对PCI术后心功能和短期临床预后的影响未见显著差异。高血压、非前壁心梗、犯罪血管为RCA、术前CTFC及术前MBG分级、发病至球囊开通时间均是PCI术后TMPG的影响因素，其中发病至球囊开通时间是PCI术后TMPG分级低的独立危险因素，发病至球囊开通时间越长，PCI术后TMPG分级越低。和TMPG的影响因素相似，TMPFC的影响因素有非前壁心梗、犯罪血管为RCA、术前CTFC、TFG和MBG分级，其中非前壁心梗是PCI术后TMPFC数值偏高的独立危险因素；但和TMPG不同的是发病至球囊开通时间并不是TMPFC的影响因素。TMPFC在临床试验的应用中体现了和TMPG类似结果，但其价值有待进一步研究。关键词：心肌梗死，经皮冠状动脉介入，维拉帕米，心肌灌注，冠脉灌注，影响因素9上海交通大学医学院七年制硕士学位论文EffectOfIntracoronaryVerapamilOnCoronaryFlow，MyocardialPerfusionandClinicalOutcomeDuringPercutaneousCoronaryInterventionForAcuteMyocardialInfarctionABSTRACTObjectiveTocomparetheeffectsofintracoronaryverapamiloncoronaryflow,myocardialperfusionandclinicaloutcomewithacuteSTelevationmyocardialinfaretion(STEMI);andtostudyinfluencingfactorsoflowermyocardialperfusionlevelsasevaluatedbyTIMImyocardialperfusiongrade（TMPG）ofSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.AndtoobserveinfluencingfactorsofTMPFC,anewmethodofassessingmyocardialperfusionandcompareitwithTMPGinclinicaltest.MethodsAtotalof100consecutiveSTEMIpatientsundergoingprimaryPCIwererandomlyassignedtointracoronaryverapamilorto10上海交通大学医学院七年制硕士学位论文intracoronaryheparinisedsalineafterdeployingstent．ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)flowgrade（TFG）,correctedTIMIframecount(CTFC),TIMImyocardialperfusiongrade(TMPG)，TIMIMyocardialBlushGrades（MBG）wereassessedpre-andpost-PCIandafterstudydrugadministration.

Echocardiography

were

performed

one

week

afterinfarction,revascularization,anginapectoris,heartfailure,readmission)inhospitaland3monthsfollow-upwerecomparedbetweentwogroups.AllpatientsweredividedtwogroupsbyTMPGafterPCI.Onegroupwaslowermyocardialperfusionlevels(TMPG0-2,n=30),theotherwasnormalmyocardialperfusionlevels(TMPG3,n=61).WecompareBaselinecharacteristicsandAngiographiccharacteristicsbetweentwogroups.AndlogisticregressionanalysiswasemployedtodeterminetheindependentpredictorsoflowTMPGafterPCI．Asthesameway,allpatientsweredividedtwogroupsbyTMPFC.OnewasTMPFC≤90,theotherwasTMPFC＞90.WecompareBaselinecharacteristicsandAngiographiccharacteristicsbetweentwogroups.AndTMPFCwasappliedinclinicaltestabove,inordertoobservethedifferencebetweenTMPFCandTMPGinthetest.ResultsNinetyoneSTEMIpatientswereenrolled,andninepatients11上海交通大学医学院七年制硕士学位论文wereexcludedforqualityofcoronaryangiogramsafterPCI.Among91patients,76patientsweremaleand15patientswerefemalagedfrom38to84ys.ExceptforusingTirofiban(verapamilgroup10.6%vscontrolgroup29.5%，p=0.0237）,BaselinecharacteristicsandAngiographiccharacteristicswerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.CTFC、TFG、TMPG、MBGafterPCIwerewerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.Butafterstudydrugadministration,VerapamilgroupwassuperiortocontrollgroupintermsofCTFC(p=0.0105)、TFG（p=0.0071）、TMPG（p=0.0315）andMBG（p=0.0261）．