T-CHSA 003-2023 非麻醉医师实施口腔诊疗适度镇静镇痛专家共识

学兔兔标准下载ICS11.060.01ICS11.060.01CCSC05团 体 标 准T/CHSA003—2023非麻醉医师实施口腔诊疗适度镇静/镇痛专家共识Expertconsensusundermild-to-moderatesedationandanalgesiainoraldiagnosisandtreatmentbynon-anesthesiologists2023-05-19发布 2023-06-01实施中华口医学会 发布T/CHSA003T/CHSA003—2023学兔兔标准下载目 次前言 III引言 IV112范引文件 13语定义 14本2人配及2相仪器 2相药品 2诊区设置 3医机的35静/痛36对忌证 37静/痛3病回顾 3体检查 3实室影学38静/痛4会诊 4告知 49情410疗生体4意水监测 4通及合4血动学411度静/痛施5口给药 5鼻膜6肌注给药 6吸给药 6静给药 6联给药 712抗使713复7镇/痛观离院7I注事项 7诊后814静/痛815见发的防处理 8呼抑制 8上吸梗阻 8恶呕吐 8误误吸 8低8过性9参考献 10II前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会提出。本文件由中华口腔医学会归口。III引 言消除口腔诊疗患者的焦虑和对疼痛的恐惧，在相对舒适的条件下接受诊疗已成为口腔临床必须面对的实际问题。但单纯的局部麻醉以及由麻醉医师主导实施的深度镇静和全身麻醉已不能满足日益增长的口腔诊疗舒适化的需求[1,2]。//[3,4]。IV非麻醉医师实施口腔诊疗适度镇静/镇痛专家共识范围本共识给出了非麻醉专业的口腔医师实施口腔诊疗适度镇静/镇痛操作的建议。本共识适用于全国各级各类医疗机构具有口腔医学临床执业资质的医师，为开展口腔诊疗中的适度镇静/镇痛操作提供指导。本文件没有规范性引用文件。下列术语和定义适用于本文件。适度镇静mild-to-moderatesedation又称清醒镇静(conscioussedation)，包括轻度镇静和中度镇静，是指使用镇静和镇痛药物产生一定程度的意识抑制和疼痛阈值提高的作用，但患者对医护人员的口头指令或轻微触觉刺激能作出有意识的正确应答，在不需要外来呼吸支持的情况下，自主呼吸能够维持足够的分钟通气量，血流动力学稳定[5,6]。轻度镇静mildsedation中度镇静moderatesedation深度镇静deepsedation舒适化医疗comfortablemedicalservice[7,8]。ASA分级ASAclassification（AmericanSocietyofAnesthesiologists[9]。ASAⅠ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。ⅡⅢⅤ24Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。1低氧血症hypoxemia呼吸空气时血液中氧含量不足，表现为动脉血氧分压和氧饱和度下降，当动脉血氧分压(Arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)80mmHg（Pulseoxygen低于90%[10]。牙科畏惧症dentalfear[11,12]。医疗不良事件medicaladverseevent[13,14]剂量滴定dosetitration[15,16]。镇1提示/（持有基础生命支持培训证书常用镇静/具有现场急救基本知识和技能及基础生命体征监测能力的口腔护士。具体培训内容包括笑气/考核评估。（Pulseoxygensaturation,SPO2）（HeartHpon,REodog,EGonnebloodpressure，NBP）,（End-tidalcarbondioxidepartialpressure，PETCO2）常规配备口咽通气管/2拉司琼、氟马西尼、葡萄糖酸钙、0.9%氯化钠注射液、复方电解质溶液、甘露醇、5%碳酸氢钠、5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液等。提示/点。适度镇静/镇痛技术适用于具有口腔诊疗科目的全国各级各类医疗机构。镇静适度镇静/镇痛技术适用于伴有牙科恐惧症、精神紧张、高血压、严重过敏史、咽反射活跃及重要脏器功能正常或轻度异常的患者，适用于所有口腔诊疗[17,18]。下列情况不建议在适度镇静/镇痛下完成口腔诊治：ASA分级镇静/3常规实验室检查主要为血常规和凝血功能，并根据患者身体情况和体格检查结果可补充相关检查。镇静会诊评估口腔诊疗过程可能存在潜在风险情况的患者，在进行适度镇静/）。（告知在口腔诊疗前，需要告知患者及其家属适度镇静/当日实施口腔诊治的主管医师可对镇静/提示3:推荐参照ASA术前禁食规定及适度镇静//间，如禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物8小时，易消化固体食物或非人类乳6小时，母乳4饮料2小时。凡在门诊实施适度镇静/镇痛口腔诊疗的患者均必须由本人或法定监护人签署知情同意书，医师有责任告知监护人使用药物或镇静/镇痛技术的适应证、禁忌证和潜在的风险及可替代诊疗方案，最终由患者（或其法定监护人）与医师共同决定是否采用该项技术。签署适度镇静/镇痛知情同意书，并告知诊疗后的注意事项。在实施适度镇静/镇痛期间，间断通过口头指令对患者的意识水平进行监测。