临床药师在例鼠伤寒沙门菌性肠炎患儿治疗中的作用临床药

临床药师在1例鼠伤寒沙门菌性肠炎患儿治疗中的作用【摘要】本文报道1例鼠伤寒沙门菌性肠炎的具体病例，临床药师全程参与患者治疗，从抗感染药物的选择、静脉营养支持等方面为患者制定个体化给予方案及进行药学监护，并进行分析总结。结果表明医生、药师共同组成治疗团队，有利于提高整体临床治疗水平，促进合理用药。【关键词】鼠伤寒沙门菌临床药师药学监护目前，非伤寒沙门菌是全球范围内最常见的食源性肠道致病菌之一，即使在美国，每年由非伤寒沙门菌引起的感染约为 140余万例［1］。已知的沙门菌血清型有2600余种，其中鼠伤寒沙门菌(salmonellaentericaserovartyphimurium)是临床最常见的血清型之一，该菌引起的感染症状多为自限性腹泻，3-7d后自愈，但在老年人、儿童及免疫缺陷人群中该菌的感染通常会引发致命性的败血症。笔者参考了中国药学会医院药学专业委员会推荐的药历格式［2］，书写了一例鼠伤寒沙门菌性肠炎的药历，对用药进行评价及治疗策略进行讨论，提出药学监护要点。通过与医生的合作，让临床医生感受到临床药师与医生组成的治疗团队更有利丁•提高临床治疗水平［3］。1病例特点患儿，男，1岁8个月，体重8.9kg。患儿于2010年12月开始无明显诱因出现消瘦，呈进行性，但未予定期监测体重，伴食欲减退、进食量明显减少，精神稍差，易哭闹不安，较难安抚，较难沟通交流，仅说''要、不〃等单字，不愿独坐、独站、独走，未予特殊治疗。2011年1月4日患儿出现咳嗽，呈阵发性1-2声连咳，无明显规律性，有痰不易咳出，无发热，无气喘、发绀,无盗汗、咯血。曾就诊我院儿科门诊，诊断 '、支气管肺炎”，予'、布地奈德、复方异丙托漠铵”雾化治疗3d,患儿咳嗽较前好转。2011年1月20日进一步明确诊治，再次就诊我院，门诊拟'、重度营养不良”收入院。发病以来，精神稍差，睡眠尚可，食欲明显减退，每日仅进食开水、米汤，大小便未见异常，尿量可。既往1月余前因'、腹泻、呕吐”就诊我院门诊，诊断'、腹泻病、低钾血症”等，予'0RS、醒脾养儿颗粒”等口服治疗5d,病情治愈，大便次数及性状恢复正常，复查血钾正常。否认有'肝炎、结核、麻疹〃等传染病史及其接触史。未发现药物、食物过敏史。无外伤、手术史。无输血、中毒史。体查：体温37.8°C,脉搏148次/分，呼吸45次/分，体重8.9kg，血压100/55mmHg。体检：营养差，神志清楚，呼吸稍促，全身皮肤粘膜干燥，弹性极差，口腔两侧颊粘膜处可见白色伪膜覆盖，较难拭去，见轻度吸气三凹征。双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音及喘鸣音。心率 148次/分，心音钝,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹壁皮下脂肪消失，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音4-5次/分。病理征阴性。四肢末端温，足跟部毛细血管再充盈时间小于2秒。2治疗过程及主要治疗药物患儿入院第1天，先经验选用派拉西林舒巴坦抗感染治疗。治疗72小时抗感染效果不理想，患儿再次出现发热，且相关炎症指标较之前明显上升，考虑为EsBLs耐药菌引起，第4天，所以改为美罗培南抗感染治疗。入院治疗第6天，支原体监测阳性1:160，所以加用罗红霉素抗感染治疗，第7天粪培养出鼠伤寒沙门菌，对头抱噻肟、头抱曲松、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南等敏感，选用药物符合药敏试验。