月日肺结核的治疗王芊入

2013届规培学员王芊入肺结核的治疗

肺结核的历史19世纪的“白色瘟疫”——肺结核

“面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽……”在19世纪的小说和戏剧中不乏这样的描写，而造成这些人如此状况的就是当时被称为“白色瘟疫”的肺结核，也即“痨病”肖邦、契诃夫、雪莱、郁达夫等等死于肺结核十痨九死抗结核药物的历史

1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。在预防方面，主要以卡介苗（BCG）接种和化学预防为主。其中1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。

抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。流行病学

据世界卫生组织估计，全球每年新发结核病患者880万例，其中传染性结核病患者390万例，每年因结核病死亡的患者约200万人。面对全球结核病疫情日趋严重的局面，世界卫生组织将结核病列为重点控制的三种传染病之一。而我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位。世界卫生组织2004年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的首位。目录3

肺结核常见临床类型2肺结核的诊断与鉴别诊断要点4肺结核的治疗

5耐多药结核病的化疗1肺结核的概念及流行病学6

抗结核药物常见不良反应及其处理概念

肺结核（pulmonarytuberculosisPTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。

当然其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受结核分枝杆菌的感染。结核分枝杆菌分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，菌体结构复杂。痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状等多种形态。结核分枝杆菌大小1~4X0.4m结核分枝杆菌结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处可数月不死。对紫外线敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2-7小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒，10W紫外线灯距照射物0.5-1m，照射30Min具有明显杀菌作用。结核病在人群中的传播传染源

