外科学教学课件：颈部疾病

颈部疾病颈部疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲亢外科治疗（重点）甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌（重点）甲状腺结节的诊断处理原则甲状旁腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进颈淋巴结结核颈部肿块anatomy甲状腺的被膜甲状腺有真假两层被膜精细被膜解剖甲状腺的血液供应甲状腺动脉：上A（颈外A）；下A（锁骨下A，甲状颈干）甲状腺静脉：上V、中V（汇入颈内V）；下V（汇入无名V）喉返神经，喉不返神经喉返N：声带运动；前支内收；后支外展；喉返神经及其分支喉返神经的危险区：神经下动脉交叉-环状软骨下角（入喉前）喉上神经喉上N：内支－声门上感觉；外支－环甲肌，声带紧张度甲状旁腺与Zuckerkandl结节Zuckerkandl结节甲状腺下动脉喉返神经旁腺颈部淋巴结分区LevelⅠ为颏下、颌下淋巴结群（二腹肌）LevelⅡ～Ⅳ区分别为颈深上、中、下淋巴结群；(舌骨，环甲)LevelⅤ区为颈后淋巴结群；（胸锁乳突肌）LevelⅥ区为气管旁、气管前淋巴结群；LevelⅦ区上纵膈淋巴结群。（头臂干）I区II区III区IV区V区VI区VII区淋巴结清扫范围侧颈淋巴结清扫（II-V区治疗性清扫）中央区淋巴结清扫（VI区，预防性清扫）I区不常规清扫ModifiedNeckDissectionPreservingatlessonestructureasfollowed:Sternocleidomastoidmuscle(SCM)Internaljugularvein(IJV)Accessorynerve(NXI)改良颈根治三保留甲状腺生理合成、贮存、分泌1、合成T4（90％）、T3（10％），与甲状腺球蛋白结合2、T4、T3作用：①蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解②促进生长发育和组织分化（脑、长骨）T4转化为T3起作用甲状腺生理调节下丘脑垂体前叶甲状腺T3T4TRH+TSH+T3T4↑T3T4↓刺激抑制单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病因①甲状腺素原料(碘)缺乏；②甲状腺素需要量增高；③甲状腺素合成和分泌障碍。临床表现1、一般无症状，BMR正常2、甲状腺肿大：弥漫性→结节性（可囊性变，出血）3、压迫症状：气道、食道、静脉、神经4、胸骨后甲状腺肿5、继发甲亢：Plummer病6、恶变胸骨后甲状腺肿巨大结甲结节性甲状腺肿并重复甲状腺预防加碘盐（10-20kg+碘化钾1g）2010年，卫生部在最新编制的《食用盐碘含量》中，将食盐中碘含量的上限，从60mg/kg减为30mg/kg，调低了一半。普通人和孕妇在清淡饮食的原则下，分别吃含碘浓度为20mg/kg的盐和30mg/kg的盐，都已经能满足碘营养的需求了。治疗原则1、青春期，妊娠期（生理性）：海带，紫菜2、20岁以下：甲状腺素3-6个月3、手术指征1）、气管食管神经压迫，有临床症状2）、胸骨后甲状腺肿3）、巨大甲状腺肿影响工作生活4）、结甲继发甲亢的5）、结甲怀疑恶变的4、手术方法：甲状腺次全切？？？？甲亢的外科治疗甲状腺手术及其并发症甲亢的外科治疗病因分型1