继续美罗培南抗感染。患儿经美罗培南抗感染14天，体温正常，精神好转，2次粪培养均无致病菌正常，复查粪常规正常，考虑鼠伤寒治愈，停用美罗培南。停药2d后患儿再次出现发热，体温最高达40°C，血常规WBC:19.4X109/L,N:90.40%,L:2.20%，HB:95g/L,PLT:350X109/L,CRP47.70mg/L。第22天，考虑感染未控制重新使用美罗培南抗感染治疗。第24天粪便再次培养出鼠伤寒沙门菌药敏同前，继续美罗培南抗感染治疗。但考虑到患儿存在免疫功能缺陷，应加强抗感染治疗，且患儿抗生素使用时间长，易产生耐药菌，特别是ESBLs阴性细菌，故加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。第27天，因患儿长期存在口腔、尿道口粘膜白色念珠菌感染，且胃液涂片见大量真菌，结合患儿存在反复细菌感染，长期使用广谱抗生素，存在体内菌群紊乱，易导致深部真菌感染，故今加用氟康唑注射液抗真菌治疗。第28天停用派拉西林他唑巴坦和罗红霉素。第31天降阶梯为头抱曲松抗感染。第38天：患儿经美罗培南抗感染8天，头抱曲松抗感染8天，体温正常，大便次数、性状基本正常，3次粪培养均无致病菌生长，考虑鼠伤寒临床治愈，可办理明日出院。表1患者主要治疗药物3药学监护点监测抗菌药物应用效果，帮助临床医生合理选用抗菌药物，尽快控制感染，避免产生后遗症。用美罗培南前后及用药时应当检查或监测：①定期检查肾功能；②定期做肝功能检查；③给药3-5天应特别注意观察皮疹等不良反应；④连续给药时，应随时观察症状好转情况，不得随意长期给药。给予TPN治疗期前及期间应当检查或监测①血常规检查，第一周，2-3次，以后1-2次/周;②血液生化检查，包括Na+、K+、Ca2+、P3+、Mg2+、肝功能、总蛋白、尿素、BUN+Cr等，第一周，1次/周，以后1-2次/周；血糖需要时检查;③尿液检查，尿糖第一周，1-2次/日，以后需要时检查。4药师在治疗中的作用4.1临床药师在抗生素选择方面的作用患儿首次大便培养，未培养出致病微生物，患儿入院时有咳嗽，相关炎症指标明显升高，考虑支气管肺炎，根据中华医学会儿科分会的儿科社区获得性肺炎管理指南，及结合我院近期培养常见致病菌为革兰阴性杆菌为主，选用抗菌谱能覆盖可能病原菌哌拉西林舒巴坦合适。在该药抗感染治疗 72小时进行疗效评价，因临床效果欠佳所以升级为美罗培南抗感染。第2次粪培养，培养出鼠伤寒沙门菌，临床医生提出鼠伤寒沙门菌首选为氟喹诺酮类，是否可以使用左氧氟沙星抗感染治疗。临床药师认为喹诺酮虽然是鼠伤寒沙门菌首选，但考虑到此类药物可造成未成年实验动物的承重关节软骨的病变，不建议使用。结合药敏结果及患儿特殊体质，建议选用美罗培南抗感染治疗，择期根据临床效果及相关炎症指标再行降阶梯治疗，临床医生采纳临床药师建议。但由于患方原因未行降阶梯治疗。在病情反复后临床医生选用美罗培南基础上加用派拉西林他唑巴坦加强抗感染缺乏足够依据。首先药敏结果显示鼠伤寒沙门菌对两者均敏感，其次在抗菌谱方面，无显著性差异。经过与临床医生多次沟通，临床医生采纳临床药师建议，停用派拉西林他唑巴坦，单用美罗培南抗感染。考虑美罗培南为超广谱抗菌药物，长期使用容易造成菌群失调及真菌感染。治疗过程中应密切观察，出现腹痛、腹泻次数频繁等症状时，应采取相应措施。临床医生认为因患儿长期存在口腔、尿道口粘膜白色念珠菌感染，且胃液涂片见大量真菌，结合患儿存在反复细菌感染，长期使用广谱抗生素，存在体内菌群紊乱，易导致深部真菌感染，故加用氟康唑注射液抗真菌治疗。