第四章系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

（Systemiclupuserythematosus）第1页目和要求掌握SLE临床体现、诊断标准和鉴别诊断、治疗熟悉SLE免疫学检查理解SLE病因、发病机制和病理特点第2页

多种本身抗体存在多系统损害概述第3页

以病情缓和和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁育龄女性我国患病率为1/1000概述第4页

遗传环境原因雌激素病因第5页

遗传：同卵孪生中发病率：68%，异卵：3%易感基因：HLA-IIDR2/DQ1——SAAHLA-IIDR3/DQ2——SSA、SSBHLA-IIDR3/DQ2——SmDR4减少SLE与狼疮肾炎易感性病因第6页

环境原因：日光、药品、紫外线肯定药品：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：也许与肼、胺、巯基团有关紫外线：诱发、加重本病雌激素：男:女=1:9病因第7页发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性削弱Th免疫异常致病性本身抗体致病性免疫复合物T和NK细胞功能失调第8页IgG型，与本身抗原有很高亲和力抗血小板抗体抗红细胞抗体抗SSA抗体(Ro)抗磷脂抗体抗核糖体抗体血小板减少

红细胞破坏，溶贫

新生儿心脏传导阻滞

抗磷脂抗体综合征

神经精神狼疮致病性本身抗体第9页病理变化炎症反应和血管异常免疫复合物沉积抗体直接侵袭血管壁炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍第10页苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。洋葱皮样变化:向心性纤维增生,显著体现于脾中央A。特性性病理变化第11页苏木紫小体特性性病理变化第12页苏木紫小体特性性病理变化第13页特性性病理变化洋葱皮样变化第14页消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征临床体现发热,乏力、疲倦、消瘦第15页皮肤与粘膜发生率：40%蝶形红斑临床体现第16页皮肤与粘膜盘状狼疮少见临床体现第17页皮肤与粘膜盘状狼疮少见临床体现第18页皮肤与粘膜发生率：40%脱发临床体现第19页皮肤与粘膜口腔溃疡发生率：40%临床体现第20页皮肤与粘膜雷诺氏现象发生率：40%临床体现第21页临床体现皮肤与粘膜手指坏疽第22页皮肤与粘膜临床体现光过敏：发生环境：阳光下暴晒或接触紫外线后部位：颜面、手、前臂，颈前Ｖ型区皮肤皮疹：非特异性充血性斑丘疹，可伴有瘙痒感或灼痛感发生率：１１％－５８％第23页浆膜炎临床体现第24页神经精神狼疮精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐临床体现第25页消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动信号。与肠壁和肠系膜血管炎有关。临床体现第26页血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大临床体现第27页抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS临床体现第28页一般检查血常规：血液系统受损白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少尿常规：肾脏受损血尿、蛋白尿、管型尿、脓尿血沉：增快试验室检查第29页抗核抗体定义：抗细胞核内所有蛋白成份及其复合物抗体总称。ANAs存在一种谱，ANAs阳性者应检测其滴度，还应分清是哪一类ANAs。分类：抗DNA抗体（抗ds-DNA，抗ssDNA）抗组蛋白抗体（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非组蛋白抗体（抗ENA抗体、抗着丝点抗体）抗核仁抗体试验室检查第30页抗核抗体试验室检查第31页系统性硬化症红斑狼疮红斑狼疮、干燥综合征试验室检查抗核抗体第32页抗核抗体IIF检测常可呈4种图型：

均质型：抗原为ds-DNA，组蛋白（核蛋白）

核膜型（边缘型）：抗原为ds-DNA，核层蛋白

斑点型（核粒型）：抗原为ENA（可溶性核抗原）

核仁型：抗原为RNA多聚酶Ⅰ等试验室检查第33页抗核抗体（均质型）第34页抗核抗体（核周型）第35页抗核抗体（斑点型）第36页抗核抗体（核仁型）第37页本身抗体意义ANA：对SLE敏感性为95%，是目前最佳SLE筛选项目，但特异性差(仅约65%)。抗dsDNA抗体：特异性95%，敏感性70%，对确诊SLE和判断其活动性有主要参照价值。滴度高者常有肾损害，多出目前活动期抗Sm抗体：特异性99%，敏感性25%，在SLE不活动时亦可阳性（用于回忆性诊断）试验室检查第38页本身抗体意义抗RNP抗体：阳性率40%，特异性不高，与SLE雷诺现象和肌炎有关抗SSA抗体：阳性率30%，特异性低抗SSB抗体：阳性率10%，特异性低抗rRNP抗体(抗核糖体P蛋白抗体)：阳性率15%，特异性高。阳性者常有神经系统损害试验室检查第39页本身抗体意义抗磷脂抗体：阳性率约15%，此阳性者易发生A和V血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为“抗磷脂综合征”RF：约15%阳性。试验室检查第40页CH50、C3、C4↓，阳性率80%，特异性较高。补体低下，尤其C3下降表达狼疮活动。补体（complement）试验室检查第41页活动性病变：肾小管坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩肾活检（renalbiopsy）试验室检查第42页面部蝶形红斑盘形红斑日光过敏口腔或鼻咽部溃疡非侵蚀性关节炎浆膜炎肾脏损害神经系统变化血液系统异常免疫学异常抗核抗体阳性诊断（diagnosis）第43页美国风湿病学会（1997年）某患者假如在观测期间先后或同步出现11条中4条或4条以上标准，就可确以为SLE。