AftercorrectingfactorofusingTirofiban,onlyCTFC（p=0.0487）wasstillsignificantlydifferentbetweentwogroup,TFG（P=0.069）andMBG（P=0.0891）hadasametrend,whileTMPG（P=0.123）wasnotsignificantlydifferentbetweentwogroups.LVEF、LVEDD、LVESDafterPCIwerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.TheMACErateinhospitalwassimilarbetweentwogroups(p=0.6127).ThecombinedincidenceofMACEduring1-monthand3-monthfollow-upwasnotsignificantlylowerintheverapamilgroupcomparedwithcontrolgroup（p=0.7060andp=0.894）．Morehypertensions（80%vs54.1%，p=0.0163）andnon-anteriorwallinfarction（70%vs29.5%，p=0.002）wereobservedinlowermyocardialperfusionlevelsgroup.InfarctionrelatedarterieswereRCAmorefrequently12上海交通大学医学院七年制硕士学位论文inlowermyocardialperfusionlevelsgroupthannormalmyocardialperfusionlevelsgroup（63.3%vs18%，p<0.0001）.CTFC（，p=0.0414）andrateofMBG0grade（93.3%vs75.4%，p=0.0268）beforePCIwerehigherinlowermyocardialperfusionlevelsgroup.RateofusingtirofibanduringPCIwashigherinlowermyocardialperfusionlevelsgroupthannormalmyocardialperfusionlevelsgroup（33.3%vs13.1%,p=0.0228）.Univariatelogisticregressionanalysisoftheassociationbetweenclinicalandangiographiccharacteristics,andTMPGshowshypertensions,non-anteriorwallinfarction,onsettoballoontime,RCAasculpritvessel,usingtirofibanandMBGbeforePCIwerecorrelatedwiththelowermyocardialperfusionafterPCI.MultivariatelogisticregressionanalysisshowsonlyonsettoballoontimewasthestrongpredictoroflowTMPGafterPCIindependentofotherprognosticfactors.InfluencingfactorsofTMPFCincludednon-anteriorwallinfarction,RCAasculpritvesselandCTFC、TFG、MBGbeforePCI;andnon-anteriorwallinfarctionwasthestrongpredictorofpoorTMPFCafterPCIindependentofotherprognosticfactors（p=0.0124）.ButonsettoballoontimewasnotinfluencingfactorofTMPFC.Afterintracoronaryverapamil,TMPFCwassignificantlybetterthanthatbeforeadministration（108.7±44.9vs123.3±57.8，p=0.0216）,butitwasnotbetteraftercontroldrugadministration13上海交通大学医学院七年制硕士学位论文（134.0±66.7vs141.8±74.4，p=0.7215）.ItwassameasTMPG.WecomparedTMPFCafterstudydrugadministrationbetweenverapamilgroupandcontrolgroup,itwasnotsiginificantlydifferentbetweentwogroups（108.7±44.9vs134.0±66.7，p=0.0899）.WhileTMPGwassignificantlydifferentbetweentwogroups.ConclusionAdministrationofintracoronaryverapamilduringprimaryPCIsignificantlyimprovespostproceduralcoronaryflowasevaluatedbyCTFCinSTEMIpatients.AndithadasametrendinmyocardialperfusionasevaluatedbyMBG，butitwasnotstatisticalsignificance.Intracoronaryverapamilisnotsignificantlysuperiorleftventricularfunctionandshort-timeclinicalprognosiscomparedwiththecontrollinpatientswithSTEMIundergoingprimaryPCI．