危重病人营养支持专题知识讲座

危重病人营养支持目标

危重病人营养支持标准营养支持路径与选择标准危重病人能量补充标准肠外营养配方危重病人营养支持专题知识讲座第1页危重病人营养支持目标

供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效。经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标。合理营养支持，可降低净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，防治其并发症。危重病人营养支持专题知识讲座第2页危重病人营养支持标准推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人营养支持应尽早开始（B级）延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良，并难认为后期营养治疗所纠正推荐意见3：重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持安全时机严重肝功效障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持极难有效实施危重病人营养支持专题知识讲座第3页营养支持路径肠外营养（Parenteralnutrition，PN）肠内营养营养（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃肠外营养TEN(Totalenteralnutrition)全胃肠营养危重病人营养支持专题知识讲座第4页营养支持路径选择伴随临床营养支持发展，营养支持方式已由PN为主要营养供给方式，转变为经过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口路径为主肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症增加相关，而接收EN病人感染风险比要接收PN者为低早期EN，使感染性并发症发生率降低，住院时间缩短危重病人营养支持专题知识讲座第5页营养支持路径选择标准推荐意见4：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。危重病人营养支持专题知识讲座第6页危重病人能量补充标准推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目标在于：防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养底物代谢、利用能力。在肝肾功效受损情况下，营养底物代谢与排泄均受到限制，供给量超出机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功效损害危重病人营养支持专题知识讲座第7页

肠外营养支持

（Parenteralnutrition，PN）危重病人营养支持专题知识讲座第8页应用指征胃肠道功效障碍重症病人因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等危重病人营养支持专题知识讲座第9页应用指征存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功效衰竭，肝性脑病急性肾功效衰竭存在严重氮质血症严重高血糖还未控制。危重病人营养支持专题知识讲座第10页应用指征推荐意见1：一旦病人胃肠道能够安全使用时，则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人，可采取部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合联合营养支持方式，目标在于支持肠功效。一旦病人胃肠道能够安全使用时，则逐步降低及至停顿肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。危重病人营养支持专题知识讲座第11页肠外补充主要营养素碳水化合物脂肪乳剂

氨基酸/蛋白质：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种

维生素：水溶性9种，脂溶性4种三大营养物质三小营养物质非蛋白热卡危重病人营养支持专题知识讲座第12页主要营养物质氨基酸脂肪乳葡萄糖1.提供能量基本物质2.组成细胞基本成份1.高能低容2.降低糖用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜合成基础1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸百分比3.参加体内各种生物活动主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源危重病人营养支持专题知识讲座第13页一、碳水化合物推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡50～60％，应依据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持主要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强造成高血糖是应激后糖代谢紊乱特点PN时大量补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功效损害危险过多热量与葡萄糖补充（overfeeding），增加CO2产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等普通情况下，葡萄糖输入量应该控制在≤200g/d。

危重病人营养支持专题知识讲座第14页碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其它：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal危重病人营养支持专题知识讲座第15页二、脂肪乳剂推荐意见3：脂肪补充量普通为非蛋白质热卡40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时危重病人营养支持专题知识讲座第16页脂肪乳剂脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有深入节氮作用研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将造成血管收缩前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal危重病人营养支持专题知识讲座第17页脂肪乳结构脂肪（化学名：甘油三酸酯）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3R1、R2、R3分别代表不一样脂肪酸烃基LCT中R1、R2、R3为C14~24脂肪酸烃基MCT中R1、R2、R3为C8~12脂肪酸烃基危重病人营养支持专题知识讲座第18页脂肪乳剂分类14-24碳——长链甘油三酯（LCT）8-12碳——中链甘油三酯（MCT）2-4碳——短链甘油三酯（SCT）有没有双键及双键数目乳剂类型饱和脂肪酸（无双键）长链脂肪乳单不饱和脂肪酸（含一个双键）中/长链脂肪乳多不饱和脂肪酸（含2个或2个结构脂肪乳以上双键）必须脂肪酸：（ω-6）亚油酸、（α）亚麻酸、花生四烯酸危重病人营养支持专题知识讲座第19页第一代LCT---长链脂肪乳（10%、20%、30%）（英脱利匹特）—1961年上市第二代MCT/LCT---中/长链脂肪乳（10%、20%）（力能）—1984年上市STG---结构脂肪乳（力文）第三代：ω-3-鱼油脂肪乳—年上市

