手法闭合复位克氏针固定治疗儿童肱骨上骨折的疗效观察

手法闭合复位克氏针固定治疗儿童肱骨上骨折的疗效观察

上臂骨骨折是指发生在外侧骨2.3厘米处的骨折。好发于10岁以内的儿童，占儿童肘部骨折的50%～70%，发病年龄高峰是6岁1数据和方法1.1病例选择(1）诊断标准：根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》第2版中的诊断标准1.2年龄及伤期选取2017年3月至2018年12月治疗的60例肱骨髁上骨折患儿，按穿针方式不同分为两组，其中桡侧3枚针扇形固定组（A组）30例，男19例，女11例；年龄2～10(5.00±2.10）岁；左侧18例，右侧12例；Gartland分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例；受伤时间（20.83±22.31)h。尺桡双侧3枚针交叉固定组（B组）30例，男22例，女8例；年龄1～9(5.13±2.08）岁；左侧20例，右侧10例；Gartland分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型11例；受伤时间（20.00±21.89)h。两组患儿术前性别、年龄、侧别、骨折分型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。1.3治疗方法1.3.1正反回复内固定术两组患儿均采用静吸复合全麻/臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肢常规消毒铺巾，外展约60°，先以顺势拔伸牵引手法顺着骨折远端的畸形方向缓慢对抗持续牵引3～5min，断端皮质相对时以折顶手法纠正重叠移位，再以回旋手法使前臂旋前或旋后。若为桡偏旋转移位，则前臂旋后按压外侧柱；若为尺偏旋转移位，则前臂旋前按压内侧柱，整复伸直型骨折时，双拇指顶住鹰嘴或骨折远端后侧向前端挤，双手四指环抱骨折近端向后方挤压，同时缓慢将肘关节屈曲至90°～120°，整复屈曲型骨折时，手法与伸直型相反，拇指向后按压骨折远端前侧，并缓慢伸直肘关节，最后以端挤手法纠正侧方移位，X线透视判断复位效果。复位满意后，根据患儿体型选择1.5～2.0mm克氏针。1.3.2合物针间距自肱骨外髁下方为进针点向近端穿针，先经骨折线中点穿入1枚针，再经肱骨远端外侧向内上穿入2枚针，所有针经过骨折线且穿透对侧骨皮质1cm以上，进针角度以能使针穿过骨折线为宜，3枚针呈扇形分布，保证至少2枚针间距最大。1.3.3尺桡双侧3种克氏针交叉分布先从尺侧穿针，将肘关节屈曲约45°触摸确定肱骨内上髁及尺神经沟，拇指将尺神经向后推，在内上髁偏前处进针，进针时克氏针与肱骨干纵轴成30°～40°角，穿透对侧骨皮质，再经外上髁向近端穿入2枚克氏针，穿透对侧骨皮质，尺、桡侧克氏针呈交叉分布。1.3.4术后观察及随访两组患儿于术后第2天全部采用低温塑形外固定支具将肘关节辅助固定至屈曲90°位，住院期间观察并记录患肢末梢血运、皮肤感觉功能及手腕关节活动，术后4周去除外固定支具行功能锻炼，6～8周拔除克氏针，定期复查。1.4术后肘关节屈曲和最佳旋转活动度的测量观察并比较两组患儿骨折愈合时间和并发症情况。采用中立位0°法（以肘关节伸直状态为0°，量角器的轴心放置于肱骨外髁处，固定臂平行于肱骨干中线，活动臂平行于前臂中线，分别测量极度屈肘和伸肘时的角度；肘关节屈曲90°，拇指垂直朝上分别测量向尺侧和桡侧旋转时的角度）测量两组患儿术后肘关节屈伸和前臂旋转活动度。测量术后肘关节提携角（取肩关节外旋位，肘关节伸直，前臂旋后，以肱骨小结节至肱骨内外髁中点连线为上臂轴线，以肱骨内外髁中点至尺桡骨茎突中点连线为前臂轴线，两轴线夹角为肘关节提携角），并与健侧对比评估其提携角丢失角度。末次随访时采用Mayo肘关节功能评分标准（Mayoelbowperformancescore,MEPS)1.5统计处理采用SPSS24.0软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差2结果2.1两组术后病例临床疗效比较表1两组患儿术后均获得随访，但两组随访时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后1例发生医源性尺神经损伤，B组9例，差异有统计学意义（P<0.01);A组2例发生轻度骨折再移位，B组1例，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无肘内翻畸形、针道感染、骨筋膜室综合征及骨化性肌炎发生。