Hypertensions,non-anteriorwallinfarction,RCAasculpritvessel,onsettoballoontime,CTFC,MBGbeforePCIwereinfluentialfactorsoflowmyocardialperfusion(TMPG0-2).Andonsettoballoontimewastheindependentpredictoroflowmyocardialperfusion.Moreonsettoballoontime,lowerTMPG.Non-anteriorwallinfarction,RCAasculpritvesselandCTFC、TFG、MBGbeforePCIwereinfluentialfactorsofTMPFC.Andnon-anteriorwallinfarctionwastheindependentpredictorofpoorTMPFC,whileonsetto14上海交通大学医学院七年制硕士学位论文balloontimewasnotinfluentialfactorsofTMPFC.TMPFChadsimilarchangewithTMPGinourclinicaltest,butitneedsmorestudytoconsummatethisnewmethodofassessingmyocardialperfusion.KEYWORDS

myocardial

infarction，percutaneous

coronaryintervention，verapamil，myocardialperfusion,coronaryflow,influentialfactor15上海交通大学医学院七年制硕士学位论文前

言大规模的临床研究表明，急性心梗早期行急诊PCI能挽救缺血心肌，从而改善近期和远期的临床预后。但约10%~30%的患者PCI术后并发无再流或慢血流现象，心外膜血管未能达到TIMI3级血流，即使达到TIMI3级血流，部分病人也未必达到完全的心肌组织水平灌注，结果其再梗、恶性心律失常和心衰的发生率和死亡率明显增加，严重影响AMI患者的预后[1]。因此治疗STEMI的最终目的是及时、充分的恢复心肌组织水平灌注，从而减轻心肌重构、改善心功能，AMI的理想再灌注治疗应当是在冠脉已再通的基础上，实现心肌水平的完全再灌注。目前评价冠脉灌注的影像学方法有：Gibson等提出的校正的TIMI帧数计数（CTFC）用帧数将冠脉血流灌注量化[2]，CTFC较TIMI分级在评价血流灌注方面进一步量化，客观性和准确性增强。评价心肌灌注的影像学方法有：由Gibson等[1]提出的以心肌造影剂进出时间为基础的心肌组织灌注程度的分级方法-TIMI心肌灌注(TIMIMyocardialPerfusionGrading,TMPG)分级；以及Van’tHof等[3]提出的另一种以心肌显影密度为基础的MBG分级方法。近年来，改善心肌灌注的干预措施进展较快，针对心肌灌注的临床试验，包括药理性方法，如糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂、腺苷、硝普钠、尼可地尔、尼卡地平、链激酶、维拉帕米等；机械性方法，如远端保护装置和抽吸导管等。其中维拉帕米的应用较多，但对维拉帕米是否能真正改善PCI术后冠脉灌注、心肌灌注和临床预后还存在争议，而且既往的临床试验多为回顾性，缺少前瞻性、随机、双盲、对照的临床研究，本研究就是设计一个临床试验来评价维拉帕米对冠脉灌注和心肌灌注的影响。多项研究表明年龄、心功能不全、IRA重建时间、梗死前心绞痛、Q波计数、ST段回落不良等因素是急诊PCI病人术后心功能恢复和主要心血管病事件的影响因素；但这些因素是否均会影响心肌组织微灌注尚不明确。既往的研究多以无/慢血流作为心肌组织灌注不足的评价，而这是以TIMI≤2级作为灌注不足，这并非心肌水平灌注的评价，本研究以TMPG为评价心肌水平灌注的指标，通过比较心肌水平灌注不良病16上海交通大学医学院七年制硕士学位论文人（TMPG≤2级）与心肌水平灌注正常病人（TMPG3级）的临床资料进行分析，以探讨导致心肌组织水平灌注不良的危险因素。评价心肌水平灌注的影像学方法主要是Gibson等提出的TMPG和Van’tHof等提出的MBG方法，但这两种心肌水平再灌注评价方法主观性较强无法消除各观察者之间对血流判断上的差异，所以目前尚无一种良好的心肌水平灌注的造影评价指标，本中心提出了一种新的心肌灌注评价系统——TMPFC，本中心之前已证实TMPFC对临床预后具有重要的预测价值[4]，本研究的目的是观察影响TMPFC的临床因素，并将这一新方法应用于临床试验中，与TMPG进行比较。总之，本研究旨在评价冠脉内应用维拉帕米对急性心梗介入治疗后冠脉灌注、心肌灌注和临床预后的影响。同时观察引起心肌灌注不良的可能存在的因素。并将一种新的心肌灌注评价指标（TMPFC）在临床试验中应用。参考文献：1．GibsonCM,CannonCP,MurphySA,etal.RelationshipofTIMImyocardialperfusiongradetomortalityafteradministrationofthrombolyticdrugs.Circulation2000;101:125–130.2．GibsonCM,CannonCP,DaleyWL,etal.TIMIframecount:aquantitativemethodofassessingcoronaryarteryflow.Circulation,1996,93:879–888.3．van‘tHofAWJ,LiemA,SuryapranataH,etal.Angiographicassessmentofmyocardialreperfusioninpatientstreatedwithprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction:myocardialblushgrade.Circulation,1998,97:2302–2306.4．HeB,DingS,PuJ.TIMImyocardialperfusionframecount-anewmethodforassessingmyocardialperfusion.CatheterCardiovascInterv2007;69:S16.17上海交通大学医学院七年制硕士学位论文第一部分：冠状动脉内应用维拉帕米对STEMI急诊PCI治疗后冠脉灌注、心肌灌注和临床预后的影响——前瞻性、随机、双盲、对照临床研究引言大规模临床研究表明，急性心梗（AMI）早期行急诊PCI能挽救缺血心肌，从而改善近期和远期的预后。