门静脉高压的内科治疗

食管胃静脉曲张出血内科治疗肝硬化门静脉高压温州医学院从属第一医院消化内科黄智铭1第1页门静脉高压症门静脉高压症是指由于多种原因致门静脉内压力升高而引发门静脉血流受阻、血液瘀滞时，临床上出现脾肿大及脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状一系列临床体现。

第2页正常门静脉压力为110～180mmH2O,当门静脉压力超出250mmH2O时即为门静脉高压。

门静脉高压症第3页门静脉高压症第4页根据门静脉血流梗阻发生部位，一般可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型最常见，常由多种原因所致肝硬化引发。肝前型门静脉高压症常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝后型门静脉高压症常见原因有Budd－Chiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。

门静脉高压症第5页肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。窦前型门静脉高压症最常见原因是血吸虫性肝纤维化。在我国，肝炎后性肝硬化是引发窦后及肝窦型门静脉高压症最常见原因，其次有酒精性和胆汁性肝硬化；门静脉高压症第6页肝硬化门静脉高压自然病程没有静脉曲张患者以每年8％速度发展为静脉曲张，曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径曲张静脉以每年8％速度发展为较大直径曲张静脉，大曲张静脉最后出现破裂出血预测曲张静脉破裂出血危险指标

曲张静脉大小

内镜见红色征

肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级)

肝静脉压力梯度（HVPG）第7页40～50％曲张静脉出血患者出血能够自行停顿肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％未治疗患者后期再出血率约为60％，大部分发生在初次出血后1～2年内。急性出血死亡有关原因

不能控制出血

早期再出血

基础肝病严重程度

感染及其他系统性疾病肝硬化门静脉高压自然病程第8页1年也许成果（D’Amicoetal）肝硬化门静脉高压自然病程第9页肝硬化曲张静脉防治①预防初次出血（一级预防）②控制急性活动性出血③预防再出血（二级预防）分三步：第10页肝硬化门静脉高压治疗理论基础门静脉压力升高是曲张静脉形成基础HVPG<10～12mmHg,一般不会形成曲张静脉只有当HVPG

12mmHg,才会出现门静脉高压有关并发症因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg下列和/或从基线水平下调最少20％

第11页门静脉高压形成机制第12页门静脉高压治疗机制第13页初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

①预防静脉曲张形成；②制止小曲张静脉向大曲张静脉进展；③预防中等-大曲张静脉破裂出血。初级预防应达到三个目：第14页2023BavenoV一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张患者(5;D)。所有肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。治疗基础肝脏疾病可减少门脉高压，并且预防其并发症(1b;A)。在这时，使用β-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征(1b;A)。初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

预防静脉曲张形成第15页欧洲一项为期2年研究（206病人，38％无静脉曲张；62％小静脉曲张）

CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

非选择性β受体阻滞剂不能制止小曲张静脉向大曲张静脉进展初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

预防小曲张静脉向大曲张静脉进展第16页意大利一项研究（161病人随访3年）Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2023;127:476初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

非选择性β受体阻滞剂能制止小曲张静脉向大曲张静脉进展预防小曲张静脉向大曲张静脉进展第17页2023年BavenoV共识：小静脉曲张具有红色征或ChildC级患者有增加出血风险(1b;A)，应使用非选择性β-受体阻断剂治疗(5;D)。小静脉曲张而无增加出血风险征象患者，能够使用β-受体阻断剂治疗以预防静脉曲张进展和出血(1b;A)，但需深入研究证明它们益处。初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

第18页

预防中等-大曲张静脉破裂出血药品治疗：非选择性β受体阻滞剂是预防初次出血基石和标准治疗方案，推荐使用(1a;A)；不能单独使用单硝酸异山梨醇(ISMN)(1a；A)；联适用药（非选择性β受体阻滞剂＋ISMN或非选择性β受体阻滞剂＋螺内酯）临床资料不足(1b；A)。初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

第19页对β受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防初次EVB无效初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

第20页β受体阻滞剂临床治疗过程中详细问题15％患者存在使用β受体阻滞剂禁忌症，16～20％患者出现药品副作用，其中6～12％患者因严重副作用而被迫终止治疗，只有约20～35％能达标即良好应答（HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调最少20％，或者使静息时心率下降到基础心率75％或静息时心率达50～60次/分）初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

