国产去甲万古霉素在老年人和年轻患者中的药动学比较

国产去甲万古霉素在老年人和年轻患者中的药动学比较

20世纪90年代以来，由于氧绿色阳性细菌的需要，感染呈上升趋势。在医院感染中，硬化酶阳性葡萄菌、金色球菌和肠球菌位于医院感染病原体第1.3号位置。去甲万古霉素为我国首创抗生素,属糖肽类药,是治疗严重甲氧西林耐药葡萄球菌及耐药革兰阳性球菌感染的首选用药,其抗菌谱、抗菌活性和药代动力学及临床疗效都与万古霉素相似。已广泛应用于国内临床。去甲万古霉素与万古霉素相似,具有一定耳、肾毒性,在某些肾功能减退及老年患者中较易发生。本研究建立快捷、实用的去甲万古霉素血药浓度测定方法,用于治疗药物浓度监测(TDM),以提高该药应用的安全性和有效性。并比较去甲万古霉素在健康老年受试者和年轻受试者中的体内过程,为去甲万古霉素在治疗老年人感染时合理给药提供依据。材料和方法一、知情同意书的签署男性老年健康志愿者(老年组)和男性年轻健康志愿者(年轻组)各10名,平均年龄(71±5)岁和(23±3)岁;平均体重(66.3±9.3)和(69.6±8.2)kg;受试前详细询问病史及用药史无殊后进行全面体格检查,血、尿常规,血生化等实验室检查以及12导联心电图检查。符合入选标准者自愿书面签署知情同意书。老年组和年轻组平均血清肌酐值(Scr)分别为(80.30±9.01)μmol/L和(81.20±4.85)μmol/L,平均内生肌酐清除率(Ccr)分别为(71.59±10.11)和(116.5±7.73)ml/min,差异有显著性(P<0.05)。二、血药浓度测定注射用盐酸去甲万古霉素,由华北制药集团有限责任公司提供,每瓶含盐酸去甲万古霉素400mg,批准文号冀卫药准字第000101号,批号010507。血尿药物浓度测试用去甲万古霉素标准品,效价831U/mg,中国药品生物制品检定所标定。批号3389302。三、古激素的溶解年轻组和老年组受试者分别静脉滴注去甲万古霉素800mg,该药以无菌注射用水溶解后,加入5%葡萄糖注射液250ml中,以输液泵恒速滴注100min左右。四、血标本及尿量从受试者前臂埋置静脉导管中留取给药前、滴注中、滴注结束即刻(0h)及滴注结束后0.25、0.5、0.75、1、1.5、2、3、6、9、12h、16、24、36和48h的血标本。受试者留取静脉滴注前及分段留取滴注结束后0～3、3～6、6～12、12～24和24～48h的尿液标本并记录尿量。血标本离心之血清及尿液分装后,置-40℃冰箱保存待测。研究者观察并处理受试全部过程中发生的不良事件。五、血液和尿液药物的浓度和处方的研究(一)去甲万古霉素标准曲线及线性回归系数全部血、尿标本均以微生物法测定,即按Bennet等报告的琼脂大平皿弥散法进行,测试菌为藤黄微球菌,去甲万古霉素的血清、尿液的最低检测浓度均为1mg/L。空白血清和空白尿液均无抑菌圈。以标准曲线法测读结果。去甲万古霉素血清、尿液浓度对数值与抑菌圈直径间呈良好线性相关关系。高浓度血清标准曲线范围(4～64)mg/L,线性回归方程为InY=8.3713X+6.8467,(Y:血清浓度;X:抑菌圈直径),回归系数R2=0.9982;低浓度血清标准曲线范围1～16mg/L,线性回归方程InX=8.1719X+10.6867,回归系数R2=0.9984;去甲万古霉素尿液标准曲线范围4～64mg/L,线性回归方程Y=8.1387X+8.44,回归系数R2=0.9986。去甲万古霉素不同浓度血清质量控制标本日内相对标准差(RSD)≤4.58%,日间RSD≤5.38%,周间RSD≤7.93%。血清的方法回收率为100.69%～106.60%,去甲万古霉素不同浓度尿液质量控制标本测定结果日内RSD≤5.46%,日间RSD≤7.03%,周间RSD≤8.69%,尿液的方法回收率为100.50%～105.69%。(二)标准曲线盒和万古霉素质控盒以FPIA测定全部血标本中去甲万古霉素血浓度。荧光偏振免疫分析仪(TDx)、万古霉素试剂盒、万古霉素标准曲线盒和万古霉素质控盒均为美国雅培制药有限公司商品。万古霉素标准曲线范围0～100mg/L,最低检测浓度1mg/L。以万古霉素标准曲线试剂盒制标准曲线,对万古霉素质控试剂盒作方法精确性和准确性测定,结果日内RSD≤7.06%,日间RSD≤7.60%,方法回收率为90.05%～100.38%。