然而，AMI急诊PCI使冠脉再通后，约10%-30%的患者可并发无再流或慢血流现象，不能实现心肌组织的有效再灌注，结果心血管事件发生率和死亡率明显增加，严重影响AMI患者的预后。因此，AMI的理想再灌注治疗应当是在冠脉已再通的基础上，实现心肌水平的完全再灌注。近年来，改善心肌水平灌注的干预措施进展较快，如冠脉内应用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂及血管扩张剂腺苷、维拉帕米等，其中对维拉帕米是否能真正改善PCI术后心肌组织灌注水平和临床预后还存在争议，目前缺少维拉帕米对PCI术后心肌组织灌注水平影响的前瞻性、随机、双盲、对照的临床研究，进一步明确维拉帕米的效果和深入研究其更合理的用药时机，以及用药剂量等很有必要。本研究旨在探讨急性STEMI急诊PCI时在冠状动脉内应用维拉帕米对冠脉灌注、心肌灌注与临床预后的影响，而设计了一个前瞻性、随机、双盲、对照的临床研究。资料与方法1．研究对象1．1病例来源：入选2007年5月至10月间符合急诊PCI适应证的急性STEMI患者共100例，入选病人诊断均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南，介入治疗均按照欧洲心脏病学会2005年经皮冠状动脉介入指南进行。1.2STEMI诊断标准：持续性胸痛大于30分钟，心肌血清标记物浓度要求肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)超过正常值两倍，心电图相邻两个肢体导联ST段抬高≥0.lmv或18上海交通大学医学院七年制硕士学位论文两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mv。1.3入选标准：1.年龄>18岁；2.STEMI患者发病时间12小时内；3.同意行急诊PCI治疗。1.4排除标准：1.STEMI发病>12h；2.心源性休克患者；3.左主干病变；4.小分支病变；5.严重肝肾功能不全；6.怀疑主动脉夹层；7.怀孕或哺乳期；8.溶栓后补救性PCI。2．研究方法2.1分组：符合的患者均急诊行PCI治疗并植入支架，急诊PCI时只干预梗死相关血管，PCI术后和冠脉内注入研究药物后均在同一适当位置作长造影[1]。对于前降支（LAD）和回旋支（LCX）及它们分支对角支（D）、钝缘支（OM）的梗塞，采用右斜加脚位观；右冠（RCA）及其分支锐缘支（AM）的梗塞，采用正位加头位观。造影时间必须持续至造影剂排出心肌，即心肌显影（Blush）消失。所有患者采用随机(根据随机数字表法)双盲(患者、研究者及资料分析者均不明所用药物)方法，分为冠脉内应用维拉帕米组与对照组。维拉帕米组为PCI后经微导管在犯罪血管内注射混合维拉帕米200ug的肝素水2ml,3min注射毕，2min后再行冠脉造影；对照组采用同样方案冠脉内注入2ml肝素生理盐水。术中由术者决定是否应用GPIIb/IIIa拮抗剂。2.2急诊介入治疗前后用药方案：患者术前均服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，静推肝素100u/kg；术后均转入冠心病监护室治疗，给予拜阿司匹林100mg每日一次以及氯吡格雷75mg每日一次口服，低分子肝素皮下注射，每12小时一次，连续应用5～7天。3．观察项目：3.1冠脉灌注评价指标梗死相关血管的TIMI分级（TFG）[2]。0级：无灌注。冠状动脉闭塞以远无前向血流；I级：有渗透，但仍无灌注。在采集电影过程中，造影剂可以通过闭塞部位，但不能使整个远程血管床完全充盈；II级：部分灌注。造影剂可以通过闭塞部位，而且可以充盈远程血管床。但是与没有闭塞的其它血管比较，可以观察到闭塞病变远程血管床造影剂充盈和(或)排空的速度较慢；Ⅲ级：完全灌注。闭塞远程的前向血19上海交通大学医学院七年制硕士学位论文流与近端血管床的充盈速度一样，同时病变血管床的造影剂排空速度与非病变段或其它血管的排空速度一样。校正的TIMI血流帧数计数（CTFC）[3]。以30帧/秒为标准，本中心两台DSA机分别是是12.5帧/秒和15帧/秒，故需乘以2.4和2转换成30帧/秒。计数冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远程标记显影所需的帧数,着色即计数TIMI帧数的第一帧，应符合以下条件：①造影剂接触冠状动脉内壁两侧。②造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进。所谓标准化的标记因冠状动脉不同的血管分支而异：左前降支的标记为其远程的分叉；回旋支为钝缘支最远程的分支；右冠状动脉为后侧支的第一分支。对角支、钝缘支分别计数造影剂开始着色开口处至血管最远程显影所需的帧数。左前降支需要一个校正因子来弥补，将造影剂开始着色至通过左前降支的帧数除以1.7。在闭塞病变中，CTFC计为100帧［4］。3.2心肌灌注评价指标心肌灌注分级(TIMIMyocardialPerfusion，TMPG)[5]。利用造影剂能否充盈微循环和由微循环排空以及充盈和排空的速度来评估微循环水平的灌注状态。TMPG分为4级：0级，无心肌充盈显影，也无排空；I级，心肌缓慢充盈显影，排空很慢，直到下一次造影时(约30S)造影剂仍然滞留；11级：心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长(>3个心动周期)；llI级，心肌充盈显影和排空均正常。心肌灌注显影（MBG）分级［6］。根据心肌显影的亮度（心肌造影剂染色密度）分为MBG0/1级组，MBG2级组，MBG3级组。分级标准如下：MBG0级：无心肌显影；MBG1级：仅有极少的心肌显影；MBG2级：中等度的心肌显影，但明显小于同侧或对侧非梗死相关血管支配区域；MBG3级：正常的心肌显影，可与同侧或对侧非梗死相关血管支配区域相比；当心肌出现持续显影，此现象表明造影剂漏出到血管外，属于0级。3.3术后心脏彩超检查AMI患者急诊PCI术后1周行心彩超检查，观察左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）等指标，使用Phillips5500彩色多普勒超声诊断仪进行检查，使用Simpson法测量左心室射血分数。