第21页初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

近来Tripathi,D等研究示低剂量卡维地洛（6.25-12.5g/d）较套扎能更加好预防高风险患者第一次出血（10%vs23%），且副反应轻，可接收。卡维地洛较非选择性β受体阻滞剂是否有更加好效果或者患者耐受性有待深入研究。Tripathi,D.,etal.Hepatology,2023.50(3):p.825-33第22页初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

预防中等-大曲张静脉破裂出血内镜治疗：BavenoIV

共识以为预防性内镜套扎(EVL)预防中重度食管静脉曲张出血有效(1a；A)。预防初次出血，EVL比β受体阻滞剂有效，但不能提升生存率；由于随访时间短，长期效果还不明了(1a；A)。EVL主要应用于中重度静脉曲张和β受体阻滞剂禁忌或不耐受者(5；D)。第23页初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

内镜套扎(EVL)第24页杭州共识指出对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或行内镜下曲张静脉套扎（EVL）治疗预防初次静脉曲张出血（Ⅰ，A）。若出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

预防中等-大曲张静脉破裂出血第25页初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

硬化剂注射治疗（EIS）第26页

预防中等-大曲张静脉破裂出血推荐使用β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗(EVL)预防中或大静脉曲张初次出血(1a;A)。治疗方案选择应基于本地资源和专长，患者意愿和特性，副作用和禁忌症(5;D)。卡维地洛是一种有前程替代药品(1b;A)，还需要深入摸索。不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张初次出血

(1a;A)。还没有足够资料推荐使用β受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨酯(ISMN)，安体舒通或EVL用于一级预防(1b;A)。初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

2023BavenoV第27页初级预防曲张静脉初次出血临床标准初级预防曲张静脉初次出血（第一步）

第28页控制急性活动性出血（第二步）

患者最初评定与及时确诊曲张静脉出血维持血流动力学稳定--重症监护与复苏控制急性出血与早期再出血预防和治疗并发症第29页病史与体征——病因线索出血严重程度评估——血流动力学是否稳定出血病因确诊——急诊胃镜有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在

患者最初评定与及时确诊曲张静脉出血控制急性活动性出血（第二步）

第30页卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及出血情况；迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血；在补充血容量尤其是输血时应尤其谨慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠指标(1b;A)。维持血流动力学稳定——重症监护与复苏控制急性活动性出血（第二步）

第31页疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药品治疗(1b;A)。血管活性药品（特利加压素，生长抑素，奥曲肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并连续使用直到5天(1a;A)。控制急性出血与早期再出血－药品治疗

控制急性活动性出血（第二步）

2023BavenoV第32页控制急性出血－药品治疗特利加压素：首剂2mg后来4－6小时1mg静脉注射生长抑素：首剂250μg静脉注射后来250μg/小时滴注奥曲肽：100μg静脉注射后来25－50μg/小时滴注控制急性活动性出血（第二步）

第33页气囊压迫术控制急性活动性出血（第二步）

大约5－10％所谓难治性出血（连续性或短期再出血者）药品不能控制出血可用此措施。压迫总时间不宜超出二十四小时，否则易造成粘膜糜烂。这项临时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为深入做内镜治疗发明条件。第34页球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥梁”，直至开始最后治疗（最多24h，最佳在重症监护下）控制急性活动性出血（第二步）

气囊压迫术2023BavenoV第35页内镜下硬化剂治疗（EIS）和内镜下套扎治疗（EVL）

急性出血内镜治疗效果类似于血管活性药品，大约90％急性曲张静脉出血患者EIS能达成有效止血。Meta-分析表白：与其他办法相比较，EIS能有效控制急性出血，严重并发症发生率显著高于其他治疗办法。EIS能有效控制急性出血和提升短期生存率。

控制急性出血与早期再出血－内镜治疗

控制急性活动性出血（第二步）

第36页大量RCT和Meta-分析提醒EVL与EIS在控制急性出血方面并无差异，就并发症而言，EVL少于EIS。Ref:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2023;15:575控制急性活动性出血（第二步）