第四代：SMOF---—年上市大豆油30%、MCT30%、橄榄油25%、鱼油15%脂肪乳液发展危重病人营养支持专题知识讲座第20页长链脂肪乳危重病人营养支持专题知识讲座第21页供给人体本身不能合成必须脂肪酸。长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫。长链脂肪乳作用危重病人营养支持专题知识讲座第22页中链脂肪乳危重病人营养支持专题知识讲座第23页

LCT与MCT特点LCT（C14~24）MCT（C6~12）优点：供能及必须脂肪酸血浆游离脂肪酸升高小于MCT

分子量小，溶解度大不需肉毒碱，氧化快，供能快较少在肝脏和组织沉积，对肝肾功效损害小不封闭网状内皮系统，不影响免疫功效缺点：分子量大，需水解乳化需肉毒碱携带入线粒体长久使用对肝肾有毒性MCT不能提供必须脂肪酸静脉输入，MCFAS升高，产生神经毒生酮作用高于LCTMCT静脉输液不符合生理，而经肠给予更佳危重病人营养支持专题知识讲座第24页中/长链脂肪乳危重病人营养支持专题知识讲座第25页结构脂肪乳（STG）MCT与LCT在催化剂作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA（medium-chainfattyacid，中链脂肪酸）和LCFA（long-chainfattyacid，长链脂肪酸）特点：脂肪乳剂均一性优于物理混合中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定能量起源。STG水解比LCT快，但慢于物理混合中/长链脂肪乳剂。将LCFA（long-chainfattyacid，长链脂肪酸）和MCFA（medium-chainfattyacid，中链脂肪酸）结合于同一甘油分子，降低了MCT含量，有效降低了MCT神经毒性。危重病人营养支持专题知识讲座第26页力文TM（结构脂肪乳注射液（C6-24））（华瑞制药）是全球第一个人造脂肪乳剂，由中链脂肪酸（MCFA）和长链脂肪酸（LCFA）在高温和催化剂作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架随即结构重组而成。与物理混合MCT/LCT比较代谢速度更稳定供能效果更加好显著改进氮平衡危重病人营养支持专题知识讲座第27页商品名：尤文（华瑞制药）

英文：Omegaven(ω-3FishOilFatEmulsionInjection)传统脂肪乳不含ω-3鱼油脂肪乳ω-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢2.降低炎症反应3.改进组织器官功效ω-3鱼油脂肪乳危重病人营养支持专题知识讲座第28页推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染重症病人，营养支持时可添加药理剂量鱼油。（B级）添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）营养支持有利于改进腹部感染与创伤病人预后但当前尚无鱼油能够改进全身感染和感染性休克等重症病人预后有力证据。危重病人营养支持专题知识讲座第29页短链脂肪乳

短链脂肪酸：碳原子小于6个有机脂肪酸，主要由食物中不消化食物纤维在结肠内经厌氧菌酵解生产，主要包含：乙酸、丙酸、丁酸等。作用：为结肠提供能量供给维护肠道上皮细胞完整维护粘膜免疫细胞降低促炎因子生成用于预防和治疗肠道粘膜结构和供能损害静脉应用短链脂肪酸制剂含有一定毒性危重病人营养支持专题知识讲座第30页脂肪乳小结长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更加好，显著改进氮平衡ω-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改进组织器官功效提供非蛋白质热卡40％～50％；摄入量1～1.5g/kg.d

危重病人营养支持专题知识讲座第31页三、氨基酸推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量普通为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN（B级）必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量÷6.25危重病人营养支持专题知识讲座第32页氨基酸组成肠外营养中氮源，用于合成蛋白质分类：平衡型氨基酸：必须氨基酸与非必须氨基酸百分比符合人体基本代谢所需，适合用于多数营养不良病人。非平衡型氨基酸：针对某一疾病代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗作用。危重病人营养支持专题知识讲座第33页营养用氨基酸制剂由8种必须氨基酸及其它各种非必须氨基酸组成。纠正负氮平衡及降低蛋白质消耗，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