20上海交通大学医学院七年制硕士学位论文3.4院内及出院后3月内的主要心脏不良事件(MACE)。出院后随访方式为询问以及门诊复诊。4．相关定义：主要心脏不良事件：指发生心源性死亡、再次心肌梗死、再次血运重建、心绞痛、心衰发作、因心脏原因再入院，发生数按病人例数计算，不按人次计算。5．统计学处理：应用SAS8.0统计软件进行分析。计量数据以平均值±标准差表示，进行t检验，计数数据进行卡方检验，患者一般数据两组间比较，连续性计量数据采用wilcoxon秩和检验，计数数据进行卡方检验或Fisher精确概率，非参数数据采用CMHtest。以上均以P<0．05作为差异具有统计学意义。结果1．基本临床情况(表1)：100名患者中共有91例入选试验，另9人因PCI后造影时间太短未达到造影剂排出心肌的时间故排除。维拉帕米组47人与对照组44人，其中男性76例，女性15例，年龄38～84(62.3±11.8)岁；共有前壁(包括前壁、前间壁、广泛前壁及前壁合并下壁)心肌梗死者52例，非前壁(包括单纯下壁，下壁合并右室或后壁，高侧壁、后侧壁)心肌梗死者39例；胸痛到球囊开通时间（onsettoballoon）2～12（6.1±2.5）h；有5例患者术前心功能为Killip2级，4例为维拉帕米组，1例为对照组。两组基本临床数据比较见表1，两组临床特点年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、曾有心绞痛、曾行PCI、心梗部位、术前Killip分级、以及胸痛到球囊扩张时间等方面均无统计学差异。21上海交通大学医学院七年制硕士学位论文表1基本临床情况2．造影情况（表2）。两组冠脉造影结果显示，在病变支数、犯罪血管、靶病变长度、靶病变参考直径等方面均未见显著差异，术前冠脉血流和心肌灌注也无显著差异。22项目维拉帕米组项目维拉帕米组n=47对照组n=44P值年龄（岁）60.8±12.164.0±11.40.204性别（男）40(85.1%)36(81.8%)0.6727高血压30(63.8%)27(61.4%)0.808糖尿病6(12.8%)11(25.0%)0.1346高脂血症21(44.7%)19(43.2%)0.8855目前吸烟33(70.2%)27(61.4%)0.3734曾心绞痛19(40.4%)18(40.9%)0.9626曾行PCI1(2.1%)3(6.8%)0.5625Onset-toballoon(h)6.1±2.36.1±2.70.6356心梗部位前壁26(55.3%)26(59.1%)0.7164其他21(44.7%)18(40.9%)急诊KILLIP1级43(91.5%)43(97.7%)0.3983急诊KILLIP2级4(8.5%)1(2.3%)上海交通大学医学院七年制硕士学位论文表2造影结果3．介入治疗结果（表3）：所有患者均植入了支架，在支架数目、支架类型、支架释放压力等方面两组均无显著差异。其中对照组有1例患者行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助，维拉帕米组没用患者使用IABP；术中替罗非班应用两组有显著差异，对照组明显多于维拉帕米组29.5%vs10.6%，p=0.0237。23维拉帕米组n=47维拉帕米组n=47对照组n=44P值病变支数116(34.0%)16(36.4%)0.794215(31.9%)14(31.8%)316(34.0%)14(31.8%)犯罪血管RCA19(40.4%)11(25.0%)0.0923LAD26(55.3%)26(59.1%)LCX2(4.3%)7(15.9%)靶病变长度25.1±10.526.5±11.00.5933靶病变参考直径3.0±0.43.0±0.30.8076术前CTFC90.4±23.591.1±23.20.8807术前TFG034(72.3%)35(79.5%)0.609915(10.6%)1(2.3%)24(8.5%)6(13.6%)34(8.5%)2(4.5%)术前MBG038(80.9%)36(81.8%)0.956611(2.1%)1(2.3%)22(4.3%)1(2.3%)36(12.8%)6(13.6%)上海交通大学医学院七年制硕士学位论文表3介入治疗结果4.术后用药情况患者术后均转入冠心病监护室治疗，给予拜阿司匹林100mg每日一次以及氯吡格雷75mg每日一次口服，低分子肝素皮下注射，每12小时一次，连续应用5～7天；同时给与β受体阻滞剂（β-Block）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和他汀类药物等治疗。两组在术后的药物治疗上未见显著差异（表4）。表4术后用药情况24药物维拉帕米组药物维拉帕米组n=47对照组n=44P值Asprin47(100.0%)44(100.0%)1氯吡格雷47(100.0%)44(100.0%)1低分子肝素47(100.0%)44(100.0%)1β-Block39(83.0%)36(81.8%)0.8844ACEI26(55.3%)29(65.9%)0.3019ARB1(2.1%)3(6.8%)0.5625他汀类43(91.5%)44(100.0%)0.1423维拉帕米组维拉帕米组n=47对照组n=44P值支架类型药物支架44(93.6%)39(88.6%)0.5515裸支架1(2.1%)3(6.8%)两者都有2(4.3%)2(4.5%)植入支架数139(83.0%)34(77.3%)0.494728(17.0%)10(22.7%)支架释放压力（支架数）16.7±2.2(55)16.2±2.1(54)0.2503IABP辅助支持0(0.0%)1(2.3%)0.4835术中用替罗非班5(10.6%)13(29.5%)0.0237上海交通大学医学院七年制硕士学位论文5．术后心超检查AMI患者急诊PCI术后1周行心彩超检查，观察左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）等指标，部分患者因死亡或拒绝检查等原因未做心超检查，维拉帕米组有5人未做，对照组有3人未做。两组LVEF、LVEDD、LVESD等指标未见显著差异（表5）。表5术后心超6．术后冠脉灌注及心肌灌注结果：PCI术后两组TFG、CTFC、MBG、TMPG均未有显著差异，但在冠脉内注入药物后两组TFG、CTFC、MBG、TMPG均存在显著差异，维拉帕米组优于对照组。