糖尿病危重症

糖尿病危重症

___诊断与处理

江苏省泰州市人民医院内分泌科高佳麟主任医师专家1a第1页常见内分泌危重症糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲状腺危象（甲亢危象、粘液水肿性昏迷）垂体危象与垂体卒中肾上腺危象（急性肾上腺皮质功能减退）儿茶酚胺危象高血钙危象2a第2页糖尿病危重症

酮症酸中毒(DKA)高渗性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒3a第3页糖尿病昏迷（一）与糖尿病直接有关：DKA、HONK低血糖症、乳酸性酸中毒（二）与糖尿病间接有关：脑卒中、急性心梗、糖尿病肾病终末期、药品/酒精中毒4a第4页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发病机理跷跷板学说：DKA是胰岛素严重缺乏和反调整激素过多双重原因所致。

5a第5页AGFGHINSDKA激素失衡生长激素儿茶酚胺皮质醇胰高糖素6a第6页糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒昏迷7a第7页酮症酸中毒诱因急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不合适减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障 有时可无显著诱因8a第8页DKA临床症状

烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏视力含糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(尤其是小朋友)恶心呕吐腿痉挛精神混乱以及嗜睡

昏迷(发生率为10%)9a第9页酮症酸中毒分度轻度—单纯酮症酸中毒代偿期（早期）

CO2CP<20mmol/L(44vol/dl)pH<7.35中度—轻中度酸中毒

CO2CP<15mmol/L(33vol/dl)pH<7.20重度—DCK伴昏迷或呈半昏迷

CO2CP<10mmol/L(22vol/dl)pH<7.0510a第10页试验室检查血糖显著升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L下列）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱11a第11页酮症酸中毒鉴别诊断

DKAHONK低血糖昏迷乳酸性酸中毒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史

多青少年多中老年ＤＭＤＭ不当用药史ＤＭ双胍药肝肾病有关诱因感染呕泻等摄入不足、肝肾病起病慢（2~4天）慢冷淡嗜睡

急（小时），饥饿较急厌食恶心昏睡恶心呕吐幻觉抽搐

冷汗心悸手抖体征皮干面红脱水显著皮肤湿冷皮肤干呼吸深快加快正常呼吸深快

脉细速BP降脉细速BP低脉搏加快脉细速BP降

化验尿糖阳性+++（—）（—）~（+）

尿酮+~+++（—）~（+）（—）（—）~（+）

血气：代酸正常正常代酸血渗入压正常/稍高常>350mmol/L正常正常

12a第12页糖尿病酮症酸中毒治疗标准补液控制血糖，纠正酸中毒(胰岛素应用)纠正电解质紊乱寻找病因并针对性治疗（如抗感染）13a第13页DKA治疗指南

–胰岛素初始剂量为0.1单位/千克/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至<14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时胰岛素输注速度(一般为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调整剂量连续静脉输注14a第14页糖尿病酮症酸中毒治疗指南

——补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补胰岛素同步即可开始补钾若后来仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾15a第15页糖尿病酮症酸中毒治疗指南

–水电解质

液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整。一般治疗第一种二十四小时内液体总量为4-6升液体种类：一般使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%葡萄糖；假如血PH值<7.0,酌情使用碳酸氢钠

注意个体化标准16a第16页酮症酸中毒治疗并发症一、低血糖二、低血钾三、高氯血症及酸中毒四、肺水肿和ARDS五、其他：脑水肿、静脉血栓形成和肺栓塞

17a第17页问题(1)DKA与HONK同异点？18a第18页问题(1)DKA与HONK同异点？共同特性：胰岛素缺乏；严重高血糖区分：酮症酸中毒时胰岛素缺乏更严重，造成酮体产生和酸中毒HONK则以高血糖所致渗入性利尿、脱水（失水大于失钠）和周围循环衰竭为突出体现。19a第19页问题酮体阳性?20a第20页问题(2)对酮体及其他试验检查阳性分析判断1.酮体乙酰乙酸2.血象

丙酮酸

β羟丁酸3.尿素氮和肌苷(烂苹果味)4.胰酶

21a第21页问题(3)特殊体征助诊价值A面色潮红与KussmaulH呼吸B口腔酮味C腹痛D颈抵抗E低体温22a第22页

问题(4)夹杂病识别感染心脑血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病变23a第23页问题(5)高钾?低钾?一、时机二、纠酸?

三思而后行......24a第24页糖尿病低血糖症25a第25页糖尿病低血糖症低血糖症血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓和低血糖反应有低血糖对应临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引发升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致症状及体征有关定义低血糖界值存在争议26a第26页低血糖定义非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1：血糖值≤3.9mmol/L27a第27页糖尿病低血糖症常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药品性低血糖：也许发生低血糖药品28a第28页低血糖症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力含糊昏昏欲睡其他神经系统症状头晕混乱疲劳发言困难无法集中注意力29a第29页机体拮抗低血糖机制抑制内源性胰岛素分泌拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素症状发作（进食行为）30a第30页Whipple三联征1.低血糖临床症状2.血浆葡萄糖水平减少3.给以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后症状缓和31a第31页大部分低血糖是未觉察DCCT中低血糖清醒觉察清醒未觉察睡眠未觉察即时低血糖危害几乎超出了糖尿病长期并发症RobertS,Bantinglecture,ADA202332a第32页

老年低血糖特点症状更轻微，不易被觉察发生低血糖症状时血糖值比年轻患者低，后果更严重出现神经性低血糖，体现为意识错乱、谵妄、眩晕，做出及时识别并正确处置非常主要可使健康情况恶化，如加重冠心病或周围血管疾病

33a第33页低血糖危害1型糖尿病患者中最少4%是死于低血糖心血管系统神经系统其他：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）34a第34页高血糖低血糖一次严重医源性低血糖或由此诱发心血管事件也许抵消一生维持血糖正常范围所带来益处CryerPEetal.DiabetesCare.2023June;26（6）:1902-191235a第35页低血糖处置确定低血糖查找诱因补糖试验室检查监测调整糖尿病治疗方案糖尿病教育与自我血糖监测(SMBG)36a第36页

下列患者放宽血糖控制标准血糖较脆预期寿命＜5年严重低血糖风险显著总死亡率高37a第37页低血糖处置1神志不清严禁喂食2糖苷酶抑制剂所致低血糖,喂糖类无效3中重症低血糖应