原发性甲亢（85-90%）：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤（少见）：周围腺体萎缩结甲继发甲亢Vs原发甲亢找找看，Plummer和Graves有什么不一样病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血中存在TSH类似物质长效甲状腺刺激物（Long-actingThyroidStimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTSI）TSH受体的抗体（TR-Ab）临床表现1、甲状腺肿大2、高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、3、脉率↑、脉压差↑4、突眼正常甲状腺30g；420g实验室检查1基础代谢率（BMR）测定：（脉率＋脉压差）－111正常±10%，轻度＋20~30%，中度＋30~60%，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清FT3、FT4、sTSH测定：甲亢外科治疗指征适应征1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4内科或131I治疗后复发5妊娠早、中期甲亢有上述症状禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢（症状轻的甲亢）单用心得安，或联合碘剂术前准备-药物原理硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：复方碘化钾剂液3滴Tid→16滴Tid【1ml】；加入面包或空胶囊。时间不能过长，＞3周，进入不应期心得安：控制甲亢症状，10mgTidpo甲亢手术方式的更新双叶甲状腺次全切除术一叶甲状腺全切+对侧次全切除（Dunhill法）每侧3-4g单侧6-8g甲状腺手术及术后注意事项麻醉：全麻，气管插管处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式：双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g；【共6-8g】术后：术后常规冬眠，或者鲁米那肌注继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减7-10天停药甲状腺手术并发症1呼吸困难，窒息①出血及血肿压迫（紧急）②喉头水肿（荔枝肉样改变）③气管软化塌陷（长期慢性的压迫）④双侧喉返神经损伤（双侧后支）多发生在术后48小时内，如不及时发现、适当处理，则可发生窒息而危及生命甲状腺术后出血处理临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血，皮下瘀斑处理：床边打开切口，清除血肿，严密止血，创面处理的同时或处理后，根据呼吸困难的改善情况及程度，决定是否气管插管或气管切开。手术后近期出现的呼吸困难，宜先行气管插管，插管失败后再作气管切开。预防：术中完善止血2、喉返神经损伤暂时性&永久性；原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉，血肿压迫，疤痕压迫危险区域：入喉处，神经与下A交叉处，下极区域临床表现：声嘶，失音或呼吸困难处理：无特殊，2-6月后健侧代偿预防：熟悉喉返神经的解剖和变异，全长暴露3、喉上神经损伤暂时性&永久性；原因：处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎4、甲状旁腺功能减退暂时性&永久性；原因：血供破坏、误切临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇预防：保留腺体背面，仔细检查标本，冰冻确认后自体移植。Post-OPcareofhypoparathyroidBilateralthyroidectomyorcompletelythyroidectomyParathyroidadenomaSerumcalciumfallstonormalorbelownormalwithin24hoursMaydevelopparesthesias,carpopedalspasm,orevenseizures.Rx:OralsupplementationwithcalciumOrgivecalciumgluconateintravenously只要有一枚功能良好的甲状旁腺保留下来，就可维持甲状旁腺功能正常。Everyparathyroidisthelastone5、甲状腺危象（甲亢特有）原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗：鲁米那100mgim；冬眠二号PTU：200-300mgq6h胃管入复方碘：1-2mlq4-6h口服，胃管入心得安20-80mgq4-6h口服氢化可的松300mg静滴甲状腺炎亚甲炎桥本亚急性甲状腺炎（Thyroiditis）巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因：病毒感染临床表现1、甲状腺肿、硬2、疼痛明显甚至放射至耳颞3、吞咽困难诊断和治疗诊断

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象

3、肿、痛、吞咽困难治疗

1、强的松治疗1～2月

2、L-T4：替代治疗和抑制治疗

复发放射治疗？？？？？？？慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因

自身免疫性疾病临床表现1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2、甲减（早期甲亢，后期甲减）3、压迫症状诊断和治疗诊断

1无痛性甲状腺肿

2BMR↓3摄131I率↓

4自身抗体：TMAb、TGAb、TPOAb治疗

1内科治疗：L-T4（替代治疗）

2手术：有压迫症状或可疑恶变桥本氏病甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（ThyroidAdenoma）分：滤泡状和乳头状囊性，以前者为主1、多见于40岁以下妇女2、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者迅速增长3、继发甲亢20%；恶变10%4

、鉴别疾病：结节性甲状腺肿5

、手术治疗为主：腺叶切除或部分切除，术中快速切片甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺结节处理的首要目的是“排癌”Thefastergrowingcanceramongwomenisnotwhatyouthink.甲状腺手术方式的更新肿瘤切除一侧腺叶+峡部全甲状腺切除注：甲亢时：一侧+对侧大部切除；不推荐单纯的肿瘤切除，可能导致患者多次手术，增加损伤神经和旁腺的风险；流行病学Epidemiology甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1%。女性多于男性，一般为2～4：1，发病年龄一般为40岁左右。2/28病理

乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌发生率70%15%5-10%少见好发人群21-40岁女50岁女老年人