经对替罗非班应用影响因素校正后，仅给药后CTFC（P=0.0487）两组间仍存在显著差异，给药后TFG（P=0.069）、MBG（P=0.0891）有改善的趋势，而给药后TMPG（P=0.123）两组无显著差异（表6、表7）。表6两组PCI术后冠脉灌注比较25维拉帕米组对照组维拉帕米组对照组P值术后CTFC34.1±19.143.3±27.90.1819TFG11(2.1%)4(9.1%)0.195217(36.2%)17(38.6%)329(61.7%)23(52.3%)给药后CTFC27.1±14.239.0±23.80.0105TFG10(0.0%)2(4.5%)0.007127(14.9%)15(34.1%)340(85.1%)27(61.4%)维拉帕米组维拉帕米组n=47对照组n=44P值LVEDD53.2±4.9(42)52.8±5.3(41)0.6549LVESD34.0±5.1(42)33.9±6.4(41)0.6225LVEF63.4±8.2(42)63.5±10.3(41)0.5779上海交通大学医学院七年制硕士学位论文表7两组PCI术后心肌灌注比较组内比较维拉帕米组注药后CTFC从34.1±19.1减少到27.1±14.2，p=0.0002，有显著差异；对照组CTFC从43.3±27.9减少到39.0±23.8，p=0.0501，未见显著差异。维拉帕米组注药后TFG3级比例从61.7%增加到85.1%，p=0.001，有显著差异；对照组TFG从52.3%增加到61.4%，p=0.0313，显著差异。维拉帕米组注药后TMPG3级比例从70.2%增加到89.4%，p=0.0020，有显著差异；对照组TMPG3级从63.6%增加到75.0%，p=0.0625，未见显著差异。维拉帕米组注药后MBG3级比例从85.1%增加到91.5%，p=0.1250，未见显著差异；对照组MBG3级从72.7%增加到77.3%，p=0.0625，未见显著差异。26维拉帕米组对照组维拉帕米组对照组P值术后TMPG01(2.1%)4(9.1%)0.200310（0.0%）0（0.0%）213(27.7%)12(27.3%)333(70.2%)28(63.6%)MBG01(2.1%)2(4.5%)0.098910(0.0%)3(6.8%)26(12.8%)7(15.9%)340(85.1%)32(72.7%)给药后TMPG00(0.0%)3(6.8%)0.031510(0.0%)0(0.0%)25(10.6%)8(18.2%)342(89.4%)33(75.0%)MBG10(0.0%)4(9.1%)0.026124(8.5%)6(13.6%)343(91.5%)34(77.3%)上海交通大学医学院七年制硕士学位论文7.住院和随访期间MACE：其中维拉帕米组患者有1例于出院后失访。维拉帕米组住院期间有死亡1例、严重心衰1例，对照组中有死亡2例，心衰1例，再发心绞痛1例，但两组院内死亡率（p=0.9537）和MACE发生率（p=0.6127）差异无统计学意义，1月和3月随访期间总的MACE发生率两组仍未见显著差异（P=0.7060，p=0.8942）。3月随访后发现对照组共死亡3例，2例为住院期间死亡，1例为出院后因严重心衰而死亡；维拉帕米组除1例院内死亡外出院后无死亡；两组均无再发心梗，但维拉帕米组有1人因反复心绞痛行外科手术治疗（CABG）（表8）。表8两组临床预后比较27维拉帕米组对照组维拉帕米组对照组P值住院期间MACE2(4.3%)4(9.1%)0.6127死亡1(2.1%)2(4.5%)0.95371月随访MACE7(15.2%)8(18.2%)0.706死亡1(2.2%)2(4.5%)0.96883月随访MACE11(23.9%)10(22.7%)0.8942死亡1(2.2%)3(6.8%)0.5775上海交通大学医学院七年制硕士学位论文讨论对于STEMI患者，急诊或紧急PCI，开通“犯罪”血管，再灌注心肌，是一种直接有效的治疗方法。但是此类患者由于其特有的急性缺血的病理生理过程和病变局部富含血栓及粥样物质的病理特点，慢血流现象发生率明显高于择期PCI[7]，有报道在AMI急诊PCI中慢血流现象的发生率为11～30%[8]，心外膜血管未能达到TIMI3级血流；即使达到TIMI3级，部分病人也未必达到完全的心肌组织水平灌注，STEMI仍有一定的住院死亡率，而且有些患者心功能并没有得到相应的改善，对于同样达到TIMI-3级血流的患者，TMPG0-1级的住院死亡率高达6.2%，而TMPG-3级的住院死亡率仅2%，两者相差3倍多[5]。所以AMI的理想再灌注治疗应当是在冠脉已再通的基础上，实现心肌水平的完全再灌注。目前对于PCI术中心肌组织灌注不良的发生机制仍不十分清楚，一般认为有以下几方面：（1）缺血／再灌注损伤内皮细胞，内皮细胞肿胀并释放大量缩血管物质，导致冠状动脉微血管痉挛[9]；缺血／再灌注时大量白细胞与内皮细胞黏附，阻塞管腔，并释放氧自由基[10]；毛细血管内血小板和纤维蛋白血栓形成。（2）介入术中病变局部的血栓和斑块破裂后产生的粥样物质引起血管远端栓塞[11]。防治心肌灌注不良的措施主要有：应用远程保护装置或抽吸导管等器械性方法防止微栓子进入冠脉微循环；应用血管扩张剂解除冠脉远端微小动脉痉挛；应用血小板GPⅡb/IIIa受体拮抗剂；使用溶栓药（链激酶）等。在治疗慢血流现象的血管扩张剂中，维拉帕米和腺苷应用较多[12]，两药均能有效扩张小动脉和微动脉，减轻微循环阻力，改善心肌灌注。但两药药理作用各异，维拉帕米属Ca拮抗剂，除血管扩张外，还具有较强的负性肌力和负性频率作用；腺苷属K通道开放剂，同时还具有Ca通道阻断作用，与维拉帕米相比，扩张血管作用强，无明显负性肌力作用，半衰期短。其中对维拉帕米是否能真正改善PCI术后心肌组织灌注水平和临床预后还存在争议，目前缺少维拉帕米对PCI术后心肌组织灌注水平影响的前瞻性、随机、双盲、对照的临床研究。本研究设计了一个前瞻性、随机、双盲、对照的临床研究，28上海交通大学医学院七年制硕士学位论文以此来评价维拉帕米对冠脉灌注、心肌灌注和临床预后的影响。Chi-LingHang等对AMI患者冠脉内注入维拉帕米用于改善心肌灌注水平，该试验是一个非随机的前瞻性研究，但其对照组是回顾性的研究对象，术后TIMI血流(p＝0.68）及CTFC（p＝0.36）两组均无显著差异，但术后TMPG维拉帕米组要明显优于对照组（p＝0.003），但30天随访结果发现两组MACE（死亡、心梗、CABG、再次介入）的发生率无显著差异[13]。