第37页推荐内镜治疗用于任何证明为上消化道出血患者，以及食管静脉曲张是其出血病因患者(1a;A)。EVL是推荐内镜治疗急性食管静脉曲张出血办法，不过，如EVL有技术困难，在这种急性情况下能够使用EIS(1b;A)。推荐内镜下使用组织粘合剂（如N--丁基-氰基丙烯酸酯）治疗孤立性胃静脉曲张(IGV)(1b;A)和那些延伸超出贲门2型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血(5;D)。EVL或组织粘合剂能用于1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血(5;D).。

控制急性出血与早期再出血－内镜治疗

控制急性活动性出血（第二步）

2023BavenoV第38页EIS联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EIS单独治疗

控制急性出血与早期再出血－联合治疗

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2023;36(S1):S93控制急性活动性出血（第二步）

第39页重组活化VII因子（rFVIIa)能提升联合治疗疗效Ref:BoschJetal.Gastroenterology2023;127:1123控制急性出血与早期再出血－其他治疗

控制急性活动性出血（第二步）

重组活化VII因子（rFVIIa）能提升联合治疗疗效第40页大约20％肝硬化上消化道出血入院患者存在感染入院后形成感染增加到50％，在入院14天内感染发生率为35％～66％.在入院7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在有关性。预防和治疗并发症—感染控制急性活动性出血（第二步）

第41页出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2023;18:253控制急性活动性出血（第二步）

第42页出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染、减少死亡率和再出血率控制急性活动性出血（第二步）

第43页强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少步骤!!控制急性活动性出血（第二步）

第44页预防性抗生素：有上消化道出血肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺组成部分，应当从住院时即开始(1a;A)。.大多数患者推荐口服喹诺酮类药品(1b;A)。晚期肝硬化患者(1b;A)，喹诺酮类耐药菌感染发病率高医院里，以及既往使用喹诺酮类药品预防性治疗患者(5;D)，应考虑静脉注射头孢曲松。控制急性活动性出血（第二步）

2023BavenoV第45页一线治疗失败处理：8%-12%患者不能控制出血或早期再出血急诊外科分流手术

TIPS—尤其适合Child-PughC级患者控制急性活动性出血（第二步）

第46页TIPS（TransjugularIntrahepaticPortocavalShunt）控制急性活动性出血（第二步）

第47页急性出血治疗措施与临床选择标准

控制急性活动性出血（第二步）

疑诊曲张静脉出血最初评定维持血容量稳定（心电监护与复苏）开始应用安全性高血管活性药品及抗生素（5-7天）

内镜检查证明曲张静脉破裂出血继续出血或早期再出血

继续出血或早期再出血

EVL或EIS，继续药品治疗

第二次EVL或EIS，继续药品治疗

TIPS或外科分流手术；中断药品治疗

胃底静脉曲张出血组织胶失败第48页

药品治疗

内镜治疗联合治疗

TIPS

外科分流手术二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

主要措施：第49页药品治疗二级预防应从静脉曲张发作6天后尽快开始(5;D)

β受体阻滞剂能减少再出血风险，在改善生存率和减少再出血率有效性方面与EIS类似单独应用扩血管药品如5-单硝酸异山梨醇未证明是有效.二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

第50页药品治疗在β-受体阻断剂基础上附加ISMN可改善血液动力学无应答患者疗效(5;D)不能或不乐意EVL治疗肝硬化患者，β-受体阻断剂联合单硝酸异山梨酯是优先选择(1a;A)。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

2023BavenoV第51页有β-受体阻断剂禁忌症或不耐受肝硬化患者,EVL是首选治疗(5;D)。内镜治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

第52页联合治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

联合β-受体阻断剂与EVL是首选治疗，这是由于与上述二者单独治疗比较，联合治疗再出血率低(1a;A)。也有临床研究以为EVL联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改善方面无差异。第53页减少再出血率多种措施比较二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

第54页TIPS预防复发出血6个月内有效率为85％～90％，1年内70％～85％，2年内45％～70％。与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率（分别为47％vs19％，P<0.001），但死亡率二者无差异。也有研究提醒TIPS组生存率低于内镜治疗组，并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症。近来一项成本效果分析表白，与EIS相比TIPS并不占优势。因此，目前推荐方案中TIPS不是一线措施，只是用于