六、药代动力学参数血药浓度和尿药浓度数据的处理、药代动力学参数的计算及相关的统计分析均在微机上进行。采用中国药理学会数学专业委员会编制的3P97程序计算各项药代动力学参数。SPSS10.0统计软件包作统计分析,对老年组和年轻组间的主要药代动力学参数、血药浓度、尿药排出率差异进行t检验,用配对t检验分析微生物法和FPIA法分析血药浓度的差异,并对两种测定方法所得的测定结果进行线性回归分析,建立线性回归方程并作显著性检验(检验显著性水平α=0.05)。结果一、老年组和老年组血药浓度比较以微生物法测得老年组和年轻组静脉滴注去甲万古霉素800mg后的药时曲线见图1。老年组和年轻组的血药峰浓度(cmax)相近(表1),给药后1h的血药浓度均已降至峰浓度的50%以下,给药后3～24h老年组的药物浓度下降速度明显较年轻组缓慢,老年组给药后24h平均血药浓度为(2.23±0.76)mg/L,36h时仍能测到2人的药物浓度。而年轻组12h平均血药浓度已降至为(1.81±0.51)mg/L。24h时药物浓度均低于最低检测浓度。二、不同给药浓度和时间累积尿排出率的比较老年组和年轻组静脉滴注去甲万古霉素800mg后累积尿排出率见图2。去甲万古霉素的尿药峰浓度均出现在给药后0～3h,分别为(734.32±505.30)mg/L和(1177.21±628.83)mg/L,老年组48h和年轻组48h的平均尿药浓度分别为(37.25±11.32)mg/L和(10.91±4.55)mg/L,去甲万古霉素给药后12h内的累积尿排出率老年组较年轻组明显为低,分别为(77.13±8.95)%和(83.82±16.80)%(P<0.01),但给药后48h两组的累积尿排出率相近,分别为(85.38±8.62)%和(86.12±16.85)%,两组差异无显著性(P>0.05)。三、药代动力学参数以微生物法测得结果计算药代动力学参数,老年组和年轻组静脉滴注去甲万古霉素后的体内过程均符合二室模型,药代动力学参数见表1,与年轻组相比较,老年组表观分布容积增大,总清除率及肾清除率降低,药时曲线下面积增加,消除半衰期延长,以上各项参数在两组间差异均具非常显著性(P<0.01);但两组血药峰浓度值相近,差异无显著性(P>0.05)。四、不好的事件受试者静脉滴注去甲万古霉素过程中无不良事件发生。试验结束后随访体格检查,心电图,血、尿常规及肝肾功能等,结果均无异常。五、果比较仿真以微生物法和FPIA同时测定去甲万古霉素血清标本239份(老年组121份,年轻组118份),2种方法测得的血药浓度结果比较见图3。对测得结果作配对t检验及线性回归分析,结果显示2种测定法所得结果相差较大,FPIA所测得浓度明显较微生物法测得者高,但2种方法测得结果间呈线性相关性,相应的线性回归方程为Y=0.7534X-0.5948(Y:微生物法;X:FPIA;R2=0.9703),经方差分析(α=0.05),该线性回归方程成立(F值=7738,P<0.001)。血药浓度监测老年患者随老龄化社会的进入而增多,老年患者因年龄增长出现肾功能不同程度减退,使药物在肾脏清除相应减少,以致药物在体内积蓄,血药浓度升高,不良反应增加。本研究结果显示去甲万古霉素和其他主要经肾清除的抗菌药物相似,在老年人和年轻人之间体内过程的主要差异表现为药物在老年人中总清除率和肾清除率的下降,消除半衰期延长和药时曲线下面积增加。药物在老年人体内血药浓度增高、消除速度较慢和上述差异均与老年人的内生肌酐清除率降低密切相关。研究结果表明老年感染患者应用去甲万古霉素时应适当减少药物剂量或延长给药间隔。同时,去甲万古霉素具耳、肾毒性,因此应在血药浓度监测下,调整给药方案及间期,达到个体化给药,以提高该药用于老年人时的安全性和有效性。临床采用FPIA测定万古霉素血药浓度以进行治疗药物浓度监测,具有快速、准确和特异性高等特点,且有商品化的检测试剂盒供应。而去甲万古霉素目前尚无上述快速监测手段。微生物法虽灵敏度和准确性较高,但耗时长(约14h),且特异性差而难以满足临床检测要求。去甲万古霉素和万古霉素结构相近,我们采用万古霉素的商品化试剂盒,以FPIA测定去甲万古霉素血标本,并同时与微生物法测得结果作比较