带菌者病人传播卷途径肺结批核的泛传染双性取决畏于：传染绘性病深人的绿严重杀程度排菌浩量多冲少咳嗽流的频损度房间携的通节风情敲况集体兵的抵贵抗力肺结役核病奏的症增状1，咳嗽咯痰：最冠主要凯的症山状之耐一2，咯血：痰食中带诞血或匠每次慈很多拴不一枕，血蝇色鲜鼓红带粗泡。3，胸痛：位陶置不此定的待隐痛竹或钝峰痛，海有时虏胸闷软。4，午后笼潮热：体旁温一殃般3压8℃检，午很后逐环渐升栋高，欢夜间蛇爱出咳汗。诊断章方法病史姥和症葡状体倒征X线傅检查痰找槐结核范菌纤维匪支气洽管镜异检查结核耐菌素呼试验赴（P拳PD矩）或者祸T-特Sp扶or老t实备验是早期诊断律肺结睬核的亭主要燥方法痰中默找到向结核妨菌是确诊肺结廊核的幸主要趴依据结核表现腰为黏暑膜充京血、越溃疡苏、糜霜烂、锋组织咸增生训、形防成瘢贺痕和阵支气丝式管狭领窄检查怀人体终是否强受过久结核扬菌感肌染的酿常用林手段T-虏SP瓜OR斩T.达T昆B技发术利用兄结核领杆菌宿感染户者外周欠血单若个核琴细胞择（P直BM才C）中存四在结合贿特异惕性T济细胞，这么些淋顾巴细共胞在遮收到结核朽特异汤抗原刺激橡后分泌线r干兼扰素而设阿计的爹T细哥胞免泉疫斑辨点试柱验。检测膨外周晚血中宪受结核较特异况抗原箱刺激释放欺的r干景扰素的T淋患巴细调胞，经咽酶联步免疫城显色杨后，曾通过惯EL膊IS啊PO数RT痕分析每系统银对斑艳点进鹿行计雀数，臣1个洲斑点暖代表靠一个添细胞棋，计左算出灰抗原亲特异拍性细架胞的怠频率肺结限核的修种类原发行型肺傲结核血行缠播散测型肺制结核继发绘性肺牢结核结核阶性胸瞒膜炎(1雄)原教发型壤肺结牺核含原发送综合产征及胸内究淋巴胃结结发核原发旋综合格征：原乘发病闪灶+爬引流咐淋巴培管炎崭+肿大惧的肺拔门淋赏巴结胸内免淋巴加结结迈核纵隔叠淋巴则结:气端管旁陵、气胃管前膀和腔苏静脉傅后淋淋巴结辞增大肺门损淋巴栏结:西单侧蜻或双糠侧淋器巴结鹊增大纵隔歼和肺兰门淋淡巴结柜均增喝大增大恳的淋两巴结圈边缘耳光滑须或毛里糙，里少有玩融合蛙现象盲，密疯度较拿均匀霸，可红见钙遵化增强瓜扫描结呈环枝形强奇化右上拣肺边键缘模论糊的拔片状赞阴影束，淋鲜巴管春炎和叫肿大肌的肺城门淋圈巴结盾共同铜构成垂一哑谣铃形亏的病垦灶(2何)血蕉行播绢散型国肺结补核急性培粟粒雹型肺配结核亚急镇性或禁慢性漏血行妖播散疑型肺乖结核急性冤粟粒妇型肺滚结核细小能结节熟影，况广泛照分布疮于两录肺的荒肺实栽质内妻或支榨气管腿血管员束旁响、小耍叶间旁隔旁插、叶工裂旁狡和胸眠膜下可融哈合较捞大的披结节盒影可伴怨有小械的肺络泡性尊渗出驻病变思双肺亭弥漫阔性栗愤粒样改变逗，呈起毛玻匀璃样亚急粮性或全慢性船血行朗播散壤性肺概结核新老劈燕病灶肚重叠细小筋结节首影同时曲见结剂节样偶增生础性病捏灶或迹钙化搏灶可有歪渗出拔性小怒病灶可有额小的立空洞队性病落变（3套）继钥发型思肺结颜核多位扭于两凝肺上金叶后笋段或耽下叶血背段继发型肺结核浸润性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核浸润疫性肺谦结核干酪拆样肺这炎大或盟小的评斑片棍状阴贞影，疗可占姻据一匹个肺般大叶堂，其匠内密漆度不扑均，贪有多踢发的虫蚀躬样空直洞或小倾的不规前则空啄洞。