种类：复方氨基酸18AA-Ⅰ、复方氨基酸18AA-Ⅱ、复方氨基酸18AA-Ⅲ、复方氨基酸18AA-Ⅳ、复方氨基酸18AA-Ⅴ用于肝病氨基酸：支链氨基酸（3H）注射液：（复方氨基酸3AA注射液）：含有支链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨酸，门冬氨酸，精氨酸、苹果酸等。危重病人营养支持专题知识讲座第34页用于肾病（复方氨基酸9AA注射液）含8种必须氨基酸和组氨酸。低蛋白摄入量，但能满足身体对必须氨基酸需要，增加蛋白合成，使氮质血症减轻，及营养情况好转。危重病人营养支持专题知识讲座第35页单一氨基酸制剂谷氨酰胺（Gln）能改进危重病人蛋白质代谢，提供免疫功效，减轻病情危重程度。预防肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。制剂：丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太华瑞制药）100ml：20g高浓度溶液，不可直接输注。输注体积比：1：5。重症肝肾功效不全者禁用。危重病人营养支持专题知识讲座第36页推荐意见1：接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺（A级）推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)危重病人营养支持专题知识讲座第37页总结成人天天普通基础供给量：热卡：20-25kcal/kg氮：0.20-0.25g/kg热氮比：1:100~150kcal脂肪：1～1.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40钾（K）:60~80mmol(4.5~6g)钠（Na）50-100mmol(3~6g)危重病人营养支持专题知识讲座第38页肠外营养配方设计危重病人营养支持专题知识讲座第39页惠特林教授（Prof.Wretlind）：世界上最成功肠外营养产品——英脱利匹特创造者三次荣获诺贝尔医学奖提名1994年6月，75岁惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感激她和女儿蔡惟为全静脉营养应用树立了新里程碑危重病人营养支持专题知识讲座第40页1994年被收入吉尼斯世界纪录大全危重病人营养支持专题知识讲座第41页年8月，上海，周绮思将自己50岁生日晚宴主题定为感恩与感怀她请来了亲朋，她主治医生和为她无偿提供年药品华瑞企业“娘家人“周绮思和她女儿蔡惟是华瑞谱写众多生命故事中最闪亮一个危重病人营养支持专题知识讲座第42页危重病人营养支持专题知识讲座第43页60Kg一、每日需要热量：60Kg×25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能80g×9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg×60kg=12g8.5%乐凡命250ml含氮量：8.5%×250ml÷6.25=3.4g12g÷3.4=3.5瓶3.5瓶×250ml=875ml热氮比12g：1500Kcal=1:125总液体量：1000+200+400+875=2475ml危重病人营养支持专题知识讲座第44页60kg一、氮：60Kg×0.2g=12g折合8.5%乐凡命：12g÷3.4g=3.5瓶3.5×250=875ml二、依据热氮比，计算总热量（以1:150计算）12×150=1800Kcal三、依据双能量标准，热量由脂肪、碳水化合物提供普通情况糖脂比50：50呼吸疾病40：60脂肪热卡：1800×60%=1080Kcal折合20%脂肪乳：1080÷9Kcal=120g120g÷50g=2.4瓶2.4瓶×250ml=600ml葡萄糖热卡：1800×40%=720Kcal折合10%葡萄糖：720÷4Kcal=180g180g÷10%=1800ml（外周静脉）折合50%葡萄糖：720÷4÷50%l=360ml（中心静脉）临床为控制渗透压和总液体量，常联合使用。总液体量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml)

危重病人营养支持专题知识讲座第45页依据病人情况，添加水溶性维生素（水乐维他）脂溶性维生素（维他利匹特）

安达美（含电解质和微量元素）

钾、钠、磷、镁等危重病人营养支持专题知识讲座第46页危重病人营养支持专题知识讲座第47页总能量（Kcal）10001400170020%英脱利匹特11%葡萄糖凡命18Novum危重病人营养支持专题知识讲座第48页TPN1号配方5%GNS500ml10%Glu1000ml50%Glu100ml8.5%乐凡命750ml20%中/长链脂肪乳350ml15%KCl20ml水乐维它2支维他利匹特10ml格力福斯10ml安达美10ml总含量液量2750ml热1330Kcal葡萄糖175g脂肪70g氮10.2g氮热比1:130糖浓度6.4%脂供热47%应用范围无严重合并症普通胃肠手术患者60Kg体重：22.2Kcal/Kg·day75Kg体重：17.7Kcal/Kg·day危重病