该试验的结果显示了维拉帕米能改善即刻心肌水平灌注（TMPG）但临床预后无显著差别。KVijayalakshmi等的试验则是前瞻性随机对照研究[14]，是比较冠脉内应用维拉帕米和应用腺苷对ACS患者PCI术后的冠脉血流（TFC）的影响的随机对照研究，与对照组比较，TFC的改善程度维拉帕米组(p=0.02)和腺苷组(p=0.002)均有显著提高，维拉帕米和腺苷比较则无显著差异(p=0.2)；但心肌灌注水平（MBG）三组间无显著差异；而且30天和6个月的临床随访结果发现，死亡(p=0.3)、再发胸痛(p=0.3)、再次PCI(p=0.3)和再次造影(p=0.1)的发生率三组间无显著差异，得出冠脉内应用维拉帕米或腺苷后冠脉血流有改善但临床预后无显著差异。另外，该研究中维拉帕米组有9人出现短暂的传导阻滞，而腺苷组却没有出现。提示维拉帕米具有较强的负性肌力和负性频率作用，必要时要有起搏器保护，特别是右冠闭塞的急性心梗。此类患者即使不应用具有负性频率和负性传导作用的药物，也容易出现房室传导阻滞，故无论应用腺苷还是维拉帕米，术中都必须安置临时起搏器进行保护。本研究是前瞻性随机双盲对照研究，随机分为维拉帕米组和对照组，观察维拉帕米对PCI术后冠脉血流、心肌灌注和临床预后的影响。术前TFG、CTFC和MBG两组均无显著差异，而且术后冠脉血流（TFG、CTFC）和心肌灌注水平（MBG、TMPG）两组也无显著差异，但冠脉内注药后TFG、CTFC、MBG、TMPG均是维拉帕米组显著优于对照组。进一步分析发现，同组注药前后比较维拉帕米组CTFC、TMPG注药后有显著差异，但对照组注药前后这些指标均无显著差异；其中TFG和MBG另有不同，TFG两组注药前后均有显著差异，而MBG两组注药前后均无显著差异，可能是这两个指标受观察者主观因素影响更大，而造成的结果。由于两组在术中应用替罗非班的情况有显著差异，故经对替罗非班使用影响因素校正后，对两组给药29上海交通大学医学院七年制硕士学位论文后TFG、CTFC、MBG、TMPG等指标分析，发现仅给药后CTFC（P=0.0487）两组间仍存在显著差异，TFG（P=0.069）、MBG（P=0.0891）有改善的趋势，而TMPG（P=0.123）两组无显著差异，所以说明维拉帕米的使用显著改善了PCI术后的冠脉灌注（CTFC），与KVijayalakshmi等的研究结果一致，而对PCI术后心肌灌注（MBG）有改善趋势但未达到统计学意义，。另外我们对患者在术后1周行心脏超声检查发现，两组在LVEF、LVEDD、LVESD等指标未见显著差异，而KVijayalakshmi等的研究发现30天后复查心超与术后1天比较，维拉帕米组室壁活动指数（WMI）改善程度较对照组显著（p=0.02），故本研究可能是因为术后时间较短即做心超检查，两组尚未能体现出差异。我们对临床预后的观察发现，住院期间（p=0.6127）、30天随访（p=0.7060）和3个月随访期间（p=0.8942）维拉帕米组总的MACE发生率与对照组比均无显著差异。死亡率3月随访两组亦无显著差异（2.2%vs6.8%，p=0.5775），这与以往的类似研究结果一致[13，14]，维拉帕米的使用并没有对短期的临床预后产生显著的影响，长期预后有待进一步随访。结论总之，对于急性STEMI行急诊PCI治疗的患者，冠状动脉内应用维拉帕米有显著改善冠脉血流的作用，对心肌灌注有改善趋势，但未达到统计学意义，虽然未发现其对PCI术后心功能和短期临床预后的影响，但这对于在急诊PCI中出现不良心肌灌注时应用维拉帕米仍是有力的证据。30上海交通大学医学院七年制硕士学位论文参考文献1．VijayalakshmiK,AshtonV,WrightR,etal.CorrectedTIMIframecount(cTFC):applicabilityinmoderndigitalcatheterlaboratorieswhendifferentframeacquisitionratesareused.CatheterCardiovascInterv．2004;63:426–32.2．TheTIMIStudyGroup.TheThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)trial.NEnglJMed.1985;312:932-936.3．GibsonCM,CannonCP,DaleyWL,etal.TIMIframecount:aquantitativemethodofassessingcoronaryarteryflow.Circulation.1996;93:879–888.4．Gibson,CM,Murphy,SA,Rizzo,MJ,Ryan,KA,Marble,SJ,McCabe,CH,Cannon,CP,VandeWerf,F,&Braunwald,E:RelationshipbetweenTIMIframecountandclinicaloutcomesafterthrombolyticadministration.ThrombolysisInMyocardialInfarction.(TIMI)StudyGroup.Circulation1999,99:1945-19505．GibsonCM,CannonCP,MurphySA,etal,fortheTIMIstudygroup.RelationshipofTIMImyocardialperfusiongradetomortalityafteradministrationofthrombolyticdrugs.Circulation.2000;101:125–130.6．van‘tHofAWJ,LiemA,SuryapranataH,etal.Angiographicassessmentofmyocardialreperfusioninpatientstreatedwithprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction:myocardialblushgrade:ZwolleMyocardialInfarctionStudyGroup.Circulation.1998;97:2302–23067．