因接受口腔诊疗患者无法通过语言回复，可通过肢体回应（如张口、伸拇指、眨眼睛等）来判断患者的意识水平，每5分钟一次。/SPO2SPO2≤93%，HR≥120次/分钟或≤50次/分钟。PETCO2,PETCO2≥45mmHg或≤35mmHg。）NBP。/NBPHR5失常，需连续进行ECG4注1：提示//坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。注：提示530即需使用血管活性药物干预，并及时调整镇静/镇痛的深度。/地西泮为苯二氮卓20～700.15～0.3mg/kg2.5～提示-10mg泮效果不佳，联合吸入笑气可取得良好的镇静效果[19]。BDZ10～1520mg0.5mg/kg50mg/kg30[20]。:[21]。10～15mg/kg3050～70mg/kg10%≤2g40(氧气)羟嗪(0.3～0.5mg/kg)(0.05～0.1mg/kg)[22,23]。2019年一项关于9例死亡病例的总结报告中，8例与用药物过量有关[24]。美国FDA对该药物的生产和使用也提出了严格的限制：https:///resources/chloral-hydrate-it-still-being-used-are-there-safer-alternatives。年来重新受到关注。水合氯醛是2017年我国《小儿手术室外麻醉/[25]201019inunder19susingsedationfordiagnosticandtherapeuticprocedures用于15kg（2016〕573号）2021年03月30日注：提示7：诊疗期间必须严格控制水合氯醛用量，密切监测患者的生命体征。诊疗终止后，密切监测患者直至出院，并向陪护人员充分解释出院后可能发生的不良事件及应对措施。:BDZ[24]5。2～2.526～50用量：成人每次25mg，每天3次。儿童，每天1～3mg/kg。镇静药物经鼻粘膜给药吸收入血的速度接近于静脉注射，主要用于难以接受注射或不能配合口服药物的儿童。3～5分钟5～1530-450.01%1.5～3.0μg/kg85%1μg/kg85分(2～3.0μg/kg)11.5±5.795%[25]。咪达唑仑注射液:儿童1530-60笑气-氧气吸入清醒镇静技术对提高口腔诊疗效果有重要作用，相关镇静技术具体参见中华口腔医学会《口腔门诊笑气-氧气吸入镇静技术操作指南》[26]。笑气/氧气的滴定：无论使用何种笑气/氧气吸入装置，笑气起始浓度均为10%，每次增加的笑气浓度控制在5～10%左右。开始增加笑气浓度时，每次增加剂量的间隔时间在1分钟以上。当镇静显效时，推荐等待3分钟左右，以判断该浓度是否能达到适宜的镇静效果，防止镇静过度。（降低（浓度（如局麻针刺或智齿拔除）可以提高笑气浓度。在诊疗结束时可将笑气浓度降低到0。100%5,提示8:笑气浓度滴定是通过调节单位时间内笑气的量以达到满意镇静效果的方法。在使用笑气浓度滴定时，吸入的副作用多数源于患者吸入过量笑气所导致的镇静过度。掌握笑气浓度滴定是达到理想镇静状态和安全的关键[26,27]。1mg5mg，603.5mg10分钟内静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg后，维持静脉输注，速度为0.2-0.5μg/kg/h，可根据所需要的镇静水平、NBP及HR的变化调整用量，不建议30分钟内频繁增加剂量，必须使用微量泵给予泵注，并根据临床疗效个体化地调整输注剂量。心动过缓或房室传导阻滞患者慎用[28]。6具有顺行性遗忘作用，可提高唤醒阈值。成人用量5～20mg，通常以5mg增加剂量滴定。用药后1～2分钟起效，镇静持续30～60分钟，可能有呼吸抑制，可用氟马西尼拮抗。注：提示9：儿童口腔诊疗的静脉镇静因风险相对较高，必须由麻醉医师实施。联合用药往往能得到更好的镇静效果，但副作用可能叠加，建议用量酌减，加强观察[26]。常用方法：1+++++1+++注1：提示诊疗诱发的疼痛与不适。优先镇痛可明显减少镇静药物用量，降低低氧血症的发生率[29]。注2：提示1/2注3：提示12:/程中建议全程给予持续低浓度吸氧，辅助吸氧一般采用鼻导管供氧，氧流量(2～3L/分钟)，维持SPO2≥93%为宜[30]。诊疗结束后30分钟仍处于睡眠状态，建议使用氟马西尼拮抗。氟马西尼5μg/kg用0.9%氯化钠或5%葡萄1镇静所有接受镇静/Aldrete（表在24表1 改良Aldrete分指标/评分意识水平肢体活动血流动力学状态呼吸状态SPO20只对触觉刺激有反应不能自主活动NBP波动>基础值的30％无力吸氧时SPO2<90％1轻微刺激即可唤醒肢体活动减弱NBP波动在基础值的15～30％有力需鼻导管吸氧2清醒，定向力好各肢体能完成指令运动NBP波动<基础值的15％可深呼吸呼吸空气SPO2≥92%724（），镇静//NBPHRRRSPO2提示13：虽然患者达到标准离院，但是镇静药物残留作用依然存在，部分患者在术后1～2判断力和肌张力等方面的异常，宜向陪护交待相关注意事项：a）患者在接受镇静/镇痛(除纯笑气外)诊疗后24Aldrete评分为9-流质食物-如有伤口疼痛可遵医嘱服用非甾体类抗炎止痛药；d）重不适应及时回院或在就近医疗单位就诊；e）诊疗结束后不建议让患者立即从事需要精密操作的活动，驾驶机动车辆或签署法律文件等。实施镇静/SPO2低于90%，[31]。实施镇静/镇痛和口腔诊疗期间，由于口内分泌物刺激可导致喉痉挛，或呕吐物、异物阻塞等引起在实施镇静/低血压/8/1～10μg/9参 考 文 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