临床药师考虑真菌感染必须具备宿主因素、临床特征、及生物学检测2次阳性才能确诊，目前患儿无明显证据支持真菌感染，但患儿存在重度营养不良，可能机体抵抗力相对较低，且一直有鹅口腔易导致全身性真菌感染，建议按预防性使用3天停药。使用氟康唑静脉给药，不良反应相对较大。建议使用氟康唑口服制剂，因该药口服吸收迅速，生物利用度极高，进食对药物吸收无影响，且不良反应也相对较轻。临床医生采纳临床药师建议，采用口服氟康唑预防真菌感染。在第2次选用美罗培南抗感染，是否降阶梯时临床医生与临床药师之间存在一定分歧，但最终临床医生与临床药师达成一致意见改为头抱曲松抗感染治疗。4.2临床药师在静脉支持治疗过程中的作用临床医生考虑患儿多次检查血氨轻度偏高，是否可以才用静脉营养支持治疗医生之间也存在较大的分歧。部分医生认为不宜采用静脉营养支持治疗，营养液中复方氨基酸会导致血氨升高。临床药师在这一环节上起到至关重要的作用。临床药师认为患儿目前感染未能完全控制考虑疗程不足，其次抗菌药物与机体之间存在动态平衡，虽然目前选用广谱美罗培养抗感染，但患儿进行性消瘦，自身抵抗力差，可能会影响抗菌药物疗效，建议体温正常后，给予静脉营养支持。患儿血氨仅轻度升高，考虑该患儿存在营养不良，主要是蛋白质摄入不足、营养物质丢失、酸中毒等加速蛋白分解及内分泌紊乱等，特别是应激状态导致交感神经兴奋，造成分解代谢增强，蛋白质和氨基酸利用障碍，导致血氨轻度升高。静脉营养液中的复方氨基酸对此影响不大，可以先从小剂量开始用复方氨基酸lg/kg.d，定期监测血氨水平，再逐步调高复方氨基酸用量。临床医生最终与临床药师达成共识，待患儿体温正常后开始给予静脉营养支持治疗。及时给予静脉营养支持，一定程度上增强机体抵抗力，提高抗菌药物治疗效果。4.3治疗过程中团队合作的重要性该病历临床药师进行全程跟踪，参与每个方案的调整，与医生共同讨论治疗方案，关注病情变化。在第一次选用美罗培南抗感染停药后出现反复时，及时与医生共同探讨制定治疗方案，避免病情的反复。另外避免了无指征联合使用抗菌药物，一定程度上也减少不良反应的发生。纵观整个诊疗过程，通过临床医生与临床药师的密切协作配合，取长补短，发挥各自的专业优势，让患者的得到最优质的服务。总之，从本患儿的药学监护全过程分析，药学监护是成功的。但在此过程中发现临床药师缺乏临床医学相关知识，不能解读基本的辅助检查结果，往往导致临床思维跟不上医生。临床药师应陪同医生查房，特别是采集患者用药相关的病史和必要的体格检查，解读基本的辅助检查结果，参与具体诊疗过程，在较全而了解患者病情的基础上正确书写药历［4］。另外临床药师在参与抗感染治疗过程中，首先要对患者的细菌感染情况进行评估，同时明确感染细菌的种类与药敏情况。诊断一旦明确，按照抗菌药物应用原则，针对不同患者病、生理情况制定个体化用药方案，一定要给予足量的敏感药物，同时规范给药次数与给药方法以提高疗效。治疗过程中坚持回访，重点在用药后的 48-72小时为周期进行评估，决定是否对抗菌药进行调整，最大限度地发挥临床药师的作用。同时临床药师应逐步强化理论知识，培养临床思维能力，增进与医护人员及患者的交流，为患者提供个体化药学监护。参考文献MeadPs.SlutskerL，DietzV，etal.Food,relatedillnessanddeathintheUnitedSlates.EraergInfectDis，1999,5：607-625.YuanSZ,IADK,ChangM,etal.TheprincipleandpatternofChinesemedicationprofilerecommendedb