恶性程度低中高中淋巴结早期转移10%50%

远处转移少

常

预后极好较好极差3-6m较差临床表现ClinicalPresentation1、甲状腺肿大、结节：质硬，可随吞咽上下活动。2、压迫症状：气管移位；呼吸困难；声音嘶哑；吞咽困难；3、颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结。4、髓样癌：腹泻，颜面潮红诊断Diagnosis临床有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：12/28彩超检查：细小钙化、内部血流信号、边界不清、提示癌14/28细小钙化内部血流信号边界不清evaluationofvocalcordmobilityLeftvocalcordimmobility穿刺细胞学检查(FineNeedleAspiration,FNA)使用细针穿刺活检可使大部分患者得到确诊。诊断TG测定-----无意义，（全切后）随访意义甲状腺髓样癌：APUD系统肿瘤症状、血清降钙素、CEA升高16/28鉴别诊断甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿；亚急性甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎甲状腺癌分期（TNM）1、手术治疗（甲状腺切除范围）分化型甲癌：1、手术治疗（甲状腺切除范围）最小的切除范围：一侧腺叶+峡部全切或近全切除指征：以下任一一条1、颈部放射史2、远处转移3、双侧癌4、腺外侵犯5、肿瘤直径大于4cm6、不良病理类型7、双侧颈淋巴结转移2、手术治疗（淋巴结清扫）：分化型甲癌

2、手术治疗（淋巴结清扫）：中央区淋巴结清扫—达成共识----至少一侧中央区预防性侧颈清扫淋巴结清扫-----治疗性分化型甲癌治疗3、内分泌（术后TSH抑制）治疗：L-T4（TSH保持低水平）4、放射性核素（131I）治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期(近全切以上)包括：清甲-----清除残余甲状腺组织

清灶-----治疗转移灶5、外放射治疗：局部残留者甲状腺髓样癌1、甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧近全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）2、淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3、局部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效甲状腺未分化癌1、外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗2、多数不能手术，131I无效甲状腺结节诊治

1病史儿童甲状腺结节50％恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速（腺瘤囊性变，出血）儿童期曾接受头颈部放疗者家族史嗜铬细胞瘤病史甲状腺结节诊治2体检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平，同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性差？5FNAC：很有效，为治疗提供依据甲状腺结节无变化手术结节↓继续治疗结节增大手术结节↓或无变化TSH抑制治疗再3月手术TSH抑制治疗3月T3、T4↑手术T3、T4正常或↓FNAC良性恶性预计癌瘤指数百分比PCI

小切口甲状腺手术（微创）小切口甲状腺手术（微创）颈部无疤甲状腺切除（美容）颈部无切口，乳晕旁切口1cm，2-3个，可以做双侧手术，改良颈根治（3.4.6区），效果满意可以穿比基尼，Deep-VORsetupANDtrocarpositionORsetupBoundariesofLevelVIInferiorbounderisinnominatearteryCCASCATracheaINANXRLNPosteriorbounderisPrevertebralFasciaTheATASurgeryWorkingGroup.ConsensusStatementontheTerminologyandClassificationofCentralNeckDissectionforThyroidCancer，THYROID，Volume19,Number11,2009BoundariesofLevelVIRLNEsophagusPrevertebralFascia原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进国内少见病因：腺瘤86％，增生12％，癌1～2％临床表现及分型分型：无症状型---非特异性症状（骨质疏松）症状型----骨型Ⅰ、肾型Ⅱ、肾骨型Ⅲ其它症状：消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱诊断1、定性诊断血钙升高（首要指标）、血磷下降甲状旁腺素数倍升高－－直接证据尿环腺苷酸（cAMP）明显升高2、定位诊断：99mTc－MIBI扫描B超CT扫描、核磁共振定位诊断，甲状旁腺位置不恒定定位诊断NeckUltrasound定位诊断CT-Scan定位诊断MIBI显像（左图）旁腺和甲状腺同时显影，（右图）甲状旁腺显影；99mTc高钙危象总钙浓度（2.25-2.75mmol/L）3.8mmol/L以上，高热，脱水4-5mmol/L以上可能出现休克、昏迷危急值的处理Rx：双路补液4-6L（林格氏液禁用）速尿40mgq4h电解质四项Q4-6h降钙素（密盖息）50Uq6hH或ivgtt（钙回流）术前医嘱降钙、利尿避免脱水，口服至少2L白开水饮食钙无需调整注意补钾（螺内酯）PTH，血钙×3次术中用0min，15min，30min手术方式手术根据病理改变：腺瘤－－肿瘤完整切除、增生－－3+1/2切除（备自体移植）、癌－－整块切除（术中冰冻不能确定良恶性，多在复发后确诊）甲状旁腺腺瘤术后PT