诊断（diagnosis）第44页2023年ACR-SLE诊断标准1、急性或亚急性皮肤狼疮体现；2、慢性皮肤狼疮体现；3、口腔或鼻咽部溃疡；4、非瘢痕性秃发；5、炎性滑膜炎，并可观测到2个或更多外周关节有肿胀或压痛，伴晨僵；6、浆膜炎；临床标准第45页7、肾脏病变：用尿蛋白/肌酐比值（或二十四小时尿蛋白）算，最少500mg蛋白/二十四小时，或有红细胞管型；8、神经病变：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）；

9、溶血性贫血10、白细胞减少(最少1次细胞计数<4.0×109/L)或淋巴细胞减少(最少1次细胞计数<1.0×109/L)；11、血小板减少症(最少1次细胞计数<100×109/L)。2023年ACR-SLE诊断标准第46页2023年ACR-SLE诊断标准1.ANA高于试验室参照值范围2.抗ds-DNA高于试验室参照值范围(ELISA法另外,用此法检测,需两次高于试验室参照值范围)3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体①狼疮抗凝物阳性②梅毒血清学试验假阳性③抗心磷脂抗体-最少两倍正常值或中高滴度免疫学标准第47页2023年ACR-SLE诊断标准5.低补体①低C3②低C4③低CH506.在无溶血性贫血者,直接coombs试验阳性

免疫学标准第48页2023年ACR诊断标准1、肾脏病理证明为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性；2、以上临床及免疫指标中有4条以上符合（最少包括1项临床指标和1项免疫学指标）。该标准敏感性94%，特异性92%。确诊条件第49页LN诊断标准符合SLE；出现肾脏损害体现

连续尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白＞+++

管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）第50页狼疮肾炎病理分型I型正常或轻微病变型第51页狼疮肾炎病理分型II型系膜病变型 第52页狼疮肾炎病理分型III型局灶增殖型 第53页狼疮肾炎病理分型IV型弥漫增殖型（新月体）

第54页狼疮肾炎病理分型IV型弥漫增殖型（膜增生）

第55页狼疮肾炎病理分型IV型弥漫增殖型（毛细血管内增生）

第56页狼疮肾炎病理分型V型膜性病变型第57页狼疮肾炎病理分型VI型肾小球硬化型第58页

IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“满堂灌”，呈颗粒状或半线状

EM：电子致密物（系膜区，内皮下，上皮下）颗粒状沉积，少数呈指纹构造病理第59页肾小球节段性坏死肾小球细胞显著增生膜内沉淀物透明血栓，核碎片病理活动指标：（III或IV）第60页SLE-DAI发热血小板减少白细胞减少新出皮疹脱发8分4分抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外狼疮头痛血管炎关节炎肌炎血尿蛋白尿管型尿脓尿2分1分第61页鉴别诊断类风湿性关节炎多种皮炎癫痫精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球病药品性狼疮第62页治疗活动并且病情重者，强有力药品治疗病情缓和后，维持性治疗标准第63页初始量：1mg/kg/d，疗程8周后，每2周10%，渐减至0.5mg/kg/d维持量：10mg/d强松治疗第64页用于急性爆发性危重SLE，急进性肾衰竭脑狼疮癫痫发作或显著精神症状严重溶血性贫血甲强龙冲击治疗适应症第65页500~1000mg/次×3天冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、乙肝冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。静脉H2

受体阻滞剂、抗菌素保护甲强龙冲击治疗第66页治疗有助于更加好控制SLE活动减少SLE爆发减少激素用量。免疫抑制剂第67页DMARDs来氟米特吗替麦考酚酯环孢素他克莫司雷公藤总甙柳氮磺吡啶羟氯喹甲氨蝶呤环磷酰胺变化病情免疫抑制剂抗风湿药（DMARDs）第68页10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击8次改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停顿冲击环磷酰胺治疗剂量第69页胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染环磷酰胺治疗副作用副作用第70页肝脏损害骨髓抑制：白细胞减少远期性腺损害北医：26例随访，8例无精。提议间断用药，避免青春期用药。远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等环磷酰胺治疗副作用第71页治疗硫唑嘌呤：肝毒性、骨髓抑制环孢素A（cyclosporineA）他克莫司肝肾损害、血糖价高第72页治疗霉酚酸阻断DNA及RNA合成选择性阻断，抑制活化淋巴细胞抑制B细胞增殖抑制血管炎：内皮细胞、平滑肌细胞增生吗替麦考酚酯作用机理第73页治疗剂量：20-30mg／Kg·d（250mg）可联合小剂量强松吗替麦考酚酯使用方法第74页治疗耐受好，副作用较小胃肠道感染白细胞下降偶胰腺炎及肺纤维化吗替麦考酚酯副作用第75页治疗诱导T细胞凋亡抑制IL-2产生体现抑制淋巴细胞增殖抑制有核细胞因子NF-kβ活性雷公藤总甙作用机理第76页雷公藤总甙使用方法:20mg，tid。副作用性腺抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少治疗第77页治疗皮肤色素沉着，口腔溃疡血液系统、骨髓影响神经系统影响生殖系统：女性月经CTX对男性作用强，雷公藤对女性作用好。但临床仍考虑副作用。TW引发副作用可逆，而CTX对性腺损害是不可逆。雷公藤总甙副作用第78页妊娠与SLE非缓和期者易于流产、早产、或死胎；妊娠可诱发SLE活动，尤其妊娠早期和产后6周。无中枢神经系统、肾、或心脏严重损害，处于缓和期>六个月者，可安全妊娠并产出正常婴儿第79页妊娠与SLE有习惯性流产史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服用低剂量阿斯匹林(50mg/d)妊娠时及产后1月内可按病情需要给予激素治疗除地塞米松和倍他米松外，其他糖皮质激素通过胎盘时被灭活产后应避免哺乳。第80页预后(prognosis)经早期积极治疗者：1y生存率：96%；