病变婶周围般、一灶侧或屈两侧摄肺内券可见索支气刺管播触散病羊灶，与呈小结呢节状或密输度不粗均的斑片腹状影像，添沿支榆气管皂血管想束分小布边缘制光滑.或不格太光侧滑有小鼻的棘灶状突垒起。多数机密度视均匀.中心迹可见简钙化周围壶可有叶或无案卫星扩病灶左上储肺结冈核球写钙化结核埋球右上钓肺结列核球一侧丝式或二支侧肺呜上叶杯厚壁劳空洞电影周围柴有大俊量纤沿维条佣索肺门亡区血羊管扭闸曲，吹还可凑见曲子张型邮支气蛙管扩扩张两下竟肺有值肺气父肿征膀象或伴甜多发愧散在倘增殖奖、纤更维化姨灶严重加者可丢见主喉肺动维脉、速左右寒肺动议脉明涨显扩水张慢性兆纤维六空洞蚊性肺培结核结核皆性胸泻膜炎结核央性干盾性胸历膜炎结核建性渗等出性代胸膜兵炎结核响性脓他胸肺结堤核病依自然煮过程脑示意辞图肺结壮核的配治疗(1胖)初俭治：有因下列临情况誓之一霜者谓备初治夫：①尚版未开疲始抗振结核苹治疗输的患错者；②正辱进行距标准躲化疗检方案甘用药漫而未钥满疗蔬程的煮患者漆；③不抽规则昆化疗碰未满戚1个画月的棋患者鲜。(2蒜)复艘治：有下螺列情紫况之南一者桥为复维治：①初谜治失草败的魄患者肯；②规晶则用磁药满溪疗程闷后痰满菌又娘复阳弱的患吐者；③不储规律宰化疗荡超过茫1个浙月的吓患者帅；④慢继性排律菌患赢者。结核谨的治双疗原株则早期规律全程适量联合一线州治疗老药物药名缩写每日替剂量棋（g）制菌朗作用茂机制主要宋不良冒反应异烟吉肼H，南IN丝式H0.泼3DN题A合直成周围份神经骡炎，偶孔有肝惭功能野损害利福掌平R，雹RF与P0.内45浩～0撞.6﹡mR兰NA坑合成肝功馅能损峡害，过患敏反斯应链霉筒素S，蚀SM0.饶75哭～1量.0蛋白双合成听力侵障碍蝴，眩晕早，肾续功能破损害吡嗪网酰胺Z，室PZ败A1.遍5～岸-2坡.0吡嗪专酸抑习菌胃肠桌不适洪，肝岂功能斧损害惑，高尿虏酸血费症，关娇节痛乙胺弯丁醇E，安EM态B0.尖75渣～1蝴.0﹡﹡RN每A合课成视神微经炎注：﹡体重<5睬0k老g用0.注45，50袜kg用0.坏6；S和Z用量框亦按截体重启调节芳；老技年人狂每次0.迁75队g；﹡﹡前2月25凶mg略/k纸g；其紧后减叠至15鹅mg城/k罢g结核夏菌A群快速繁殖，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，易产生耐药变异菌。致病力强，传染性大，异烟肼效果最好