NagataY，UsudaK，UchiyamaA，eta1．characteristicsofthepathologicalimagesofcoronaryarterythrombiaccordingtotheinfarct—relatedcoronaryarteryinacutemyocardialinfarction．CircJ，2004，68(4)：308—314．8．AssaliAR，SdringolaS，GhaniM，eta1．Intraeoronaryadenosineadmininsteredduringpereutaneousinterventioninacutemyocardialinfarctionandreductionintheincidenceof”noreflow”phenomenon．CatheterCardiovascInterv，2000，51(1)：27—31．31上海交通大学医学院七年制硕士学位论文9．PagliaroP，ChiribiriA，MancardiD．etalCoronaryendothelialdysfunctionafterischemiaandreperfusionanditspreventionbyischemicpreconditioningItalHeartJ，2003，4(6)：383—394．10．DuilioC，AmbrosioG，KuppusamyP，eta1．Neutrophilsareprimarysourceof02radicalsduringreperfusionafterprolongedmyocardialischemia．AmJPhysiolHeartCircPhysiol，2001，280(6)：H2649—2457．11．SakumaT，Leong—PoiH，FisherNG．eta1．Furtherinsightsintotheno—reflowphenomenonafterprimaryangioplastyinacutemy—oeardlalinfarction：theroleofmierothromboemboli．JAmSoeEehoeardiogr，2003，16(1)：15—21．12．PortoI,AsharV，MitchellARJ，etal.PharmacologicalManagementofNoReflowDuringPercutaneousCoronaryIntervention.CurrentVascularPharmacology,2006,4:95-100.13．Chi-LingHang,MD;Cha-PingWang,MD;Hon-KanYip,etal.EarlyAdministrationofIntracoronaryVerapamilImprovesMyocardialPerfusionDuringPercutaneousCoronaryInterventionsforAcuteMyocardialInfarction.CHEST2005;128:2593–2598.14．VijayalakshmiK,WhittakerVJ,KunadianB,etal.Prospective,randomised,controlledtrialtostudythe

effectofintracoronaryinjectionofverapamilandadenosineoncoronarybloodflowduring

percutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacutecoronarysyndromes．Heart2006;92:1278–1284．32上海交通大学医学院七年制硕士学位论文第二部分急性心梗急诊PCI术后心肌灌注不良的影响因素引言对于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者，急诊或紧急PCI，开通“犯罪”血管，再灌注心肌，是一种直接有效的治疗方法。心肌组织的灌注水平是衡量PCI成功的重要标准，直接影响PCI疗效及患者预后，心肌组织灌注不良是PCI术后再发心肌梗死及死亡的独立预测因素[1]，故对于能对心肌再灌注产生影响的因素倍受关注。有研究发现，年龄[2]、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)[3]、发病到心肌再灌注的时间[4]、侧支循环水平[5]、梗塞前心绞痛[6]、再灌注后ST段重新上抬[7]等可能与AMI患者PCI治疗后心肌灌注有关。本研究对影响AMI患者PCI术后心肌灌注水平的可能因素，如吸烟、糖尿病、术前心肌灌注水平、高血压、高脂血症等进行探讨，为采取合理、积极的防治措施并进行有效PCI治疗提供有益的临床资料。资料与方法1．研究对象同第一部分2．研究方法分组：将第一部分的91名患者按PCI术后未打药前TMPG等级分为心肌灌注不良组即TMPG0-2级，心肌灌注正常组即TMPG3级。TFG、CTFC、MBG、TMPG分级计算方法同第一部分3．统计学处理：应用SAS8.0统计软件进行分析。计量数据以平均值±标准差表示，进行t检验，计数数据进行卡方检验，患者一般数据两组间比较，连续性计量数据采用wilcoxon秩和检验，计数数据进行卡方检验或Fisher精确概率，非参数数据采用CMHtest，对TMPG影响因素采用LOGISTIC多元回归分析。以上均以P<0．05作33上海交通大学医学院七年制硕士学位论文为差异具有统计学意义。结果1、基础临床资料分析：共有91例入选试验，心肌灌注不良组30人与心肌灌注正常组61人，其中男性76例，女性15例，年龄38～84(62.3±11.8)岁；共有前壁(包括前壁、前间壁、广泛前壁及前壁合并下壁)心肌梗死者52例，非前壁(包括单纯下壁，下壁合并右室或后壁，高侧壁、后侧壁)心肌梗死者39例；胸痛到球囊开通时间（onsettoballoon）2～12（6.1±2.5）h；有5例患者术前心功能为Killip2级。两组基本临床数据比较见表1，由表中可见心肌灌注不良组高血压的比例更高（80.0%vs54.1%，ｐ＝0.0163）和非前壁心梗的比例更高（70.0%vs29.5%，ｐ＝0.0002）（表9）。表9基础临床资料34项目心肌灌注不良组项目心肌灌注不良组(30)心肌