见表2。2.2术后肘关节活动及组术后3个月两组肘关节屈伸活动度和前臂旋转活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。2.3术后肘关节植物区系术后3和6个月两组肘关节提携角及其与健侧对比时的丢失角度进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。2.4两组优c组z型比较末次随访时，两组患儿Mayo肘关节功能评分比较，差异无统计学意义（Z=0.35,P>0.05）。其中A组优20例，良9例，可1例；B组优18例，良10例，可2例；两组比较差异无统计学意义（Z=0.60,P>0.05）。见表5。典型病例见图1-2。3讨论儿童时期由于冠状窝和鹰嘴窝的存在，肱骨远端呈左右宽、前后薄的扁平状，髁上部位骨小梁较少，骨皮质菲薄3.1两种方式治疗前后的骨折愈合的比较骨折稳定性是促进骨折愈合的重要因素，有利于早期进行关节功能锻练，骨折稳定性的获得与以下因素相关：（1）复位效果。良好的复位是穿针的前提，本病不要求解剖复位，但必须纠正水平面的旋转和冠状面的倾斜。本研究中60例患儿均采用手法闭合复位，术中透视侧位X线片显示肱骨前线通过肱骨小头中间1/3，且正位片Baumann角为60°～80°时复位满意本研究病例中采用了克氏针固定与支具辅助外固定相结合的方式，不仅能够控制远骨折端在3个解剖平面上的旋转，而且限制了肘关节三维平面的运动，早期能够获得较好的稳定性，术后4周去除外固定支具后开始行功能锻练，此时断端已有骨痂形成，并且仍有克氏针的固定效应，此时行功能锻练时发生骨折移位的风险已经大大减小，从而为早期关节功能锻练提供了条件。术后两组患儿发生骨折再移位及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义，表明两种固定方式的固定效应相同，即便是轻度的骨折再移位，对骨折愈合过程也未造成不良影响。术后3个月时两组患儿肘关节屈伸功能和前臂旋转功能恢复良好，表明两种穿针方式均能提供稳定的固定，从而促进了关节功能的早期康复锻炼。3.2这两种针灸方法对尺神经损伤的影响闭合穿针时因直接穿刺、绞伤或神经周围软组织缠绕、牵拉易引起神经损伤，两种穿针方式均能造成尺神经损伤，尺桡侧交叉穿针的风险更大。有学者3.3尺侧克氏针内固定术(1）复位应在麻醉状态下进行，可避免因疼痛和恐惧导致患儿配合性差，同时能够有效松弛肘部肌肉，提高复位成功率。（2）术中对复位质量的判断至关重要，一般通过测量Baumann角来确定有无成角，但是Baumann角会因投照时肢体是否存在旋转而发生改变，当骨骺发育尚未出现平面骨板前很难描绘出肱骨小头的骺线，亦可能造成测量误差。除此之外，测量肱骨远端关节面与肱骨干纵轴之间的角度以及前倾角也可以作为判断复位质量的依据。（3）肱骨远端骨质较薄，从外髁穿针较尺侧容易，外髁穿针难以形成有效固定时，需要在尺侧加1枚针，尺桡侧针须在肱骨干的矢状面上成角30°～40°，冠状面上向后成角10°，这样3枚针可以在三维平面上形成固定效应，能更好地防止断端旋转。桡侧扇形穿针对尺偏型和桡偏型的稳定性较好，穿针时要保证至少2枚针间距最大，并且每根针要经过骨折线穿透对侧骨皮质1cm以上，避免针尖留置于髓腔内。（4）目前尚无有效的方法可以完全避免神经损伤，每种穿针方式都存在损伤神经的风险，临床上只能通过提高穿针技巧来减少神经损伤的发生。在保证骨折稳定性的前提下应尽量选择桡侧穿针，尺侧穿针时要避免肘关节过度屈曲，因为在极度屈曲时，存在尺神经向前滑移的趋势。最好将肘关节屈曲约45°，在内上髁偏前处进针，进针时克氏针与肱骨干纵轴保持30°～40°角。术前可通过X线片提前制定好复位方案，术中避免反复复位和多次穿针。对难复的GartlandⅢ型骨折，可采用外侧有限切开1～2cm进行撬拨复位，有限切开定位穿针可以大大减小盲穿时神经损伤的风险。术后出现的尺神经损伤多是由尺侧克氏针卡压所致，此时应拔除尺侧克氏针，予对症处理后一般都能恢复。（5）提携角是术后评价肘内翻畸形发生的重要指标，随着肘关节屈伸，提携角呈现动态改变，肘关节从伸直到屈曲位时，提携角逐渐变小。肘内翻畸形多在骨折愈合