B群处于半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。繁殖缓慢，吡嗪酰胺在PH＜5.5时，杀菌效果较好C群存在干酪坏死病灶内，休眠状，偶尔发生短暂生长繁殖，对利福平敏感D群休眠棕菌，健无致蜘病力院及传弦染性衬，对答人体历无害幕，药贼物对穴其无反作用对A菌群作优用强钞弱依荒次为异烟源肼﹥迈链霉家素>恐利福桂平>姨乙胺欢丁醇对B菌群依拜次为吡嗪夺酰胺等＞利密福平引>异唤烟肼；对C菌群依睡次为利福兽平＞行异烟刃肼。大多择数结帜核药蓄物可变以作讯用于猜A菌田群，套异烟慌肼和怜利福丹平具断有早期杀菌疑作用金，即妙在治舰疗的罚48喝小时舌内迅疗速的咱杀菌刘。B和搂C菌行群由倍于处社于半删静止茂状态掘，抗汗结核誉药物允的作脊用相须对较竭差，通有“零顽固请菌”控之称驳。抗结退核药遭物对D菌群无作芝用。统一煎标准希化学倘治疗斧方案1.初治告涂阳订肺结级核（含洗初治贯涂阴号有空雄洞形恐成或略粟粒渴型肺旗结核智）(1设)每愚日用馒药方稼案：①强卵化期君：异粗烟肼秒、利勇福平拴、吡值嗪酰得胺和耗乙胺器丁醇仰，顿服，2上个月萄。②巩收固期铸：异饺烟肼执、利擦福平宝，顿服，4瞎个月忧。简写尸为：2H浪RZ荡E／疤4H彻R。(2奥)间腔歇用头药方倘案：①强离化期很：异提烟肼杜、利撒福平阿、吡尼嗪酰叶胺和爪乙胺液丁醇注，隔御日一特次或碎每周后3次腔，2东个月神。②巩捏固期绞：异腾烟肼绒、利丈福平马，隔歪日一药次或是每周腔3次博，4继个月卧。简写哪为：2H亮3R鹿3Z3E／4麻H3原R3办。统一唐标准戚化学怖治疗凡方案2．者复治粥涂阳豪肺结姜核治膨疗方贺案(1农)每部日用植药方声案：①强容化期当：异销烟肼龟、利娘福平号、吡括嗪酰凉胺、师链霉堤素和闭乙胺宋丁醇常，q垂d.音2个显月。②巩真固期明：异绣烟肼特、利朱福平强和乙握胺丁果醇，释qd咽，4想～6扑个月术。巩姐固期问治疗贝4个蹦月时薄，痰通菌未阻阴转锐，可技继续裳延长骆治疗闷期2嗽个月丹。简写始为：2H啊RZ厨SE猴／4阁～6改HR烂E。(2现)间跳歇用模药方国案：①强踏化期土：异堤烟肼吧、利煌福平跟、吡唤嗪酰器胺、嘴链霉扣素和纠乙胺练丁醇蚁，隔仁日一糕次或咏每周知3次快，2墙个月缝。②巩任固期经：异井烟肼肢、利宝福平刚和乙址胺丁薪醇，转隔日蝇一次揉或每惰周3子次，展6个际月简写妖为：2H3R3Z3S3E3／6戴H3R3E3。统一朗标准概化学溜治疗还方案3．矮初治裳涂阴充肺结渣核治冬疗方耳案(1雪)每辩日用盟药方苦案：①强翠化期承：异授烟肼肃、利南福平坟、吡响嗪酰茅胺，角每日骨一次沟，2踩个月坝。②巩宋固期放：异卷烟肼困、利绩福平京，每壤日一属次，随4个孤月。简写隆为：筑2H繁RZ晒／4奇HR盘。(2厌)间哄歇用娃药方符案：①强棚化期迟：异剃烟肼域、利悦福平储、吡须嗪酰鱼胺，阔隔日建一次胡或每闹周3趟次，裳2个袖月。②巩消固期勿：异抬烟肼损、利择福平仗，隔挡日一松次或曾每周后3次霉，4年个月供。简写股为：姻2H3R3Z3／4微H3R3。耐多药肺威结核——MD养R-网TB耐多如药结如核(哥MD顷R-墙TB潜)是指弓至少辈同时先耐利市福平皆和异穿烟肼套的结途核病置人。公是当贯今结魂核杆凯菌耐哗药最包为严纪重的蝇一种游形式务。被耐浙多药挽结核饼病人鞭传染饶的感限染者请，从利一开炒始就氧是耐课多药刮的结抛核病倘患者框。如咐果没数有得壁到规迎范的耳治疗在，就矩有可票能发鼓展为旧广泛它耐药拴结核犁病人吓，就真更难低以治系疗。耐多辟药结各核病桌和难础治性泄结核忌病的棋区别某在于抵难治卧性结锄核病唇包括奴耐多盈药结令核病旧，而当耐多惕药结对核病碍不包提括多拴种抗快结核焦药物烛产生菌过敏役反应祸及严劳重毒盆副反底应而愧不能氧使用佣多种劈燕抗结钟核药押物的傲案例耻。耐多药肺扰结核——MD廊R-氏TB烤治疗税方案耐药茧肺结驳核——MD鞭R-定TB损治疗店方案柿含2题个阶脖段：⑴强狠化期选(注窗射剂帝使用凑)⑵继虚续期敌(注您射剂静停用烈)，初始瓣强化脾期含孤5种垦药，节治疗裤6个谷月注射超剂停嘱用后尸，口门服药峰持续害至少概12专个月总疗季期1电8个棉月。注射沙剂为前卡那辟霉素张(K步m)碍，也斗可用拨卷曲撒霉素迈。耐药映肺结虑核——抗结而核药锁物分括组(艺缩写讽)第一眯组：哄一线宪口服辛药物伯：异四烟肼胆(H越)；急利福府平(斥R)烟；乙酸胺丁鲁醇(旱E)倾；吡诉嗪酰阴胺(拦z)第二贩组：膛注射优用药胖物：耍链霉顽素(灰s)竞；卡勾那霉双素(素Km雕)；无阿米寺卡星跟(A旨m)光；卷锻曲霉资素(鸡cm权)；欺紫霉睡素(太Vi超)第三带组：决氟喹丹诺酮剖类药摄物：拢环丙扣沙星稻(C宏fx亭)；赤氧氟痒沙星序(0磁fx谜)；务左氧雕氟沙董星(顽Lf亏x)抖；莫填西沙捞星，应(M究fx辞)a大；加勇替沙币星(具Gf已x)载a第四恐组：句口服饿抑菌壁二线余药物探：乙拢硫异骗烟肼关(E孟to自)；震丙硫形异烟爪肼(庄Pr唉o)墨；环乎丝胺肥酸(休Cs庆)；桑特立厕齐酮课(T膏rd蛛