医学专题-关于SYNTAX评分的病例讨论

病例(bìnglì)讨论患者王XX，女，67岁，主因“阵发胸痛15年，加重1月”经门诊(ménzhěn)以“冠心病”收入院。第一页，共三十页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛，位于胸骨中段后，约手掌范围大小，无放射，不伴憋气(biēqì)、大汗，持续约30分钟可缓解。反复发作，约3-5天发作一次，多于活动中出现，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后约30分钟可缓解。近1月胸痛发作频繁，轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛，症状同前，持续约30分钟可缓解。每天发作1-2次。第二页，共三十页。编辑ppt既往(jìwǎnɡ)史有“高血压病”史20余年(yúnián)，血压最高达250/?mmHg。有“高脂血症”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸烟史5年，约2-3支/天，未戒烟。第三页，共三十页。编辑ppt入院(rùyuàn)查体体温36.5摄氏度，脉搏69次/分，呼吸18次/分,血压210/105mmHg，神志清楚，精神尚可(shànɡkě)，步入病房，平卧位。双侧颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界左大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。第四页，共三十页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查心电图：窦性心律，心室率69次/分，V3-V6导联ST段水平(shuǐpíng)压低约0.05-0.15mv。cTNI示<0.30ng/ml。BNP28ng/l。生化全项：GLU6.03mmol/l,TG1.68mmol/l,CHO4.30mmol/l,HDL-C1.09mmol/l,LDL-C2.68mmol/l。血常规、肿瘤三项、心肌酶、凝血系列未见异常。第五页，共三十页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查心脏(xīnzàng)彩超：左室增大，LVd55.7mm，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（少量），EF58.5%。第六页，共三十页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影：冠状动脉分布呈右优势型，LAD近中段弥漫性病变，最重处70%狭窄，中段可见(kějiàn)瘤样扩张，远端70%局限狭窄，LCX开口70%狭窄，近段70%局限狭窄，主OM近段40%狭窄，RAD中段节段性病变，最重处80%狭窄，远段70%狭窄。第七页，共三十页。编辑ppt讨论(tǎolùn)目的进一步治疗(zhìliáo)方案选择。

第八页，共三十页。编辑ppt冠心病危险(wēixiǎn)评分与决策drugPCICABG第九页，共三十页。编辑ppt2012年中国经皮冠状动脉介入治疗(zhìliáo)指南第十页，共三十页。编辑ppt危险评分(píngfēn)和风险分层欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过(tōngguò)确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。

第十一页，共三十页。编辑ppt危险(wēixiǎn)评分和风险分层美国国家心血管注册数据库风险评分体系(tǐxì)(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。

美国外科医师协会评分(STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。

第十二页，共三十页。编辑ppt危险评分(píngfēn)和风险分层对NSTE-ACS推荐采用全球(quánqiú)急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。第十三页，共三十页。编辑ppt

SYNTAX评分(píngfēn)系统多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期(yùqī)外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。第十四页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed2009，360:961）正式发表。该研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干(zhǔgàn)病变和3支血管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAX评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。第十五页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师(yīshī)评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架），CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。第十六页，共三十页。编辑pptSYNTAX试验1年研究(yánjiū)结果在低分区(0～22分)，PCI与CABG的效果相当。在中分区(23—32分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。在高分区(≥33分)，CABG的主要(zhǔyào)不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。第十七页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行(jìnxíng)综合分析而最终得到的一个评分。第十八页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统该评分系统包括12个问题(wèntí)，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度＞20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。第十九页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有(suǒyǒu)病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。第二十页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准则根据(gēnjù)其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。第二十一页，共三十页。编辑ppt第二十二页，共三十页。编辑ppt区段号号段定义号段解释左优势型右优势型1右冠近端右冠开口至第一锐缘支起始部102右冠中段第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部103右冠远段左优势中为第二锐缘支起始部以后部分；右冠优势中为第二锐缘支起始部至后降支起始部104后降支1/16来自右冠后侧支后降支发出以后部分，只存在右优势型0.5/16a来自右冠后侧支0.5/16b来自右冠后侧支0.5/第二十三页，共三十页。编辑ppt16c来自右冠后侧支0.5/5左主干566前降支近段前降支开口至第一对角支3.53.57前降支中段第一对角支至第二对角支2.52.58前降支远段第二对角支发出以后119第一对角支119a第一对角支副支1110第二对角支0.50.5第二十四页，共三十页。编辑ppt

病变分类

分值

狭窄程度

完全闭塞

×5

明显狭窄（50%～99%）

×2

完全闭塞

病程＞3个月或时间不明

+1

钝性残端

+1

桥状侧支

+1

闭塞远段显影程度

+1/未显影病变节段

边支：存在，＜1.5mm

+1

多个边支＜1.5mm或≥1.5mm

+1

三分叉病变

1个病变节段

+3

2个病变节段

+4

3个病变节段

+5

4个病变节段

+6

分叉病变

TypeA,B,C+1

TypeD,E,F,G+2

成角＞70度

+1

开口狭窄

+1

严重(yánzhòng)扭曲+2

病变长度＞20mm

+1

严重钙化+2

血栓性病变

+1

弥漫性/小血管病变

+1/每个病变节段第二十五页，共三十页。编辑ppt本例患者(huànzhě)SYNTAX评分LAD近段3.5×2=7严重钙化(gàihuà)2中段2.5×2=5病变迂曲2长度>20mm1,共计17分LCX近段0.5×2×2=2，OM1×2=2，严重钙化2,开口病变1，共计7分RCA近段1×2=2，严重钙化2中段1×2=2，左室后支1×2=2，共计8分

总分=17+7+8=32分

第二十六页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统在低分区(0～22分)，PCI与CABG的效果相当。可根据患者个体特征、患者和医生(yīshēng)意向选择PCI或CABG。在中分区(23～32分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。3支病变的患者应选择CABG，左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG。在高分区(≥33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。应选择CABG，预后较PCI为佳。第二十七页，共三十页。编辑pptSYNTAX评分(píngfēn)系统的不足SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。SYNTAX研究目前仅随访了2年，还需长期随访来确定远期疗效及价值。积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管(xuèguǎn)成形术后的终点都是存在显著影响的。

第二十